FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a . Nama ( Iengkap dengan Ge la r )

b . Tempat/Tanggal Lahir

c .NIP

d. NIDN

e. Pangkat, Golongan Ruang

f . Status Dosen

g. Jabatan Terakhir

h . Unit Kerja (PTS Home Base)

i . Alamat Kantor

j . Alamat Rumah

k.Nomor Telepon

· R u m a h

· K a n t o r

· Hp

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Akademik Dosen dar i k e a d a l a h b e n a r s e s u a i dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapa pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,...............................................Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

Kop PTS

LEMBAR PENGESAHANHASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang betranda tangan dibawah ini

NamaNIP/NIDNJabatan (Rektor,Ketua.Direktur) Unit Kerj a

menyatakan bahwa

NamaNIP/NIDN JabatanUnit Kerj a

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan untuk kenaikan Pangkat/jabatan

akademik dari

telah diperiksa/divalidasi dan hasilnya telah memenuhi kaidah Ilmiah, Norma Akademik dan Norma

Hukum sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No.17 Tahun 2010 tentang

Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Makassar,Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Dosen yang bersangkutanRektor,Ketua,Direktur

Materai Rp.6000

Kop PTS

SURAT PERNYATAAN

Yang betranda tangan dibawah ini

NamaNIP/NIDNJabatan (Rektor,Ketua.Direktur) Unit Kerj a

menyatakan bahwa

NamaNIP/NIDN JabatanUnit Kerj a

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut namanya di atas adalah benar Dosen Tetap

Yayasan pada ...............................................................................................................................

berdasarkan Surata Keputusan Ketua Yayasan ........................................................................... dan

telah melakukan proses belajar mengajar dari tahun ......... s/d. ......

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari

ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berdarkan atauran yang berlaku.

Makassar,Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Rektor,Ketua,Direktur

Materai Rp.6000

DATA DOSEN TETAP YAYSAN PERGURUAN TINGGI......................................................MENURUT PROGRAM STUDI

Nomor N.I.D.N N A M AJenjang

Pendid TPT LAHIR TGL LAHIR TMT DosenBIDANG ILMU

JABATAN

FUNGSIONAL KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 911084301 ABDUL AZIS BOLONG S1 MAJENE 19430811 01-03-2010 Keperawatan

dst

Pimpinan PTS

NB

Daftar ini diisi lalu dimasukan kedalam CD/Flashdisc

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANKOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA

WILAYAH IXJ1. Bung KM. 09 Tamalanrea Makassar-Sulawesi Selatan

Telp. (0411) 586201-596202 Fax. (0411) 586241Website: www. kopertis9.or.id

Nomor : /00.2_ /K9/KP.01/2013 // April 2013LampHal : Proses Jabatan Fungsional Akademik

Untuk Asisten Ahli

Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Di Lingkungan Kopertis Wilayah IX DiTempat

Dengan hormat kami sampaikan bahwa sambil menunggu terbitnya Peraturan Pengusulan Jabatan Fungsional Akademik untuk Asisten Ahli, dan untuk pemutakhiran data Dosen Tetap Yayasan di Perguruan Tinggi Swasta Wilayah IX, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Pengusulan Jabatan Fungsional Akademik dari Tenaga Pengajar ke Asisten Ahli yang berkwalifikasi Si tetap akan diproses walaupun belum memiliki NIDN dan telah mengabdi pada Perguruan Tinggi minimal 3 tahun berdasarkan SK Pengangkatan sebagai Dosen Tetap dan terdaftar dalam Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDPT).

2. Dosen yang diusulkan sangat dibutuhkan untuk pengembangan Program Studi.3. Setiap pengusulan Jabatan Fungsional Akademik pada khususnya bidang Penelitian harus dilampirkan Surat Keterangan Bebas Plagiat dari Pimpinan Perguruan Tinggi.

4. Setiap pengusulan tetap dilampirkan bukti pemeriksaan dari Tim Penilai Peruruan Tinggi yang bersangkutan.

Nb: Contoh format terlampir dapat di download di http://www.kopertis9.or.id

5. Agar Pimpinan Perguruan Tinggi membuat daftar nama-nama Dosen Tetap Yayasan dengan menggunakan format terlampir dalam ketikan Excel.

Sehubungan dengan angka 1 s/d 5 tersebut di atas jika tidak dipenuhi maka untuk proses selanjutnya tidak akan dilakukan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan banyak terima kasih.

a.n.Koordinator,

Tembusan Yth:Koordinator Kopertis Wilayah IX (sebagai laoporan

N A 3

TINGGI sw,A.1,,-t- . Ibrahim, MM.WiLet' tt '`. NIP.195412311983031006

ekretaris ' -laksana,