Bebas Sehat WP 191015 FIN

FWD.CO.ID/CorporateCare

Bebaskan Langkah

untuk menghasilkan

yang terbaik dalam hidup

Bebas Sehat

Group Medical

A S U R A N S I H I D U P

Corporate Care

Corporate Care

FWD.CO.ID/CorporateCare

Bebaskan Langkah

untuk menghasilkan


Bebas Sehat

Group Medical


Corporate Care

Corporate Care

PT FWD Life Indonesia

Customer Care 24 Jam (+62) 1500 390

SMS/Whatsapp : 0811 800 3900

FWD.CO.ID/Corporate Care

eFriend untuk Karyawan/Anggota

iConnect untuk HR/Broker

Gedung WTC 1, Lantai 11

Jl. Jend. Sudirman Kav.29-31

Jakarta Selatan 12920


PT FWD Life Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa

Keuangan (OJK).

PT FWD Life Indonesia (FWD Life).

PT FWD Life Indonesia (FWD Life) merupakan perusahaan

asuransi jiwa patungan dan bagian dari FWD Group. Produk yang

ditawarkan adalah produk asuransi yang dikaitkan dengan

investasi, asuransi berjangka individu & kumpulan, asuransi

kecelakaan diri individu & kumpulan, dan asuransi kesehatan

kumpulan melalui jalur distribusi yang didukung teknologi

terintegrasi termasuk keagenan, bancassurance, e-commerce dan

korporasi.

Selain di Indonesia, FWD Group memiliki jaringan usaha di Hong

Kong & Macau, Thailand dan Filipina menawarkan asuransi jiwa dan

asuransi kesehatan, employee benefits, dan asuransi umum. Berdiri

di Asia sejak tahun 2013, FWD merupakan lini bisnis asuransi dari

grup investasi, Pacific Century Group.

FWD fokus dalam mengembangkan pengalaman konsumen yang

baru dengan menghadirkan produk-produk yang mudah dipahami,

didukung oleh teknologi digital terdepan. Melalui pendekatan yang

disesuaikan dengan kebutuhan nasabah, FWD akan meraih visinya

untuk menjadi perusahaan asuransi terkemuka di wilayah Asia

Pasifik yang dapat mengubah cara pandang masyarakat tentang

asuransi.

FWD Life terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Untuk informasi lebih lanjut, silakan kunjungi WWW.FWD.CO.ID

CC

_F

WD

_B

EB

AS

SE

HA

T_

WP

_1

91

01

5

FWD Life tidak akan membayarkan klaim untuk

m a n f a a t a s u r a n s i i n i a p a b i l a p e n y a k i t ,

ketidakmampuan, kecelakaan yang terjadi pada

peserta atau segala komplikasinya akibat secara

langsung maupun t idak langsung , secara

keseluruhan atau sebagian dari:

(a) kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya, dan/atau penyakit

khusus yang terjadi dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak tanggal

berlakunya kepesertaan; atau

(b) berpartisipasi aktif dalam perang (baik yang dinyatakan maupun tidak),

keadaan seperti perang, pendudukan, gerakan pengacauan,

pemberontakan, perebutan kekuasaan, pemogokan, huru-hara,

keributan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian; atau

(c) bertugas sebagai pilot, awak atau sebagai penumpang dari penerbangan

tidak terjadwal atau non-komersial; atau

(d) berpartisipasi aktif dalam suatu tindakan kriminal atau pelanggaran

hukum; atau

(e) melukai diri sendiri, cedera yang terjadi karena tertanggung tidak

mengikuti anjuran medis, bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik

dengan keadaan sadar atau karena gangguan mental dan/atau kejiwaan;

atau

(f) mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan obat-obatan, narkotika,

