KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jalan Prof. Dr. HR Bunyamin 706 Kotak Pos I I 5 Purwokerto 53122rerp {0281 ) *i'1K,1::1xH

ff:#J"::#7e' Fac 631 802

NomorLampiranPerihal

14 Oktober 2014

Yth. Para Wakil DekanBidang Kemahasiswaan dan AlumniUniversitas Jenderal SoedirmanPurwokerto

Berdasarkan surat dari Yayasan Salim Nomor : 0281/S/DP|IW2A14 tentang penawaranbeasiswa YAYASAN SALIM Tahun Akademik 2014-2015 tanggal 29 September hAlHbagi mahasiswa Universitas Jenderal Sedirman, maka dengan ini kami sampaikandengan hormat untuk mengumumkan dan mengirimkan usulan calon penerimabeasiswa Yayasan Salim Tahun akademik 2014-2015 beserta kelengkapannya sesuaidengan Peraturan Beasiswa Yayasan Salim untuk diseleksi oleh Yayasan Salim(lampiran/formulir bisa d iperbanyak).Berkas persyaratan dan formulir yang telah diisi dikirim ke Bagian KemahasiswaanKantor Pusat Adm. Unsoed paling lambat tanggal 24 Oktaber 2A14. Jika pada tanggaltersebut tidak mengirimkan berkas dianggap tidak ada/tidak mengajukan calonpenerima beasiswa Yayasan Salim.

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

n dan Alumni,

hananto, M.Si.98901 1001

.Tembusan:- Yth. Rektor Unsoed

7777 tUN23. PR. r r l/KM.02. 00/20 1 41 (satu) set Formulir BeasiswaPenawaran BeasiswaYAYASAN SALIM T A 201 4,201 5

,i

..r.?' "'il{,I 6" i"'l Far,t ?...tlqfL

\\ rh :r\\'+

(sebagai laporan).

YAYASAN SALIM

UNTUK PEilIOHON BEASIS1VA BARU / PENGGANTI

DATA PRTBADI DAN PERI\IYATAAN PEMOIION BEASISWA(Harap d"iisi dengan : Tulisan Tangan, Huruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Tinta llitam)

Saya yang bertanda tangan d.i bawah ini, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan BEASISWA

YAYASA\ SALL\I.

Unruk bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan penryataan di bawah ini :

N':.ma I-engkap /Nama Kecii

Alamat di l..ota TempatKuliah

lamat Orang Tua i Wali

FENDIDIKANFakultas I Jurusan

Perkiraan Lulus (Tahun) :

AYAT PENDIDIKAI{ SEBELUMI'IYA

ALDARA. (Termasuk Diri Sendiri)

PAS FOTO 4x6(2 Lembar)

Lbr direkatkan di sini

l Lbr dilampirkan

*) 2 Semdster Terakhir

I ?ERATIIRAN BEASIS\4'AYAYASAN SAI,IM

1. PERSYAR.{TANPEMOHON BEASISWAf-1 Mre"rtr-" p..gram 51 Pergaruan Tinggi Negerilswasta (disamaka).l.-2 Mabxiswa semest€r 1 (safu) samgai deo.eaa srusta 7 (ttrjrrh)-1.3 Nilaiaininum:

1-3- 1. Unbrk mahasisr#a semester 1, qilai rata-rata L;jian }iasional ({J}r} dan ragor kelas teral-fiir di SMU/sedaajat minimum ?.1-3-2 Unn:k oalasiswa seoester 3 ke .t's. fttatata Indeks &estasi Scmester (1PS) dua semester taa&hir *i'iium 2,80 (bukan Indeks prestasi

Kumulati-flIPK).1.4. Ekooomi orang ha kureog mampu-1.5. Belun/tidak sedang meoerima beasiswa dai pilak iajn.1.6. Mead,?at rekomendasi dri Dekaa atau Wekil Deksc

:. rG,w.{-rBA-\-PE1€R 4{.BE.\SISW.{ai. Memberikaolaporanb=I-shrdisetiaosemederkepadaYAYASA-\SALII,{ Lgporaohasilsh}dilsrsebutharusdisahkanolehper.suruan

Tinegi masing-masine.LL \{embcri.ka ke*rraagao lea&ap a:ag€ffii i&atitas dn-i k?€da Y.{Y.{SA.\ s.{LIl,I ;$ s€gera aelaporkaa kepada YAYASAN SALIM apabila

aia osub"hm c:agcnai idea*rs diri erei:g (ais : alaa! kode pc1 ncmor telcpon= t-akilitas, dil).7-1. Sqtfe nej4crtm kepada Y.{Y-{S-d\ SAl.l\{ meialEi iakifrile seb€t@3 teggai 15 dalm btiaa apabila ada peflbehb nonror rekeaiag.:.1. Se-pgrE ne;sg€rtza kegede Y_{Y.{S{\- S-{LL\{ apabiia sadah luiEs aral sEdsh ti.iaj< 6etm.j,*km kuiiah iagi.L3. Ti<iek aeirnairasisea dri pi.b"r& laiaL6. Tidak scdang '{-12h kcnE?k daB !-Lurh .iings dai ia*asi oo^ap'L7. Mcnaahi seoua p€rerda penbaia beasiswa d.ri YAYASAIi SALL\4

3, IKATANKERJABcasiswa YAYASAN SALItuI diberikan TATYPA IKATAN KERJA.

;- BESAR}iYABEASISWA4.1. Pe!€riEa beasis*a akan meneriaa beais*a sebeser Rg. 50{.000.m GiEa rass ribu rugiab) per boia= m"Lsimus 12 bulq bcrtnl{-turu! dql@

sle T,l*. Alademik'lq dibsikaa 3 (tiga) buioan , lzin s-ov*nbvr, F:brusr! Mci da .Lgtr$ss.:: Dru reiss's:ers=te &-berika nsislai r*aaiag BC.{,Bmk Daaea,B*L Perqata,'Emk Cl\'{B }fiag? alrs r@a mahrsissr'3 yag

'D€s€a,geraie-

J. !B,P{\J.{-\G.4-\BEASIST'.{5-t. Pcrpecjmgm b€ssiseva arer mahasisw? dapat dib€rike apabila rata-rata lrrd€b k€strsi S€ae$er @S) 2 semester terakhir oinimum

2,S.5.2- Perpaj*g"' bcasiswa dapd db€rikgtr bskali-kali sarBpai maha.siiwa ydag bqsasgkde fuhx S 1 aiau Esksimal sampai deogaa semester 10

(sepuiuh), selrns yang b€rs€ngkdan aenenuhr pasyaratm-

6. PENGHSNTIA\BEASISWABeasiswa dihcntikao bilmana :

6.1. Mahasiswa penuirua bexiswa sudah lolus atau sudah melampaui seoester L0 (sepuluh) atau tidak Eela{*kan kuliah fui.6.2. Mahasiswa paerima beasiswa tid"k aemeauhi persyaratan dan kewajibannya-6-3. Pihak Paguruan Tinggi meogajukim peraohoam dau rekouendasi kepada YAYASAN SALM lmtuk meaghentikaa penerimaan beasiswa

dcaga alasaa yaog kuat6.4. Masa peoberiaa beasiswatelah selesai dan tidak diperpejaog.6.5. Nlahasiswa peoerioa beasiswa tidalc memberikan ket€raogd yang beaar pada ws&18 pengajuao perrnohorrrn (pada waktu roengisi foraulir

pernohonatr BeasiswaYAYASAN SALIM) atau selama meterimabeasiswaDaiam hal ini, selain psnghentian beasisw4 mahasiswa ysng bersangkutan wajib mengembalikaa ssluu! leasiswa yang pcnah diterima kepadaYAYASANSALIM

7. PROSEDI'RPERMOHONANBEASISWA7 -l- Permohonan Banr

Mahasiswa yang msmbutqhkan beasisw4 rnengisi Formulir Permohonaq Beasiswa YAYASAN SALIM dcngrn melappjrkan :

1.l.L Sural. rekomendasi Dekan atau Wakil Dekan yang menyatakan ekonomi orang tua tidak mampu dsr mahasiswa ddak mensimabeasiswa dai pihati laia

7.1.?. Fotmopv lapora ha.i1 str:di 2 (du) semesta trakhir ysag disablas oleh Pag:uruan Tilggi. Unbrk mahasiswa sen€ster 1 (sahr),fc*ocogy rryor kelas t€rakfti& Sure Ketamga Hasil Llia Nasioel (SKfn*t SMlIs€dsajd yang disahkan oleh Kqaia Sekolahmasing-masing.

. 7.1.3. Fotooopy Katu Tmde Penduduk (KTP)7.1,4. Fotocopy kartu mahasiswa?.1.5. Fotooopy kartu keluogs oraag tua7.L.6. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lemba

7.2. Permohonan PerpanjangrrMahasiswa yang membutuhkan beasiswq oengisi Formulir Psrnohonaa Perpanjaogar Beasiswa YAYASAN SALI}rd dcngan melampirtan :7.2.1. Surat r*omeqdgsi Dekao aiau \Makil Dekan unhk perpaajaogu beasiswa7 -22. Fotocopy iaporan hasil studi 2 (dua) ssrester teralihir yang disahkan oloh Pergu'uan Tinggi masing-masing.

7 ,3, Surat permohonao bail atau permohonan perpanjacgao dikirimkan ke :

YAYASAN SALIMDivisi PendidikanWisma Indosemen LL 9Jl. Jend Sudimran Kav. ?0-71Jakarts - 12910FaxNo^ : (021) 7278 6161

7.4. Rel*or dan oahasisw-a yang bersanghrtan akan diberitahu sectra tertufig oleh YAYASAN- SALIM mengcnai keputusaa dikabulkan atan tjdakdikabullan:rya p€roohotras beasiswa / perpcrjan gan beasiswa tasebut.K€putusao YAYASAN SALIM tidak dapat diganggu gugat oleh pihak rnatrqruL

i*ooooo_

3iaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh : Ayah / Ibu / Saudara Kandung i Waii *)

Keterangan me Ora

Masih hidup [Ya / Wafat

I Pegawai )Jegeri i BUMN *

TM /POLRI *3 T:-i i POLzu +

5 Peta:ri i Nelayan r

Gunr / Dosen * Guru I Dosen

Pensiunan / Purnawirawan * Pessiunan / Purnawirawan *

ran z

Nama Lengkap Usia

Alamat Leaekao

No. Telepoa KodePos I

Hubungan denean AndaPekeriaan Terakhir I Peeawai Neseri I BUMN *) I Pesawai Neseri

2 Pegawai Swasta 2 Peeawai Swasta

3 TNI/POLzu*) 3 TNI / POLRI 'F)

4 Dokter / Dokter Giei *) 4 Dokter / Doicter GiEi *)

5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelayan *)

6 Guru / Dosen *) 6 Guru I Dosen *)

7 Pedasane 7 Pedaeane

8 Wiraswasta 8 Wiraswasta

9 Pensiunan/ Pumawirawan *) 9 Pensiunan / Purnawirawan +)

10 Lain-lain l0 . LainlainJabatan Terakhir

Panekat I Golonsan

Instansi / Perusahaan

Deoartemen (untuk Pes.Neeeri / BUMI.OPendidikan Tertinesi ftulus / Tidak)Penehasilan oer bulan (rata-rata)

PenEhasilan tambahan **)

Kete i Wali

*) Coret yang tidak.perlu.**) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (untuk pegawai) atau penghasilan sampingan.

----J- .- i- ,.a-.- -.:.*-.----,---6i-|--:3iI&!L- s1+u4'

US /TRAININGTempat i Kota

PENGETATTUtu\ BAr{AsA AsrNG : (Dibi dengan : Baik s€kalL Baik" cukup, atau

.I,I(TTVTTTS ORG.${ISASI SAMPAI SL{T INI

BEASISWA YAF{G PERNA}I DITERIMA

Bcesisffi mohol dibimtaa ke rekcring BCA l Bank lla.namon / Bank CIMB Niaea / Benk Permata(garEs lrai Eamr sediri)

7.

3.

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1' Bilamana saya menerima beasiswa dari YAYASAN SALIM, saya tidak akan menerima beasiswa dariYayasan / Instansi lain.Saya telah membaca dan memahami PERATURAN BEASISWA YAYASAN SALIM dan bersedia mematuhiperaturan tersebut.

Keterangan di atas adalah benar dan jika di kemudian han temyxa keterangan tersebut fidak benar, makabeasiswa yang telah saya terima akan segera saya kembalikan sepenuhnya kepada YAYASAN SALIM.

Kota: Tanggal:

Dengaa id kami merekomendasikan mahasiswa

tersebut di atas uatuk menerima

beasiswa dari Yayasan Salim.

Dekan,

Nama Jelas

Pemohon"

Tanda tangan danNama Jelas

/

YAYASAN SALIMTORMULIR PERMOHONAN PERPAI{JANGAN BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bavrah ini, dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan BeasiswaYAYASAN SALIM untuk Tahun Akademik zAV -2015.

No. Induk Beasisrva

Nama kngkapPerguruan TinggtFakuitas

Tahun MasukAlarnf,t Serang

No. RekeningBank/ Cabang

Perkiraan Lulus

Kode Pos No. Telepon

Unftrk bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini:

Beei mahasiswa semester 3 Tahun Akademik 2013 - 2014:

Iffis Prestasi Sernester Gasal Tahun Akademik 2013 - 2014I@lrs Prestasi Ssn€st€r C€nap Tahun Akadernik 2013 - 2014

Rata-rata Ind€ks Prstasi 2 Semester Tahun Akademik 2013 - 2Al4

Bagi mahesiswa sem€ster 5 ke ates Tahux Akademik 2013 - 2014 :

Indela Prestasi Sernsster Gasal Tahun Akademik 2An - 2013Indeks Prestasi Semester Genap Tahun Akademik Z0L2 -2Al3Rata-rata Indeks Prestasi 2 Semester Tahun Akademik 2012 - 2AI.3

lndeks Prestasi Semester Gasal

lndeks Prestasi Semester Genap

Tahun Akademik 20l.3 -2A14Tahun Akademik 2013 - 2014

Rata-rata Indeks Prestasi 2 Semester Tahun Akademik ZAn - 2014

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan tetap mematuhi Peraturan Beasiswa YAYASAN SALIMdan mememrhi kewajiban saya.

Demikian surat pemrohonan perpanjangan beasiswa ini.

Kota: Tanggal

Pemohon, Menyetujui,Pembantu Rektor III,

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Lampiran : - 1 (satu) lembar pas foto ukuran 4 x 6

Tanda Tangan dan Nama Jelas

- Foto copy Karhr Hasil Studi tersebut di atas yang disahkan oleh Universitas/Institut

WTSMA TNDOSEMEN tT.9, JL. JEND. SUDIRMAN KAV. 70-71 JA(ARTA 12910, INDONESIA. TELP.:(021) 251o2O7 FAX.: (021) 25tOO76