Lampiran 11 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam

Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.

Nomor : P. /IV-Set/2011

Tanggal : ................ 2011

KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)

F-PNJ-BAP-P-ARWANA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) HASIL PEMANENAN IKAN ARWANA (Scleropages spp.) HASIL PENANGKARAN

......................… (nama unit penangkaran) ......................…

Nomor :

Dasar Pelaksanaan :

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................

Pada hari ini ………………… Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun ..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NIP :

Jabatan :

2. Nama : NIP :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksanaan hasil pemanenan Ikan Arwana (Scleropages spp.) hasil penangkaran milik ......... (nama unit penangkaran) ............. yang berlokasi di ……………………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Nama Jenis/Varietas

Asal Induk Pemanenan Anakan

No. Kolam

No. Microchip

Generasi Tanggal Jumlah (ekor)

Generasi

1. Scleropagus formosus :

a. Super red

b. Golden red

c. Banjar red

d. Green

2. Scleropages jardini

Pernyataan :

1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.

2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :

…….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………, …….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ……………………………………..……………... Balai Besar/Balai KSDA …………………………..…..

PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Lampiran 12 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam

Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.

Nomor : P. /IV-Set/2011

Tanggal : ................ 2011

KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)

F-PNJ-BAP-P-BURUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) HASIL PENETASAN BURUNG HASIL PENANGKARAN

......................… (nama unit penangkaran) ......................…

Nomor :

Dasar Pelaksanaan :

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................

Pada hari ini ………………… Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun ..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NIP :

Jabatan :

2. Nama : NIP :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksanaan hasil penetasan burung hasil penangkaran milik ............. (nama

unit penangkaran) ............. yang berlokasi di ……………………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Nama Jenis

Asal Induk Penetasan

No. Tagging

Jumlah (ekor)

Generasi Tanggal Jumlah (ekor)

Generasi

A. Dilindungi dan App CITES

1.

2.

3.

dst

B. Dilindungi dan Non App CITES

1.

2.

3.

dst

C. Tidak dilindungi dan App CITES

1.

2.

3.

dst

No. Nama Jenis

Asal Induk Penetasan

No. Tagging

Jumlah (ekor)

Generasi Tanggal Jumlah (ekor)

Generasi

D. Tidak dilindungi dan Non App CITES

1.

2.

3.

dst

Pernyataan :

1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.

2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :

…….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………, …….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ……………………………………..……………... Balai Besar/Balai KSDA …………………………..…..

PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Lampiran 13 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam

Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.

Nomor : P. /IV-Set/2011

Tanggal : ................ 2011

KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)

F-PNJ-BAP-K-MAMALIA-B

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) HASIL KELAHIRAN MAMALIA HASIL PENANGKARAN

......................… (nama unit penangkaran) ......................…

Nomor :

Dasar Pelaksanaan :

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................

Pada hari ini ………………… Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun ..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NIP :

Jabatan :

2. Nama : NIP :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksanaan hasil kelahiran Mamalia besar hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran) ............. yang berlokasi di ……………………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Nama Jenis

Asal Induk Kelahiran Anakan

No. Kandang

Jumlah (ekor)

Generasi Tanggal Generasi Jumlah (ekor)

Jantan Betina

1.

2.

3.

4.

dst

Pernyataan :

1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.

2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :

…….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………, …….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ……………………………………..……………... Balai Besar/Balai KSDA …………………………..…..

PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Lampiran 14 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam

Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.

Nomor : P. /IV-Set/2011

Tanggal : ................ 2011

KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)

F-PNJ-BAP-P-RAM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) HASIL PENETASAN/KELAHIRAN REPTIL, AMPHIBI DAN MAMALIA PET

HASIL PENANGKARAN

......................… (nama unit penangkaran) ......................…

Nomor :

Dasar Pelaksanaan :

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................

Pada hari ini ………………… Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun ..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NIP :

Jabatan :

2. Nama : NIP :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksanaan hasil penetasan/kelahiran Reptil, dan atau Amphibi, dan atau Mamalia Pet hasil penangkaran milik ............. (nama unit penangkaran) ............. yang

berlokasi di ……………………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Nama Jenis

Asal Induk Penetasan/Kelahiran

No. Kandang

Jumlah (ekor)

Generasi Tanggal Jumlah (ekor)

Generasi

A. Dilindungi dan App CITES

1.

2.

dst

B. Dilindungi dan Non App CITES

1.

2.

dst

C. Tidak dilindungi dan App CITES

1.

2.

dst

No. Nama Jenis

Asal Induk Penetasan/Kelahiran

No. Kandang

Jumlah (ekor)

Generasi Tanggal Jumlah (ekor)

Generasi

D. Tidak dilindungi dan Non App CITES

1.

2.

dst

Pernyataan :

1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.

2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :

…….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………, …….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ……………………………………..……………... Balai Besar/Balai KSDA …………………………..…..

PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Lampiran 15 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam

Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.

Nomor : P. /IV-Set/2011

Tanggal : ................ 2011

KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)

F-PNJ-BAP-T-KORAL

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) HASIL PENANAMAN DAN PEMASANGAN TANDA KARANG HIAS

......................… (Nama Unit Transplantasi) ......................…

Nomor :

Dasar Pelaksanaan :

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................

Pada hari ini ………………… Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun ..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NIP :

Jabatan :

2. Nama : NIP :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksanaan hasil penanaman dan pemasangan tanda (label) karang hias milik ............. (nama unit transplantasi)............. yang berlokasi di ……………………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Nama Jenis Generasi Penanaman

Tanggal Jumlah (pcs) No. Label No. Rak

1.

2.

3.

dst

Pernyataan :

1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.

2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :

…….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………, …….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ……………………………………..……………... Balai Besar/Balai KSDA …………………………..…..

PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Lampiran 16 : Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam

Tentang : Format Laporan Bulanan dan Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.

Nomor : P. /IV-Set/2011

Tanggal : ................ 2011

KEMENTERIAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

(DST SESUAI KOP SURAT MASING-MASING UPT KSDA)

F-PNJ-BAP-P-KORAL

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP) HASIL PEMANENAN KARANG HIAS HASIL TRANSPLANTASI

......................… (nama unit transplantasi) ......................…

Nomor :

Dasar Pelaksanaan :

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005 tentang Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar;

2. Surat Perintah Tugas Kepala .................. Nomor : ............................ Tanggal...................

Pada hari ini ………………… Tanggal ........................... Bulan ............................ Tahun ..............., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NIP :

Jabatan :

2. Nama : NIP :

Jabatan :

Telah melakukan pemeriksanaan hasil pemanenan karang hias hasil transplantasi milik ............. (nama unit transplantasi) ............. yang berlokasi di ……………………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Nama Jenis Generasi Tanggal

Penanaman

Pemanenan

Tanggal Jumlah (pcs) No. Tag

1.

2.

3.

4.

dst

Pernyataan :

1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.

2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh :

…….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………, …….…..……. (jabatan pemeriksa) ………………,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik :

Kepala ……………………………………..……………... Balai Besar/Balai KSDA …………………………..…..

PT/CV/UD ......... (nama unit penangkaran)...........,

Nama : Nama :

NIP : Jabatan :