psikotropika, racun, gas atau penyalahgunaan zat adiktif lainnya atau

penyalahgunaan obat-obatan yang tidak diresepkan oleh dokter; atau

(g) berpartisipasi dalam aktivitas atau kejuaraan berbahaya dan olahraga

profesional, termasuk namun tidak terbatas pada balap (selain berjalan

kaki menginjak tanah), olahraga musim dingin, berkuda, hiking, olahraga

udara dan kegiatan seperti terbang, olahraga yang melibatkan kontak

fisik/seni bela diri fisik, atau olahraga air (kecuali kapal layar non-

bermotor, berenang, menyelam dengan kedalaman kurang dari 30 (tiga

puluh) meter; atau

(h) biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh dan biaya

yang terjadi dari pada saat menjadi pihak pendonor; atau

(i) biaya medis atas pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan

dengan diagnosis, atau biaya atas perawatan dan pelayanan yang tidak

Dibutuhkan Secara Medis, atau bukan Biaya yang Wajar dan Lazim

pada perawatan medis atas suatu penyakit , cedera atau

ketidakmampuan, atau biaya medis yang tidak sesuai dengan standard

praktek medis yang berlaku; atau

(j) biaya pemeriksaan kesehatan rutin (Medical Check Up), rawat inap yang

bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar-X atau

pemeriksaan fisik umum; atau

(k) biaya pencegahan (preventive) penyakit termasuk imunisasi/vaksinasi

dan semua komplikasi yang terjadi karenanya; atau

(l) kontrasepsi, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, pengujian atau

pengobatan impotensi atau upaya untuk hamil, inseminasi buatan,

sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan metode

pengaturan kelahiran, gangguan menstruasi dan terapi hormon

termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya; atau

(m) perawatan yang berhubungan dengan kecantikan termasuk namun tidak

terbatas pada memutihkan gigi, pembedahan kosmetik atau

pembedahan plastik (kecuali pembedahan rekonstruksi yang

disebabkan oleh penyakit atau cedera tubuh), perawatan untuk

mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat

badan, bulimia, anoreksia nervosa, perawatan dan/atau pembedahan

untuk mengubah jenis kelamin termasuk semua komplikasi yang terjadi

karenanya; atau

(n) perawatan dan/atau pembedahan yang berhubungan dengan kelainan

dan/atau cacat bawaan (congenital atau hereditary conditions), baik

diketahui ataupun tidak, termasuk hernia pada Tertanggung berusia di

bawah 10 (sepuluh) tahun; atau

(o) penyakit/gangguan mental dan/atau kejiwaan (termasuk namun tidak

terbatas pada neurosis, gangguan psikosomatis, psikosis, stress, fatique)

atau perawatan yang ditangani oleh psikolog/ psikiater, gangguan

tumbuh kembang, autism, orang hyperactive termasuk semua

komplikasi yang terjadi karenanya; atau

(p) perawatan dan/atau tindakan/pembedahan yang dilakukan semata-

mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya penyakit atau cedera

tubuh atau indikasi medis, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi dokter,

biaya istirahat, food supplement dan vitamin kecuali yang diresepkan

oleh dokter, sesuai dengan diagnosa, bukan yang merupakan multi-level

marketing dan bukan merupakan obat yang berdiri sendiri; atau

(q) pengobatan herbal, pengobatan eksperimental, pengobatan alternatif

atau tradisional, termasuk namun tidak terbatas pada shinse, tabib,

dukun, ahli patah tulang, aromaterapi, naturopathy, terapi holistik,

bioresonansi, hypnotherapy serta akupuntur dan chiropraktik yang

bukan dilakukan oleh dokter yang berlisensi, pengobatan yang tidak

dilakukan di rumah sakit termasuk semua komplikasi yang terjadi

karenanya; atau

(r) pembelian atau penyewaan alat bantu yang tidak ditanam didalam

tubuh seperti namun tidak terbatas pada braces, alat bantu

pendengaran, prosthesis, kruk, dan kursi roda, kecuali kursi roda yang

digunakan pada saat rawat inap; atau

(s) perawatan dan atau tindakan sirkumsisi/khitanan/sunat termasuk

segala komplikasinya yang dilakukan pada anak berusia di atas 5 (lima)

tahun atau dilakukan pada anak berusia di bawah 5 (lima) tahun tanpa

indikasi medis; atau

(t) infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immune

Deficiency Syndrome (AIDS) dan/atau komplikasi yang berhubungan

dengan keduanya kecuali untuk HIV/AIDS yang disebabkan oleh transfusi

darah atau Kecelakaan akibat menjalani pekerjaan sebagai karyawan

dari pemegang polis sesuai dengan batas manfaat pada manfaat

HIV/AIDS karena tranfusi darah; atau

(u) penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual termasuk

segala komplikasinya; atau

(v) penyakit atau cedera tubuh akibat reaksi nuklir, radiasi dan

kontaminasinya; atau

(w) biaya non medis seperti namun tidak terbatas pada sabun, tissue,

pembalut, termometer, alas tidur, diapers, biaya telekomunikasi,

koran/majalah, salon, makanan ekstra, tempat tidur ekstra, penyewaan

televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan

biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis; atau

(x) perawatan dan/atau pembedahan yang berhubungan dengan

kehamilan, melahirkan, keguguran, aborsi, pemeriksaan sebelum dan

sesudah melahirkan dan persalinan, rawat inap sebelum dan sesudah

melahirkan dan persalinan dan perawatan bayi sehat termasuk semua

komplikasi kehamilan, rawat jalan yang tidak terkait dengan rawat inap,

kecuali yang disebabkan manfaat rawat jalan darurat atau merupakan

tindakan pembedahan tanpa rawat inap; semua jenis perawatan gigi

atau pembedahan gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait

dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan pembelian

kacamata/lensa, pemeriksaan mata termasuk semua komplikasi yang

terjadi karenanya kecuali jika tertanggung ditanggung manfaat asuransi

tambahan sesuai dengan yang tercantum daftar manfaat; atau

(y) pengobatan, jasa yang dilakukan atau obat yang diresepkan oleh dokter

yang merupakan anggota keluarga dekat tertanggung atau orang yang

biasa tinggal dalam satu rumah dengan tertanggung, atau oleh dokter

pemegang polis atau in-house clinic-nya.

* Pengecualian di atas adalah pengecualian secara umum, untuk

pengecualian pada perusahaan/organisasi Anda, silakan mengacu pada

ketentuan polis perusahaan/organisasi Anda.

PengecualianTIPS

2. Bila terjadi penolakan di rumah sakit/klinik rekanan FWD Life atau

Anda sudah diperbolehkan pulang dari Rawat Inap, disarankan

untuk menghubungi Customer Care 24 jam FWD Life di (+62)

1500 390 atau mengirimkan SMS/Whatsapp ke nomor 0811 800

3900 agar dapat segera ditindaklanjuti oleh tim FWD Care.

3. Untuk klaim reimbursement, mohon pastikan seluruh dokumen

klaim Anda sudah lengkap untuk menghindari adanya

pengembalian dokumen. Dokumen yang belum lengkap akan

mengakibatkan proses klaim Anda tertunda.

4. Pastikanlah:

Rawat Inap/Pembedahan harus dilakukan di rumah sakit,

bukan klinik.

Rawat Inap adalah atas rekomendasi dokter (bukan untuk

alasan kenyamanan, sosial, untuk tujuan pemeriksaan

laboratorium (Medical Check Up) atau permintaan peserta).

Sebelum dilakukan Rawat Inap, pastikan Anda telah memiliki

hasil laboratorium yang menunjukkan adanya indikasi rawat

inap (di atas atau di bawah batas normal) sesuai dengan

diagnosisnya.

Saat Rawat Inap pastikan Anda menerima terapi obat-obatan

dan tindakan medis antara lain infus/injeksi, transfusi, operasi

besar, dll.

1. Disarankan untuk selalu membawa kartu

Peserta FWD Life Anda untuk memudahkan

proses pelayanan di rumah sakit/klinik

rekanan. Khusus untuk Rawat Jalan/Rawat

Jalan Gigi pelayanan yang berlaku apabila

Anda tidak membawa kartu peserta adalah

pelayanan dengan sistem reimbursement.

Buku panduan lengkap dengan manfaat

perusahaan/organisasi Anda dapat Anda peroleh pada

flashdisk yang kami berikan beserta dengan flyer ini

BAGIAN PENDAFTARAN

RAWAT INAP

Bebaskan Langkahuntuk menghasilkan


Selamat!

Anda telah terlindungi Bebas Sehat

dari FWD Life

Lakukan registrasi di sebagai FWD.CO.ID/CorporateCare (e-Friend)

passionate employee untuk mendapatkan kemudahan dalam:

Mengetahui daftar

manfaat dan

Polis Anda

Mengunggah

dokumen klaim

(eClaim submission)

Memeriksa data pribadi Anda

(nama, nomor rekening,

alamat, no HP, dan alamat email)

Memeriksa riwayat

klaim dan penggunaan

klaim Anda

Mendapatkan informasi

daftar rumah sakit/

klinik rekanan dan peta

rumah sakit/klinik rekanan

Melihat video

panduan klaim

Mengunduh

Formulir Klaim &

Buku Panduan

4 (Empat) Cara Mudah

Melakukan Registrasi Kepesertaan Anda Secara Online

Penggantian Biaya/Reimbursement (melalui FWD e-Friend)

Penggantian Biaya/Reimbursement (tanpa melalui FWD e-Friend)

Sistem Cashless Rawat Inap atau Persalinan

Peserta menunjukkan kartu peserta

FWD Life ke administrasi Rawat Inap

Peserta menjalani Rawat Inap

Bagian pendaftaran Rawat Inap akan

melakukan swipe/tap kartu peserta ke mesin

Data peserta akan

terkirim secara

online

Struk/lembar pengesahan pendaftaran peserta

akan tercetak dari EDC terminal/mesin

Sebelum peserta pulang/keluar dari

rumah sakit, petugas rumah sakit akan

mengirimkan data medis akhir ke

AdMedika/Platinum

(SEBELUM PESERTA PULANG)

Petugas AdMedika/Platinum

akan melakukan verifikasi

data medis dan biaya perawatan

akhir Rawat Inap

Rumah sakit rekanan akan menerima

surat jaminan dari AdMedika/Platinum

melalui fax/emailPESERTA PULANG

Bila ada selisih biaya/ekses klaim yang terjadi,

wajib dibayarkan oleh peserta di rumah sakit rekanan*

* Ekses klaim yang dibayarkan peserta di rumah sakit rekanan adalah bersifat sementara dan masih ada kemungkinan tagihan ekses susulan

bila ada tagihan yang belum diperhitungkan oleh pihak rumah sakit/AdMedika/Platinum.

Data valid

Data tidak valid

MYMY

SMARTPHONSMARSMARSMARTPHONE

Peserta menghubungi (+62) 1500 390

atau SMS/Whatsapp ke 0811 8003 900

untuk mengetahui detail

keterangan penolakan

AdMedika/Platinum

akan mengirimkan

surat jaminan awal dan

melakukan pemantauan

atas Rawat Inap

PESERTA PULANG PERAWATAN

Peserta ke

rumah sakit/

klinik rekanan

Peserta menunjukkan kartu peserta

FWD Life ke administrasi

Rawat Jalan

Sistem Cashless Rawat Jalan, Rawat Jalan Gigi

BAGIAN PENDAFTARAN

RAWAT JALAN

Bagian pendaftaran Rawat Jalan

akan melakukan swipe/tap

kartu peserta ke mesin

DATA LINK

DATA CENTRE

Data peserta akan

terkirim secara online ke

AdMedika/Platinum

Resi/struk pengesahan pendaftaran peserta

akan tercetak dari EDC terminal/mesin

Peserta menjalani

pengobatan Rawat JalanSebelum peserta pulang dari rumah sakit/

klinik rekanan, kartu harus di swipe/tap kembali

untuk memasukkan data medis dan rincian biaya pengobatan

Resi/struk pengesahan dengan jumlah tagihan

yang disetujui serta jumlah yang harus dibayar

peserta akan tercetak di mesin

PESERTA PULANG PENGOBATAN

Bila ada selisih biaya/ekses klaim

yang terjadi, wajib dibayarkan oleh

peserta di rumah sakit/klinik rekanan*

Peserta melakukan perawatan/pengobatan

dengan membayarkan terlebih dulu biaya

perawatan/pengobatan

Peserta melakukan perawatan/pengobatan

dengan membayarkan terlebih dulu biaya

perawatan/pengobatan

Peserta mengirimkan dokumen klaim

melalui portal FWD e-Friend dalam waktu (maksimal)

60 hari sejak tanggal perawatan/pengobatan

Peserta mengirimkan berkas dokumen klaim asli

ke HRD perusahaan/FWD Life dalam waktu (maksimal)

60 hari sejak tanggal perawatan


FWD Life akan memberikan

nomor e-tiket/nomor registrasi

ke peserta untuk dapat dilampirkan

pada dokumen fisik

CORPORATION&COMPANY

658 ALBANY RD

SW 876.345.1 UNITED KINGDOM

www.corporation&company.com

[email protected]

+34 890 345 001 | +34 234 765 666

Thank you for your business

www.corporation&company.com // [email protected] +34 890 345 001 | +34 234 765 666

corporation&company

#hellothecorporation@

ITEM DESCRIPTION Unit Price Unit Total

Product // Articule // Code 567 23






PRESUPUESTO N// 01 // Date // 09.9.2014 //

Sub total 1.098

7% tax

Discounts 20%

Informacin bancaria

ENTIDAD SUCURSAL DC

Firma cliente // Fecha:

CUENTA

your

logo

here

logo

here logohere

lo

go

he

re

logohere

logo

he

re

CORPORAT

ION&COMPA

NY

658 ALBAN

Y RD

SW 876.345.

1 UNITED K

INGDOM

www.corpora

tion&compan

y.com

hellothecorpo

[email protected]

+34 890 345

001 | +34 234

765 666

Thank you f

or your busi

ness

www.corporat

ion&company

.com // hello

thecorporatio

[email protected]

+34 890 345

001 | +34 234

765 666

corporation&

company

#hellothecor

poration@

ITEM DESC

RIPTION

Unit Price

Unit Total

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

PRESUPUE

STO N// 01

// Date // 09.9

.2014 //

Sub total

1.098

7% tax

Discounts

20%

Informaci

n bancaria

ENTIDAD S

UCURSAL D

C

Firma clien

te // Fecha:

CUENTA

your

logo

here

lo

gohere logo

here

l o

go

here

logoher

e

logo

he

re

CORPORATION&COMPANY 658 ALBANY RD SW 876.345.1 UNITED KINGDOM

www.corporation&company.com [email protected]+34 890 345 001 | +34 234 765 666

Thank you for your business www.corporation&company.com // [email protected] +34 890 345 001 | +34 234 765 666

corporation&company#hellothecorporation@

ITEM DESCRIPTION Unit Price Unit Total Product // Articule // Code

567 23







Sub total 1.098 7% tax

Discounts 20% Informacin bancaria

ENTIDAD SUCURSAL DC


CUENTA

your

logo

here

lo

gohere

lo

go

here

lo

go

h

ere

logoher

e

lo

go

he

re

CORPORATION&COMPANY

658 ALBANY RD

SW 876.345.1 UNITED KINGDOM

www.corporation&company.com

[email protected]

+34 890 345 001 | +34 234 765 666

Thank you for your business

www.corporation&company.com // [email protected] +34 890 345 001 | +34 234 765 666

corporation&company

#hellothecorporation@

ITEM DESCRIPTION Unit Price Unit Total








Sub total 1.098

7% tax

Discounts 20%

Informacin bancaria

ENTIDAD SUCURSAL DC


CUENTA

your

logo

here

logo

here l og

ohere

lo

go

he

re

logohere

logo

he

re

CORPORAT

ION&COMPA

NY

658 ALBAN

Y RD

SW 876.345.

1 UNITED KI

NGDOM

www.corpora

tion&compan

y.com

hellothecorpo

[email protected]

+34 890 345

001 | +34 234

765 666

Thank you f

or your busi

ness

www.corporat

ion&company

.com // hello

thecorporatio

[email protected]

+34 890 345

001 | +34 234

765 666

corporation&

company

#hellothecor

poration@

ITEM DESC

RIPTION

Unit Price

Unit Total

Product // Ar

ticule // Cod

e

567 2

3

Product // Ar

ticule // Cod

e

567 2

3

Product // A

rticule // Cod

e

567 2

3

Product // Ar

ticule // Cod

e

567 2

3

Product // Ar

ticule // Cod

e

567 2

3

Product // Ar

ticule // Cod

e

567 2

3

PRESUPUE

STO N// 01

// Date // 09.9

.2014 //

Sub total

1.098

7% tax

Discounts

20%

Informaci

n bancaria

ENTIDAD S

UCURSAL D

C

Firma clien

te // Fecha:

CUENTA

your

logo

here

lo

gohere logo

here

lo

go

here

logoher

e

logo

he

r e

CORPORATION&COMPANY 658 ALBANY RD SW 876.345.1 UNITED KINGDOM

www.corporation&company.com [email protected]+34 890 345 001 | +34 234 765 666

Thank you for your business www.corporation&company.com // [email protected] +34 890 345 001 | +34 234 765 666

corporation&company#hellothecorporation@

ITEM DESCRIPTION Unit Price Unit Total Product // Articule // Code

567 23







Sub total 1.098 7% tax

Discounts 20% Informacin bancaria

ENTIDAD SUCURSAL DC


CUENTA

your

logo

here

lo

gohere

lo

go

here

lo

go

h

ere

logoher

e

lo

go

he

re

Peserta mengirimkan berkas dokumen

klaim asli ke HRD perusahaan/FWD Life


Dokumen klaim asli diterima oleh

bagian pendaftaran klaim FWD Life

Proses analisis klaim oleh

tim klaim FWD LIfe

Proses analisis klaim oleh tim klaim FWD Life

Klaim dibayar bila

fisik dokumen klaim asli

sudah diterima

FWD Life akan mengirimkan email notifikasi

dan pembayaran klaim dilakukan dalam waktu

4 hari kerja sejak dokumen klaim asli

diterima lengkap oleh FWD Life


dan pembayaran klaim dilakukan dalam waktu

7 hari kerja sejak dokumen klaim asli

diterima lengkap oleh FWD Life

Klaim ditunda / ditolak


dan bila klaim ditunda maka kelengkapan

wajib dikirimkan paling lambat 30 hari

sejak email notifikasi dikirimkan

Klaim dibayar

Klaim ditunda / ditolak


dan bila klaim ditunda maka kelengkapan

wajib dikirimkan paling lambat 30 hari

sejak email notifikasi dikirimkan

Klaim dibayar

Klik FWD.CO.ID/CorporateCare

dan pilihlah Passionate

Employee, lalu pilih New User/

Pengguna Baru.

Anda dapat melakukan

registrasi melalui smartphone,

tablet, laptop, atau komputer

Anda.

1 2Lakukan registrasi, dengan

melengkapi data Anda:

Nomor Polis

Tanggal lahir

Nomor kartu untuk

program BEBAS DANA dan

BEBAS SEHAT (contoh:

1234 5678 9101 1112) atau

Nomor Peserta untuk

program BEBAS HIDUP dan

BEBAS KARYA (contoh:

00001-00)

Nomor handphone

Alamat email3Email notifikasi akan dikirimkan

FWD Life ke alamat email yang

Anda daftarkan.

Aktifkan akun Anda dengan

melakukan konfirmasi lewat

alamat website yang dikirimkan

ke email Anda.4

Kini Anda dapat mendaftarkan

akun Anda dengan melengkapi

user name dan password yang

bisa Anda pilih sendiri.

Jika Anda memiliki pertanyaan lebih lanjut tentang registrasi kepesertaan Anda, silakan

menghubungi Customer Care kami di (+62) 1500 390 atau email ke : [email protected]

1. Metode Penjaminan (sistem cashless)

Pemberian jaminan oleh FWD Life atas biaya medis yang terjadi

sehubungan dengan perawatan medis yang dilakukan oleh peserta

di rumah sakit/klinik rekanan. Besar penjaminan sesuai dengan

biaya yang terjadi di rumah sakit/klinik rekanan namun tidak

melebihi batas manfaat yang sesuai dengan hak peserta.

2. Metode Penggantian Biaya (sistem reimbursement)

Penggantian atas biaya medis yang telah dikeluarkan terlebih

dahulu oleh peserta dan/atau pemegang polis untuk perawatan

medis yang diajukan kepada FWD Life. Metode reimbursement

biasanya dilakukan apabila peserta berobat di rumah sakit/klinik

bukan rekanan.

Dokumen-Dokumen Yang Harus Dilengkapi Dalam

Pengajuan Klaim Penggantian Biaya/Reimbursement

Tata Cara Klaim Bebas Sehat

Klaim Rawat Inap atau Persalinan*

Klaim Rawat Jalan, Rawat Gigi, Kacamata, Prothesa, atau

Perawatan Pencegahan*

1. Formulir Rawat Inap asli yang berisi data peserta

2. Formulir Rawat Inap asli yang berisi data medis dan diagnosis

perawatan, dilengkapi dengan stempel rumah sakit, nomor Surat Ijin

Praktek (SIP) dokter dan ditandatangani oleh dokter yang merawat

3. Resume medis asli dari dokter yang merawat

4. Kuitansi asli rawat inap bermaterai

5. Rincian biaya perawatan dan rincian obat-obatan asli yang ditebus

selama perawatan

6. Fotokopi hasil laboratorium/penunjang diagnostik lainnya

7. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh FWD Life (bila ada)

1. Formulir Rawat Jalan asli yang berisi data peserta

2. Formulir Rawat Jalan asli yang berisi data medis (diagnosis) dan

dilengkapi dengan stempel rumah sakit/klinik, nomor Surat Ijin

Praktek (SIP) dokter dan ditandatangani oleh dokter yang merawat

3. Kuitansi asli dokter/obat/laboratorium/fisioterapi beserta rincian

tindakannya (tidak berupa bon/nota/faktur,dll) atau kuitansi optik

untuk Kacamata

4. Rincian dan fotokopi resep obat-obatan Rawat Jalan sesuai

rekomendasi dokter dari apotik/resep refraksi dari dokter spesialis

mata

5. Fotokopi hasil laboratorium/penunjang diagnostik lainnya

6. Surat rekomendasi/surat pengantar dokter untuk laboratorium/

penunjang/pembelian prothesa/diagnostik/fisioterapi, dll

7. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh FWD Life (bila ada)

* Ekses klaim yang dibayarkan peserta di rumah sakit rekanan adalah bersifat sementara dan masih ada kemungkinan tagihan ekses susulan

bila ada tagihan yang belum diperhitungkan oleh pihak rumah sakit/AdMedika/Platinum.

Peserta ke

rumah sakit

rekanan

DATA LINK

DATA CENTRE

*Hanya bila perusahaan/organisasi memiliki manfaat tambahan Persalinan

*Hanya bila perusahaan/organisasi memiliki manfaat tambahan Rawat Jalan, Rawat Gigi,

Kacamata, Prothesa atau Perawatan Pencegahan

Page 1Page 2

Bebas Sehat WP 191015 FIN

Documents

Transcript of Bebas Sehat WP 191015 FIN