LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 3 TAHUN 6 BULANDENGAN LABIOGNATOPALATOSCHIZIS UNILATERAL SINISTRA KOMPLITDisusun oleh :

Aulia Achmad Yudha Pratama22010113210055Mentor Senior

dr. Dody Priambada, Sp.BS (K)BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014IDENTITAS PENDERITA

Nama :An. AUmur :3 Tahun 6 BulanJenis kelamin :PerempuanPekerjaan : Belum bekerjaAlamat :Sugiharjo, PatiNo. CM:C397775Masuk RS:27 September 2014

I. DAFTAR MASALAH

NoProblem AktifTanggalNo.Problem PasifTanggal

1.

Labiognatopalatoschizis unilateral sinistra komplit29-08-14

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 29 september 2014, pukul 18.00 WIB di bangsal C1 Lantai dasar Keluhan utama : Celah pada langit-langit

Riwayat Penyakit Sekarang

3 tahun yang lalu lahir anak perempuan dari ibu G2P0A1, 26 tahun, hamil 9 bulan ditolong bidan di rumah. Bayi lahir spontan dengan BBL 3000 gram. Anak lahir langsung menangis, pada saat lahir diketahui bahwa terdapat celah pada bibir, kemudian diketahui juga kalau gusi dan langit-langit terbelah. Anak sering tersedak ketika sedang menetek atau makan. Riwayat minum obat selama kehamilan (-), riwayat minum jamu(+). Anak dibawa ke RSUD Suwondo Pati, kemudian anak disarankan berobat ke RSDK karena keterbatasan sarana. Di lakukan operasi bibir sumbing pada Juli 2011 saat anak berusia 3,5 bulan. Karena alasan keterbatasan dana, orangtua menunda operasi langit-langit mulut dan gusi hingga pasien saat ini berusia 3 tahun 6 bulan. 3 bulan yang lalu orang tua mulai menyadari pasien berbicara suara sengau, lalu pasien di bawa di RSDK untuk dilakukan operasi langit-langit mulut. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita adalah seorang buruh tani, ibu tidak bekerja. Menanggung 3 orang anak belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan: sosial ekonomi kurang Riwayat Kelahiran dan Persalinan

Anak lahir dari seorang ibu 26 tahun G2P0A1. Perawatan ANC 4x di bidan, mendapat pil tambah darah dan vitamin. Usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan ditolong bidan di klinik persalin, anak lahir langsung menangis. Riwayat trauma selama kehamilan (-), riwayat penyakit infeksi pada ibu selama kehamilan (-), riwayat minum obat-obat (-) dan jamu-jamuan selama hamil (+) (ibu mengaku minum jamu penguat rahim karena takut memiliki riwayat abortus).B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 29 september 2014 pukul 18.30 WIB.

Keadaan umum :baik, cukup aktif

Kesadaran: kompos mentis, GCS : E4 M6 V5 = 15

Tanda vital :HR:120 x / menit

Nadi :96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR:18 x / menit, reguler

Suhu :36,8C axiller

Kepala :mesosefal, jejas (-), turgor dahi cukup

Mata :konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya + /+

Telinga :discharge -/-Hidung :nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge(-)Mulut :tampak scar operasi pada bibir atas, gusi dan langit-langit terdapat celah, bibir sianosis (-), bibir kering (-), tak tampak septum nasi.Tenggorokan :T1-1, faring hiperemis (-), tampak uvula terbelahLeher : simetris, trakhea di tengah, pembesaran nnll (-)Thorax:

Jantung I:ictus cordis tidak tampak

Pa:ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat

Pe:konfigurasi jantung dalam batas normal

Au:BJ I II murni, bising (-), gallop (-)

PulmoI:Statis : hemithorax dextra=sinistra

Dinamis : hemithorax dextra=sinistra

Pa:stem fremitus kiri = kanan

Pe:sonor seluruh lapangan paru

Au:suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

AbdomenI:datar

Pa:supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Pe:timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+) N

Au:bising usus (+) normal

Genitalia eksterna : laki-laki, sirkumsisi (-), fimosis (-), hipospadi (-), epispadi (-), descencus testis (+)

Ekstremitas

:superior

inferior

Edema

: - / -

- / +Akral dingin

: - / -

- / -

Sianosis

:

-/-

-/-

Cap. Refill

: