Bedsite Teaching

KATARAK SENILIS MATUR OD + KATARAK SENILIS

IMATUR OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Maulia Wisda Era Chresia, S.Ked

(0411001010)

Pembimbing:

dr. Alie Solahuddin, SpM(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

2

STATUS PASIEN

BEDSITE TEACHING

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun II Danau Calalais, Sekayu, Kab Musi Banyuasin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku Bangsa : Sumatera

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juni 2015

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Mata kanan semakin kabur sejak + 2 bulan yang lalu

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

+ 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan

menurun (penglihatan kabur). Pasien sering merasa silau (+) jika terkena

sinar matahari sehingga lebih nyaman di tempat gelap, pandangan berasap

(+), mata merah (-), nyeri (-), gatal (-), pandangan ganda (+), pandangan

seperti melihat pelangi (-), pandangan seperti melihat dalam terowongan (-).

Pasien belum berobat.

+ 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri

menurun (penglihatan kabur). Pasien sering merasa silau (+) jika terkena

sinar matahari sehingga lebih nyaman di tempat gelap, pandangan berasap

(+), mata merah (-), nyeri (-), gatal (-), pandangan ganda (+), pandangan

seperti melihat pelangi (-), pandangan seperti melihat dalam terowongan (-).

Pasien belum berobat.

+ 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan

semakin menurun (penglihatan kabur) dan mengganggu aktivitas. Pasien

sering merasa silau (+) jika terkena sinar matahari sehingga lebih nyaman

3

di tempat gelap, pandangan berasap (+), mata merah (-), nyeri (-), gatal (-),

pandangan ganda (+), pandangan seperti melihat pelangi (-), pandangan

seperti melihat dalam terowongan (-). Pasien kemudian berobat ke RSUD

Sekayu dan dikatakan mengalami katarak, tetapi pasien meminta untuk

dirujuk ke RSMH.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat kencing manis disangkal

• Riwayat hipertensi sejak + 1,5 tahun, tidak teratur minum obat. Pasien juga lupa nama obat.

• Riwayat minum jamu jangka panjang disangkal

• Riwayat minum obat-obatan dalam jangka panjang disangkal

• Riwayat memakai kacamata disangkal

• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal

• Riwayat trauma pada bola mata disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Suhu : 36.7oC

Status Gizi : Overweight

4

b. Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 1/60 PH (-) 6/60 PH 6/21

Tekanan intraokular

15.6 mmHgP = N+0

15.6 mmHgP = N+0

KBM Ortoforia

GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Tenang

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, Sentral, Refleks

Cahaya(+), Ø 3 mm

Bulat, Sentral, Refleks

Cahaya(+) , Ø 3 mm

Lensa Keruh, Shadow Test (-) Keruh, Shadow Test (+)

Segmen

Posterior

Refleks

Fundus

RFOD (-) RFOS (+)

Papil Tidak tembus Bulat, batas tegas, merah, c/d 0,3, A/V 2:3

Makula Tidak tembus Refleks fundus (+)

Retina Tidak tembus Kontur pembuluh darah baik

5

4. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Slit lamp

- USG Orbita

- Pemeriksaan Lab: Darah lengkap, BSS

- Biometri

5. Diagnosis banding

-

6. Diagnosis Kerja

Katarak Senilis Matur OD + Katarak Senilis Imatur OS

7. Tatalaksana

Informed:

1. Menjelaskan penyebab dari mata kanan dan kiri kabur adalah katarak

2. Menjelaskan tatalaksana yang akan dilakukan

3. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi

6

Rujuk ke spesialis mata, pro Extra Capsular Cataract Extraction

(ECCE) + Intra Ocular Lens (IOL) OD

Konsul ke Dokter Penyakit Dalam

8. Prognosis

• Quo ad vitam: bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam