UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERANDEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN

NamaDokterMudaLeilia FibrianasariTandaTangan

NIM12712035

Tanggal Presentasi16/5/2012

RumahSakitRSU dr. Soetrasno Rembang

GelombangPeriode30April 2012 14 juni2012

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama:Sdr. RobiUmur :25 tahun

Jenis kelamin:Laki-laki

Agama:Islam

Pekerjaan:Swasta

Alamat:Tegal Gunung 4/2 BloraNo CM:197189II. ANAMNESA (autoanamnesis)a. Keluhan Utama : Tungkai kanan tidak bia digerakkanb. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengedarai sepeda motor dan menabrak bemper truk. Waktu terjadi pasien sadar dan sampai IGD sadar.

Pasien mengeluh sakit dan bengkak pada tungkai kanan bawah dan tidak bisa digerakkan. Tampak luka robek di bawah lutut sekitar 3 cm. Pasien tidak merasakan mual, muntah dan pusing. Pasien tidak mengetahui dengan pasti kejadian jatuhnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kencing manis tidak ada.

Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat operasi tidak ada.d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang sama.III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum:tampak kesakitan

Kesadaran:Compos mentis

Vital sign:T : 140/90 mmHg R : 20 x/mnt

N : 88 x/mnt S : 36,9C 1. Kepala:Mesochepal, rambut hitam, hematom kepala bagian belakang2. Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

3. Telinga:Simetris, discharge (-/-)

4. Hidung:Deviasi septum (-)

5. Mulut:Bibir kering (-), lidah kotor (-)

6. Leher:Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

7. Thorax :

Jantung

Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak

Palpasi:Ictus tidak kuat angkat

Perkusi:Kardiomegali (-)

Auskultasi:S1 S2, reguler

Gallop (-), murmur (-) Paru-paru

Inspeksi: Tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi interkosta, simetrisPalpasi:Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan tidak adaPerkusi:Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi:Suara dasar vesikuler normal

Suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-)8. Abdomen:

Inspeksi: Perut datar tidak ada benjolan

Palpasi:Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi:Timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi:Bising usus (+) normal9. Ekstremitas

Superior sinistra

Look : Tidak ada luka, tidak ada bengkak, sikatrik tidak ada, tidak ada kelainan bentuk. Feel : Nyeri tekan tidak ada, nyeri sumbu tidak ada, krepitasi tidak ada Move : Gerakan aktif dan pasif tidak ada gangguan

Superior dextra

Look : VE di punggung tangan, tidak ada bengkak, sikatrik tidak ada, tidak ada kelainan bentuk. Feel : Nyeri tekan tidak ada, nyeri sumbu tidak ada, krepitasi tidak ada Move : Gerakan aktif dan pasif tidak ada gangguan

Inferior Sinistra

Look : VE pada lutut, tidak ada bengkak, sikatrik tidak ada, tidak ada kelainan bentuk. Feel : Nyeri tekan tidak ada, nyeri sumbu tidak ada, krepitasi tidak ada Move : Gerakan aktif dan pasif tidak ada gangguan

Inferior dextra : Lihat status lokalisB. Status Lokalis

Regio femoralis dextra

Look : Edema, VE daerah femur, terdapat deformitas, angulasi ke lateral Feel : Ada nyeri tekan pada 1/3 bagian distal, pulsasi pada arteri dorsalis pedis ada, sensibilitas ada Move : Gerakan aktif dan pasif terbatas, nyeri

Regio cruris dextra

Look : Terdapat luka robek sepanjang 3 cm, tidak terdapat deformitas, tidak ada bone expose, angulasi ke posterior Feel : Ada nyeri tekan pada bagian 1/3 proximal, pulsasi ada, sensibilitas ada Move : Gerakan aktif dan pasif terbatas, nyeriIV. RESUME

1. Anamnesa

Pasien laki-laki umur 47 tahun datang setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengeluh kaki kanan tidak dapat digerakkan, sakit dan bengkak pada tungkai kanan bawah juga tidak bisa digerakkan. Tampak luka robek di bawah lutut kanan sepanjang 3 cm. Mual, muntah dan pusing (-), pasien tidak mengetahui dengan pasti kejadian jatuhnya.

2.Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:Dalam batas normal

Status Lokalis

Regio femoralis dextra

Look:Edema, luka tidak ada, terdapat deformitas, angulasi ke lateral

Feel :Ada nyeri tekan pada 1/3 bagian distal, pulsasi ada, sensibilitas ada

Move:Gerakan aktif dan pasif terbatas, nyeri

Regio cruris dextra

Look:Terdapat luka robek sepanjang 3 cm,tidak terdapat deformitas, tidak ada bone expose, angulasi ke posterior

Feel :Ada nyeri tekan pada bagian 1/3 proximal, pulsasi ada, sensibilitas ada

Move:Gerakan aktif dan pasif terbatas, nyeri

V. USULAN PEMERIKSAAN

1. Foto Rontgen Femur dan Cruris Dextra AP dan Lateral

VI. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

1. Fraktur Femur dan Fraktur Cruris

2. Dislokasi sendi

3. Infeksi

VII. DIAGNOSA KLINIS

Close Fraktur femur dextra

VIII. TERAPI

1. Non Farmakologis

Konservatif :Reposisi

Operasi :Pasang ORIF

2. Farmakologis

Infus RL 20 tpm Ceftriaxon 2x1 gram Ketorolac 3x1 amp Ranitidin 3x1 amp ATS 1500 iv (IM)

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.

B. Etiologi

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

Peristiwa trauma tunggal

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.

Kekuatan dapat berupa :

1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral

2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang

3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu kupu berbentuk segitiga yang terpisah

4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek

5. Penatikan dimana tendon atau ligamen benar benar menarik tulang sampai terpisah Tekanan yang berulang ulang

Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang ulang.

Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

C. Klasifikasi

Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam :

a. FRAKTUR COLLUM FEMUR:

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)

Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :

1. Tertutup

2. Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak)e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

D. Gambaran Klinik

a. RiwayatBiasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera, fraktur tidak selalu dari tempat yang cedera suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur, batang femur, pattela, ataupun acetabulum. Umur pasien dan mekanisme cedera itu penting, kalau fraktur terjadi akibat cedera yang ringan curigailah lesi patologik nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak, deformitas jauh lebih mendukung.

b. Tanda tanda umum :

Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk mencari bukti ada tidaknya

1. Syok atau perdarahan

2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau visera

3. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget)c. Tanda tanda lokal

1. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

2. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

3. Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera.E. Diagnosis

a. Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan

b. Pemeriksaan fisik :

Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera.c. Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar x pada pelvis dan tulang belakang.

F. Komplikasi

a. Early :

Lokal :

Vaskuler : compartement syndrome

Trauma vaskuler

Neurologis : lesi medulla spinalis atau saraf perifer Sistemik : emboli lemak

Crush syndrome

Emboli paru dan emboli lemak

b. Late :

Malunion : Bila tulang sembuh dengan fungsi anatomis abnormal (angulasi, perpendekan, atau rotasi) dalam waktu yang normal

Delayed union : Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari normal

Nonunion : Fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu

Kekakuan sendi/kontraktur

G. Penatalaksanaan

a. Terapi konservatif :

Proteksi

Immobilisasi saja tanpa reposisi

Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Traksi

b. Terapi operatif

ORIF

Indikasi ORIF :

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi

Excisional Arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi

Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore

c. Tindakan debridement dan posisi terbuka

H. Penyembuhan fraktur :

a. Fase Peradangan :

Pada saat fraktur ada fase penjendalan dan nekrotik di ujung atau sekitar fragmen fraktur, proses peradangan akut faktor eksudasi dan cairan yang kaya protein ini merangsang lekosit PMN dan Makrofag yang fungsinya fagositosis jendalan darah dan jaringan nekrotik

b. Fase Proliferasi :

Akibat jendalan darah 1 2 hari terbentuk fibrin yang menempel pada ujung ujung fragmen fraktur, dimana fibrin ini berfungsi sebagai anyaman untuk perlekatan sel sel yang baru tumbuh sehingga terjadi neovaskularisasi dan terbentuk jaringan granulasi atau procallus yang semakin lama semakin memadat sehingga terjadi fibrocartilago callus yabg bertambah banyak dan terbentuklah permanen callus yang tergantung banyak atau sedikitnya celah pada fraktur.

c. Fase Remodelling

Permanen callus diserap dan diganti dengan jaringan tulang sedangkan sisanya direabsorbsi sesuai dengan bentuk dan anatomis semula.

11