LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG WANITA USIA 16 TAHUN DENGAN ARTERI VENOUS MALFORMATION

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG 2014

IDENTITAS PENDERITANamaUmurJenis KelaminAlamatAgamaPekerjaanMasuk RSDKNo. CM::::::: :

Nn.D16 tahunPerempuanRembangIslamPelajar5-06-2014C480294

I. DAFTAR MASALAHNoProblem AktifTanggalProblem PasifTanggal

1.

Benjolan di Lengan Kanan04-06-2014

ANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien di bangsal R2A, pada tanggal 4 Juni 2014 pukul 13.00 WIB.

a. Keluhan UtamaPasien rujukan dari RSUD dr. R Soetrasno dengan benjolan di lengan kanan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang 5 tahun SMRS, pasien mengeluh timbul benjolan di lengan kanan bawah seperti memar dan tampak kemerahan. Benjolan tidak terasa nyeri, teraba lunak dan hangat. 1 tahun SMRS, benjolan semakin lama semakin membesar sehingga sebesar ukuran kepalan tangan orang dewasa dan mengganggu aktivitas pasien. Nyeri (+), teraba hangat (+). Kemudian pasien berobat ke RSUD dr. Soetrasno pasien berobat jalan, tapi tidak ada perbaikan. 1 bulan SMRS berobat ke RSUD dr. Soetrasno dilakukan pemeriksaan foto rontgen lengan kanan bawah lalu pasien dirujuk ke RSDK.

c. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa sebelumnya disangkalRiwayat jatuh (-)

d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)Riwayat keluarga hipertensi (-)Riwayat keluarga diabetes melitus (-)

e. Riwayat Sosial EkonomiPasien meruapakan seorang pelajar. Biaya pengobatan menggunakan BPJS kesehatan. Kesan: sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK (4 Mei 2014, pukul 13.00 di bangsal R2B)Keadaan Umum : Compos MentisKesadaran : GCS E4M6V5 : 15Tanda Vital : Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit Suhu : 37,0oCKulit : Turgor kulit baikKepala : MesosefalMata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), refleks direk (+/+), refleks indirect (+/+), pupil isokor 3mm/3mm.Telinga : Discharge (-/-)Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-)Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)Tenggorok: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: Pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)Thorax : ParuI: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Pa: stem fremitus kanan = stem fremitus kiriPe: sonor di seluruh kedua lapangan paruAu: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Jantung: I:ictus cordis tidak tampakPa:ictus cordis teraba di spatium intercostalis V 2 cm medial linea mid clavicula sinistraPe: konfigurasi jantung dalam batas normalAu: bunyi jantung I-II normal, irama reguler, bising (-), gallop (-)Abdomen : I: datar, jejas (-)Au: bising usus (+) normalPa: supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)Pe: timpani, pekak sisi (+) normalGenitalia eksterna: perempuan, tidak ada kelainanEkstremitas : SuperiorInferiorAkral dingin (-/-)(-/-)Sianosis(-/-)(-/-)Edema(-/-)(-/-)Capillary refill