BERITA - kpu.sragenkab.go.idkpu.sragenkab.go.id/wp-content/uploads/12.-PAN-min.pdflampiran berita...

MODEL BA.HPDPRD KABUPATEN

* oxt s

BERITA ACARA

NOMOR 9 1 / PL.O 1.4-BAl 33 l4lKpUr(AB I Wr I 2OL8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHANDOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2OI9

Pada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan

belas, KPU Kabupaten Sragen telah melakukan verifikasi kelengkapan dan

keabsahan terhadap dokumen syarat pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten Sragen dari Partai Amanat Nasional dengan jumlah daerah pemilihan

sejumlah 6 (enam), dengan hasil verifrkasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KABUPATEN SRAGEN.

SRAGEN ,19 JULI 2018

KPU KABUPATEN SRAGEN

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1 Ketua NGATMIN ABBAS, S.Ag.,M.P.I

2 Anggota DIYAH NUR WIDOWATI.,SH.,MH.,M.Si ffi6,3 Anggota IBNU PRAKOSA, S.Pd.,M.Pd.,M.Si

Anggota ROSO PRAJOKO, S.Sos 4 A/r^q\'-_.---

5 Anggota BUDI MARYONO,S. Pd,,ST.,M.PAT LW,;5

4.

LAMPIRAN BERITA ACARA IIASIL VERIFIXASI KEABSAHAN DOKTIMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRI' KABI'PATTN SRAGEN

PADA PEMILIHAIT I'UIIM TATII'N 2019

LampiranModel BA.HP - DPRD

Kabupaten

PARTAI POLITIKDAERAH PEMILIHAN

PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - I (SATU)

ro JEIUS DOKI'UEITCalon I Calon 2 Calon 3 Ca.lon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Ms/BMSl

ADA/TDK

ANAiI

MS/BMSl

ADA/TDK

Ms/BMSl

ADA/TDK

MS/BMSl

ADAITDK

MS/BMS'}

ADA/TDK

ADA/TDK

MS/BMSl

ADA/TDK

MS/BMS-)

ADA/TDK

ADATI

ADA/fDKqDA'I

MS/BMS")

1 Formulir Model BB.l DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

c Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di

luar negeri :

a. Pasporb. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat

5 Potokopi ijazahlsTTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA MS

6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS

TDKADA

BMS TDK BMS ADA MS

7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS

TDKADA BMS TDK BMS ADA MS

8 Surat keterangan bebas penyalahgunaannarkotika, psikotropika, dan zat adiktifdari puskesmas atau rumah sakitpemerintah atau BNN/BNN Prov/BNNKab/Kota

ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MSTDKADA

BMS TDK BMS ADA MS

9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/Kota

ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MSTDKADA

BMS TDK BMSTDKADA

BMS

10 Keputusan pemberhentian sebagai pejabatyang berwenang bagi bakal calon yangberstatus sebagai Penyelenggara Pemilu,Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

ADA/TDK

MS/BMS.I

MS/BMS")


PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 1 (SATU)

Calon I Calon 2 Calon 3 Calon 6 Calon 7 lon 9 )n 10

ADA/TDK

ADAAI

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA'}

Ms/BMSl

ADA/TDK

ANATI

MS/BMSl

ADAITDK

ANATI

MS/BMSl

ADA/TDK

ANATI

MS/BMS')

ADA/TDK

MS/BMSl

ADA/TDK

MS/BMSl

ADA/TDK

ADATI

MS/BMS')

ADA/TDK

ADA1

Ms/BMS.I

ADA/TDK

ADAT}

MS/BMSl

11 Surat Keterangan Catatan KepolisianADA BMS TDK BMS ADA BMS TDK BMS TDK BMS

TDKADA

BMS TDK BMS TDK BMS

t2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota PartaiPolitik yang masih berlaku ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 Pas foto berwarna terbaru bakal calon,ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimetersebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuknaskah asli (hardcopy) & naskah aslielektronik

TDK BMS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS

l4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota/KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau kar5rawan pada BUMN I BUMD IBUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :

a. Surat penga,iuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat vang berwenang

15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya:a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang

lro t,EtrTIS DOXI'MEIYCalon 4 Calon 5 Calon 8



Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Cal Cal

ADA/TDK

ADA*I BMSl

ADA/lDK

ADATI

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA'I

MSIBMS.)

ADA/TDK

ADA'I

MS/BMSl

AD/TDK

ADATI

MS/BMS')

ADA/TDK

ADA'I

MS/BMSl

ADA/TDK

ADATI

MS/BMS'}

ADA/TDK

ADATI

MSIBMSl

ADA/TDK

ADAAI

ADA/TDK

I

MS/BMSl

16 Bagi baka-l calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyata€rnpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.

t7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap

TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa

Ito Jtltls DoKrruEnCalon I Calon I0

MS/BMS.)



Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Ca r10

ADA/TDK

ADA*I

Ms/BMSl

ADA/TDK

ADA-I

MS/BMS')

AD/TDK

ADA'I

MS/BMS")

ADAITDK

ANA*I

MS/BMSl

ADA/TDK

ANA*I

MS/BMSl

ADA/TDK

MS/BMSl

ADA/TDK

ADATI

MS/BMS-}

ADA/TDK

ADA*I

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS-)

l9 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputus€rn pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa leurs) atau alasanpolitikd. bukti pernyata€rn atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.

20 Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilegalisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat

ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMSTDKADA

BMS

a. DIlDII/DIII .)

b. Drv/s1 .)ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

TDKADA

BMS

c. s2d. s3

2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan / syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik

Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

.,E!IIS DOKUIIEIICalon 9

MS/BMSl

MS/BMSl

ADA/TDK

Keterangan :

L : l,engkapTL : Tidak kngkap

MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Sya-rat

YangTim Penghubung Partai

( 'T" Q.n(u

Sragen, 2i Juli 2018

Yang MenyerahkanKPU Kabupaten Sragen

S.Pd., M.Pd., M.Si.

L/\UPIRAII BTRITA ACARA IIASIL VERIFITASI XEABSAIIAIT IX)KIIMIN BAKAL CAION ANGGOTA DPRD KABI'PATEN SRAGEN

PADA PTUILIHAIT I'UUU TAIIT'N 2019


Kabupaten


PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 2 (DUA)

Ca .on 1 Calon 4 5 CalrADA/TDK

ADA*)BMS*}

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS.)

ADA/TDK

ADA")

MS/BMS*)

ADA/TDK

ADAT}

ADA/TDK

ADA*)

MS/BMSl

1 Formulir Model BB.1 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS MS

.) Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di

luar negeri :


5 Fotokopi Uazah/STTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


ADA BMS TDK BMS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


JENIS DOKUMEITCz on Calon 3 at ln7

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS")

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS*)

ADA

ADA MS

BMS



ITO

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS-)

ADA/TDK

ADAII

MS/BMSl

ADA/TDK

ADAiI

Ms/BMS")

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA*}

MS/BMS*}

ADA/TDK

ADA*I

ADA/IDK

ADA*IBMS*}

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMSl2 Fotokopi l(artu Tanda Anggota Partai

Politik vans masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS


ADA ADA MS TDK BMS ADA ADA MS TDK BMS TDK BMS

L4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota/KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau karyawan pada BUMN I BVMD IBUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :

a. Surat pengaiuan pencunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang


MS/BMSr)

MS MS



ADA/TDK

ADA*I

Ms/BMS")

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMST)

ADA/TDK

ADATI

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS*}

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS*) BMS*)

16 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyataanpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.

L7 Surat keterangan dari pengadilan negeri diwilayah hukum tempat tinggal bakal calonyang menyatakan bahwa yangbersangkutan tidak pernah dijatuhi pidanapenjara berdasarkan putusan pengaidlanyang telah berkekuatan hukum tetap

TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan temidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massa

JENIS DOKT'MEITC: 3n Ct on2 Ct on3 Ci cn4 Calon 6 Calon 7

ADA/TDK

ADA*}

MS/BMS'}

ADA/TDK

ADA*I



( Cal,

MS/BMS*)

ADA/TDK

ADA"I

ADA/TDK

ADA*}

ADA/TDK

ADA-ITDK

ADA*)Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringa;l (culpa leurs) atau alasanpolitik

19

d. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.

20 Potokopi ijazah perguruan tinggi negeriatau swasta yang dilega-lisasi oleh pejabatyang berwenang di perguruan tinggi yangbersangkutan bagi bakal calonmencantumkan riwayat pendidikan di atassekolah menengah atas atau sederajat

a. DI/DII/DIII *)

b. Drv/s1 .)ADA MS ADA MS

TDKADA MS ADA MS

c. s2d. s3

2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik

TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

JEITIS DOKUUEilCalon 1 Calon 2 C: on3 on4 3n5 Ct cn6

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS*)

Ms/BMS")

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS*)

MS/BMSa)

.ADA/

-TDKADA*I

MS/BMS*)

Keterangan :

L :kngkapTL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi SyaratBMS : Belum Memenuhi Syarat

YangTim Penghubung Partai

Sragen, 21 Juli 2018

Menverahkan

S.Pd., M.Pd., M.Si.

Sragen

I(..

LAMPIRAT{ BERTTA ACARA HASIL VERIT'IKASI KEABSAHAI{ DOKIMEN BAXAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATET{ SRAGEN

PADA PEMILIHAN I'MTIM TAHT'I{ 2019


Kabupaten


PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 3 (TrGA)

onl 12 Cal

ADA/TDK AD

MS/ BMS-) / BMS'ADAI

TDK ADA*)MS/ BMS

{DA/K ADA*I

MS/ BMS1ADA/

TDK ADI / BMS')

1 Formulir Model BB.1 DPRD KabupatenSragen ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

, Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA ADA MS

Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakat calon yang bertempat tinggal di

luar negeri :

a. Paspor

b. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat

5 Fotokopi ijazah/S1"lB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


TDK BMS TDK BMS TDK TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

9 Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilihyang ditandatangani asli/basah oleh KetuaPPS serta cap basah PPS atau suratketerangan dari KPU Kabupaten/ Kota

ADA MS ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS


JEIIIIS DOIfl'MElt Calon 3 Ca.lon 4 Ca.lon 5 Calon 7

ADA/ ADA/ M$l BMS": 4DA/ MS/ BMSr

MS

BMS

BMS

MS

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS ADA BMS TDK BMS TDK BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai

Politik yang masih berlaku ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS


ADA MS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS ADA MS

l4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Wa-likota / KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau kaqrawan pada BUMN / BUMD IBUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :

a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengaiuan penzunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang





18 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaimantan terpidana:a. surat keterangan dari kepala lembagapemasyarakatan yang menerangkanbahwa bakal calon yang bersangkutantelah selesai menjalani pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetapb. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai mantan terpidanad. bukti berupa surat pernyataan yangbersangkutan yang telah dimuat dalammedia massaBagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetap

l9

b. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (anlpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.


a. DI/DII/DIII .)

b. Drv/s1 *) ADA BMS ADA MS ADA MSc. s2d. s3


Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan:L : l,engkapTL : Tidak kngkap

MS Memenuhi SyaratBelum Memenuhi SyaratBMS

MenerimaPartai Politik Kabupaten Sragen/ Bakal Calon

Sragen, Juli 2018

Yang MenyerahkanAnggota KPU Kabupaten Sragen/Ketua Pokja Pen<

Keterangan :

L : LengkapTL : Tidak lrngkap

Tim Penghubung


.RAr p,.

a

Yang


MenyerahkanKabupaten Sragen

s.Pd., M.Pd., M.Si.

I-P--{

Tr r' 9*rt rs(.... IBNU)

Sr4gen

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIT'I<ASI KEABSAIIAN DOKUMEII BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABI'PATEN SRAGEI{

PADA PEMTLIHAN I'MIIU TAHIIN 2019


Kabupaten


PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 4 (EMPAT)

Ito

1 Formulir Model BB.1 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA BMS

a Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA BMS

J Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK BMS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di

luar negeri :


5 Potokopi ijazah/STTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan salna denganijazah/STTtr, syahadah atau sertihkat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA TDK BMS ADA MS TDK BMS ADA BMS ADA BMS TDK BMS

6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

7 Surat keterangarr sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


JEMS DOKI'MEIII Calon 2 Calon 3 Calon 4 Ca.lon 5 Calon 6 Ca.lon 7

ADA/ ADA/ ADA/ ADA/ ADA/ ADA/MS/ BMS:

ADAI

MS

MS

TDK BMS



!to .,ETIS DOKIUEIIT I Calon 2 Cal Ca 16ADA/

TNK ADA'I MS/ BMS")ADA/

TDK ADA'}MS/ BMS1

ADA/TDK ADA'I

MS/ BMs') ADA/TDK ADA'I

MS/ BMS1ADA/

TDIi ADA'I MS/ BMS1ADA/

TDK ADA'} MS/ BMS')ADA/

TDK ADA'I MS/ BMS1

l1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai

Politik vane masih berlaku ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS ADA MS ADA MS TDK BMS


ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS

l4 Brgi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakit Walikota/KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau karyawan pada BUMN I BUMD /BUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :

a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpejabat yang berwenang

15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya :

a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat vang berwenang

Calon 3 Calon 5



.rE![s Calon 2 Calo )n/ADA/

TDK ADA'I MS/ BMS1ADA/

TDK ADATIMS/ BMS'I

ADA/TDK ADAiI

MS/ BMS')ADA/

TDK ADA'IMS/ BMS*)

ADA/TDK ADA'I MS/ BMS.I

ADAITDI{ ADA'I

ADA/TDK AI'}A'I MS/ BMS.)





Calon I Calon 3 Calon 4 Calon 6

MS/ BMS'



Cal 4 )ns

MS/ BMsl MS/ BMS')ADAI

TDK ANA'I MS/ BMSADA/

)K ADATIMS/ BM$"

ADA/TNX ANA

\,rs/ BMS-)

19 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringat (culpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.


ADA MS

a. DIlDII/DIII *)

b. DIV/S1 .) ADA MSc. s2d. s3


Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

IYo JEllrIS DOI(IIUEIII Calon I Calon 2 Calon 3 Calon 6 Calon 7

ADA/ ADA/MSI Ei\,t$r 494/ MS/ BMS-

Keterangan :

L : LengkapTL : Tidak kngkap


AttYang

Tim Penghubung

Z-

J

/\fr dll(.

21 Juli 2018

Sragen

S.Pd., M.Pd., M.Si.

R

.)t

LIIMPIRAN BERITA ACARA IIASIL VERIFII(ASI KEABSAHAI{ DOKTIMEN BAKAL CAION ANG(X)TA DPRD KABI'PATEN SRAGTI{

PADA PEMILIHAN I'MI'M TAHIIN 2019


Kabupaten


PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 5 (LrMA)

Ifo JENIS DOK'UEIT Calon 2 Calon 4 Calon 5

MS/ BMS-)ADA/

TDI( ADAiI MS/ BMs.)ADA/

TNK ANA*I Ms/ BMS*I MS/ BMS1ADA/

TDK ANA') MS/ BMS1

1 Formulir Model BB.l DPRD KabupatenSragen

ADAMS

ADAMS

ADA ADAMS

ADA ADAMS

c Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen

ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

ADAMS

J Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS4 Bagi bakal calon yang bertempat tinggal di

luar negeri :


5 Fotokopi ijazahlsTTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TDK BMS TDK BMS

6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah ADA MS TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

7 Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK ADA BMS TDK BMS TDK ADA BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


ADA MS TDK BMS ADA MS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


TDK BMS TDK BMS TDK ADA BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


Calon I Ca.lon 3 Calon 6

ADA/Tnr anArl

ADA/ ADA/

MS MS



ADA/TDK ADA*I MS/ BMS1 MS/ BMS1 MS/ BMS.)

ADA/TDK ADA*I

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS TDK BMS ADA BMS ADA BMS TDK BMS TDK BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai

Politik vane masih berlaku ADA ADA MS ADA ADA MS ADA MS TDK BMS


TDK BMS TDK BMS TDK BMS ADA MS ADA MS ADA MS

T4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota / KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau karyawan pada BUMN I BUMD /BUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :

a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang

15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya :

a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang

ITO Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 5 Calon 6

ADA/Tnr anarl MS/ BMS1

ADA/TDK ANA*I

ADA/TDT ANAT} MS/ BMS1

ttDllfnr:.anarl MS/ 8MS*)

MS MS



Calon 3 4 CalonADA/

TDK ADATI MS/ BMS.)ADA/

Tnr anArt MS/ BMS"}ADA/

TDK ADA*]MS/ BMS'I

ADA/TT,K ADA*I

MS/ BMS1ADA/

TDK ADA'I MS/ BMS'I MS/ BMS

Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kotar) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyataanpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.


TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS


Ito JEIIIS DOKIIUEiII Calon 1 Calon 2 Calon 6

ADAIThl. anArt

16



Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

ADA/TDK ADA'}

MS/ BMS1ADAI

TDK ADA'I MS/ BMS1ADA/

TDK ADA*IMS/ BMS1

ADA/TDK ADATI

MS/ BMS-IADA/

TDK ADA'IMS/ BMS'I

ADA/TDK ADA'I

MS/ BMS.I

19 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan ringan (culpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasional.


ADA MS ADA MS ADA MS

a. DI/DII/DIII .)

b. Drv/sl .) ADA MS ADA MS ADA MSc. 52d. s3

2l Penetapan dari Pengadilan dalam halterdapat perbedaan nama penulisan bakalcalon pada dokumen pengajuan/ syaratbakal calon dengan nama bakal calon padaKTP Elektronik

Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

!$o JErIS DOIr(,UEN

Keterangan :

L : kngkapTL : Tidak lrngkap


RAH FaYang


MenyerahkanTim Penghubung Sragen

{Z).

(. a .) , M.Pd., M.Si.a

SRAGEIY{fiq

LI\MPIRAI{ BERTTA ACARA HASIL VERIFTKASI KEABSAHAI{ DOKTIMEN BAXAL CALON AI{GGOTA DPRD KABI'PATEIT SRAGEN

PADA PEMILIIIAN T'MIIM TAIII'N 2019


Kabupaten


PARTAI AMANAT NASIONALSRAGEN - 6 (ENAM)

ADA/TDK

ADA-I

ADA1 Model BB.1 DPRD Kabupaten

ADA/TDK

ADA'}

ADA MS

Ms/BMSl

ADA/TDK

ADATI

ADA

MS/BMS.)

MS

ADA/TDK

ADA*I

ADA MS

Ms/qMi:l

ADA/TDK

ADA"t

ADA

Ms/BMS*)

MS

MS/

PMq-}

MS

ADA/TDK

ADATI

ADA

MS/BMSl

MS ADA MS

ADAITDK

ADA*I

ADA MS

c Formulir Model BB.2 DPRD KabupatenSragen ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi KTP Elektronik WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSBagi bakal calon yang bertempat tinggal diluar negeri :

a. Paspor

4

b. Surat Keterangan dari KantorPerwakilan Republik Indonesia di negarasetempat

5 Fotokopi ij azah/ STTB Sekolah MenengahAtas atau sederajat, surat keteranganberpenghargaan sama denganijazah/STTb, syahadah atau sertifikat yangdilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS TDK BMS

6 Surat keterangan sehat jasmani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS

Surat keterangan sehat rohani daripuskesmas atau rumah sakit pemerintah TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS






f,oCalon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 qon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

ADA/TOK

M$/BMS")

MslBMS,!I

TDK



JEITIS DOKT'TEI|Calon 1 Calon 2 Calon 3 4 Calon 5 Ca.lon 6 Q 7 Calon 8

ADA/TDK

Ar}ATI

Ms/BMS.)

