CHEK-LISTBERKAS PERSYARATAN

CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESIGURU RA/MADRASAH/PAIS-NON PNS

PENCAIRAN PREODE : September sd Desember 2011

No Item PersyaratanBerkas

Ada Tidak ada 1. Identitas diri guru pada halaman muka map

2. Foto copy Sertifikat pendidik yang diligalisir oleh LPTK

3. Foto copy SK Dirjen Penerima Tunjangan profesi dan NRG

4.Foto copy SK sebagai GURU TETAP yang diligalisir bulan/tahun yang

dicairkan

5. Foto copy jadwal mengajar yang diligalisir

6.Foto copy SK tambahan yang diligalisir

(yang mendapat tugas tambahan)

7. Surat Pernyataan (contoh terlampir)

8.Asli SKMT yang diterbitkan Kepala RA/Madrasah/Sekolah, dan

diketahui oleh pengawas

9.Asli SKBK yang diterbitkan setiap enam bulan (satu semester) oleh

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota

10.

Foto copy rekening bank BRI/BNI yang masih aktif rangkap 5(lima),

untuk foto copy rekening yang tidak terbaca mohon nomor dan

nama rekening ditulis dengan jelas di bagian bawah

Pati, 11 Oktober 2012Kepala Madrasah/ GuruSekolah

Sarip Purwanto, S.Pd.I Sukawi

IDENTITAS GURUCALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESIGURU RA/MADRASAH /PAIS-NON PNS

PENCAIRAN PERIODE : bulan September-Desember 2011 ( 4 bulan)

1. Nomor Peserta : 10031802720259

2. Nama : Sukawi

3. NUPTK : 3444757643200003

4. No Registrasi Guru : 021790862001

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Status : GTY

7. Tempat, tanggal lahir : Pati, 1 Juli 1959

8. Nama /Madrasah/Sekolah : MI. Minsya’ul Wathon

Bertugas

9. Alamat : Grogolan

Kecamatan Dukuhseti

10. Jenjang sesuai sertifikat : MI (Madrasah Ibtidaiyah)

11. Tugas/Mapel yang diampu : Guru Kelas

12. Tugas Tambahan : -

13. Jumlah Jam Pelajaran Total : Tugas Pokok 24 : JTM

Jam Tambahan : JTM

Total 24 : JTM

14. Jenjang sesuai sertifikat : MI (Madrasah Ibtidaiyah)

15. Maple sesuai sertifikat : Guru Kelas /Mapel

16. No Sertifikat : 061002705493

17. Tanggal ttd sertifikat : 6 Desember 2010

18. No Telepon RA/Madrasah : 081326425023

19. No Telepon /HP ybs : 085225575593

20. Nama BANK : BNI

21. Nomor rekening : 0232503839

Pati, 11 Oktober 2012Kepala Madrasah/ GuruSekolah

Sarip Purwanto, S.Pd.I Sukawi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. Peserta sertifikasi : 10031802720259

Nama lengkap : Sukawi

No. Induk GTY : 017

NUPTK : 3444757643200003

No. Registrasi Guru : 021790862001

Tempat, tanggal lahir : Pati, 1 Juli 1959

Jenis Kelamin : Laki-laki

Mapel yang diampu : Guru Kelas

Mapel tambahan : -

Tugas tambahan : -

Nama RA/Madrasah/Sekolah : MI. Minsya’ul Wathon

Pangkal

Alamat RA/Madrasah/Sekolah : Grogolan Rt 08 Rw. 03

Pangkal

Telepon/fax/email Madrasah : sarip.purwanto@yahoo.co.id

No Telep. Rumah /HP : 085225575593

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah Ibtidaiyah Minsya’ul Wathon dengan total beban kerja per minggu 24 (dua puluhempat) jam tatap muka;

2. Berstatus sebagai guru tetap pada Madrasah Ibtidaiyah Minsya’ul Wathon;3. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah daerah;4. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah/Sekolah*) tempat

bertugas5. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya

kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;6. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau

menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hokum yang berlaku.

Pati, 11 Oktober 2012

Mengetahui Kepala MI. Minsya’ul Wathon Yang membuat pernyataan

Sarip Purwanto, S.Pd.I Sukawi