ADA/TDK

ADATI

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMSl

MS/BMS.I

ADA/TDK

ADA'I

MS/BMSl

ADA/TDK

ADATI

Ms/BMSl

ADA/TDK

ADA1I

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA'}

MS/BMSl

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisian TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMS TDK BMSt2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai

Politik yane masih berlaku ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS


TDK BMS TDK ADA MS ADA MS TDK BMS ADA MS TDK BMS ADA MS

l4 Bagi calon yang berstatus sebagaiGubernur/Wakil Gubernur/ Bupati/ WakilBupati/ Walikota/ Wakil Walikota / KepalaDesa/ Perangkat Desa/ Aparatur SipilNegara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/direksi, komisaris, dewan pengawas dan /atau kar5zawan pada BUMN / BUMD /BUMDes badan lain yang anggarannyabersumber dari keuangan negara*) :

a. Surat pengajuan pengunduran dirib. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang

15 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya:a. Surat pengajuan pengunduran dirisebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kotab. Tanda terima dari pejabat yangberwenang atas penyerahan suratpengajuan pengunduran diric. Surat keterangan bahwa pengajuanpengunduran diri sedang diproses olehpeiabat yang berwenang

Ito ADA/TDK

MS

BMS



Cal ft*_l lon 4 CaJ Calon

ADA/TDK

ADATI

Ms/BMSl

ADA

TDIADA

Ms/BMSr)

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMSl

Ms/BMSl

ADA/TDK

ADA'I

Ms/BMS"}

ADA/TDK

ADATI

Ms/BMS*I

ADA/TDK

ADAiI

ADA/TDK

BMS*)

16 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiAnggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRDKabupaten/Kota*) yang dicalonkan olehPartai Politik yang berbeda dengan partaipolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya tetapi yang bersangkutantidak diberhentikan atau tidak ditariksebagai anggota DPR, DPRD Kabupatenatau DPRD Kabupaten/Kota wajibmenyampaikan surat pernyata€rnpengunduran diri sebagai Anggota PartaiPolitik yang diwakili pada Pemilusebelumnya.




Ito .rEltls DoKrruEnCaloB 7 Calon 8

ADA/TDK

Ms/BMS"}



lIo JEIIIS T'OKT'UENCalon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

BMS.)

ADA/TDK

ADA*I

MS/BMS*)

ADAITDK

ADA*I

Ms/BMS')

ADA/TDK

ADA'I

MS/BMSl

ADA/TDK

ADA'I

MS/BMS.)

ADA/TDK

ADATI

MS/BMSr)

ADA/TDKAI'AII

MS/BMS.)

ADA/TDK

ADATIBMS')

19 Bagi bakal calon yang berstatus sebagaiterpidana yang tidak menjalani pidana didalam penjara (culpa levis atau karenaalasan politik):a. salinan putuszrn pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapb. surat keterangan dari kejaksaan yangmenerangkan bahwa yang bersangkutanterpidana karena kealpaan ringan (culpalevis) atau alasan politik berdasarkanputusan pengadilan yang telahberkekuatan hukum tetapc. surat dari pemimpin redaksi mediamassa lokal atau nasional yangmenerangkan bahwa bakal calon telahsecara terbuka dan jujur mengemukakankepada publik sebagai terpidana karenakealpaan rin,gan (calpa leuis) atau alasanpolitikd. bukti pernyataan atau pengumumanyang dimuat di media massa lokal ataunasiona-l.


ADA MS MS

a. DIlDII/DIII -) ADA MSb. Drv/s1 .) ADA MS ADA MSc. 52d. s3


Kesimpulan TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS "tL BMS TL BMS

Cilon IADA/TDK

Ms/

ADA

Keterangan :

L : LengkapTL : Tidak Lengkap

MS Memenuhi SyaratBelum Memenuhi Syarat

...)

BMS


YangTim Penghubung Sragen

M.Pd., M.Si...-{nl(......

BERITA - kpu.sragenkab.go.idkpu.sragenkab.go.id/wp-content/uploads/12.-PAN-min.pdflampiran berita...

Documents

Transcript of BERITA - kpu.sragenkab.go.idkpu.sragenkab.go.id/wp-content/uploads/12.-PAN-min.pdflampiran berita...