2.3. Torus Mandibularis

2.3.1. Definisi

Torus mandibularis adalah pembesaran tulang yang keras, dimana etiologinya tidak diketahui.10 Torus mandibularis merupakan pertumbuhan tulang ektopik yang kelihatan sepanjang aspek lingual pada mandibula superior sampai mylohyoid ridge.11

Castro Reino mengartikan torus mandibularis sebagai pembengkakan dengan karakteristik jinak, akibat kerja yang berlebihan dari osteoblas dan tulang didepositkan di sepanjang garis fusi/penyatuan palatine atau hemimandibular bodies. Penemuan adanya exostosis ini biasanya didapat secara tidak disengaja selama pemeriksaan klinis rutin, biasanya tidak menimbulkan gejala, kecuali pada beberapa kasus pertumbuhan signifikan pada pasien edentulous. Pada beberapa kasus mungkin akan menghalangi konstruksi dari protesa.

Torus mandibularis ini tergolong tumor yang berkembang lambat seperti pertumbuhan tulang yang berada di permukaan lingual dalam tulang rahang bawah (mandibula).12

2.3.2. Lokasi

Lokasi dari terjadinya torus mandibula yaitu terletak diatas perlekatan otot milohioid dan biasanya bilateral.6 Torus yang biasanya bilateral ,hampir sering terjadi di regio premolar.11 Hal ini terlokalisasi pada aspek lingual dari mandibula, baik di satu sisi atau lebih, tapi umumya di kedua sisi.3

2.3.3. Pemeriksaan Klinis

Pada sebagian besar kasus, torus mandibularis biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan di dental office. Hal ini karena biasanya kejadian torus mandibularis tidak menimbulkan gejala, sehingga pasien tidak sadar bahwa mereka memiliki torus mandibularis. Terkadang beberapa pasien mungkin memiliki gangguan fonetik, keterbatasan mekanisme pengunyahan, ulserasi mukosa, deposit makanan, dan ketidakstabilan protesa. Torus mandibularis didiagnosa berdasarkan pemeriksaan klinis: Torus mandibularis biasanya simetris dan bilateral namun dapat juga unilateral. Lokasi pada permukaan lingual mandibula, di atas garis mylohyoid dan pada area premolar. Pemeriksaan histopatologi mengungkapkan struktur tulang yang sama dengan yang dimiliki tulang kompakta normal dan juga memiliki struktur spongious dengan sumsum tulang.

2.3.4. Pemeriksaan Radiologis

Pada gambaran radiografi torus mandibularis tampak sebagai gambaran radiopak pada regio premolar pada rahang bawah atau kaninus rahang bawah.14 X-ray akan memberikan gambaran yang lebih radiopaque dibandingkan tulang-tulang disekitarnya Gambaran torus dalam radografi tampak lebih radiopak karena pada bagian tersebut kepadatan tulang lebih padat daripada tulang disekitarnya. Torus

ini perlu diperhatikan karena apabila torus berada dalam periapikal premolar, maka harus dapat dibedakan dengan kelainan yang lain, supaya tidak melakukan kesalahan pada perawatannya.

2.3.5. Prosedur Pembedahan

A. Teknik Insisi

Insisi dilakukan sepanjang puncak linggir alveolar tanpa insisi vertical.3 Insisi ini dibuat dengan ketebalan penuh (menyertakan mukosa dan periosteum) di atas lingir residual atau pada kreviks gingival bagian lingual, apabila giginya masih ada.6 Flap mukoperiosteal tersebut kemudian disingkapkan dari permukaan superior dan permukaan lingual dari linger dan torus dengan hati-hati untuk menghindari sobekan flap.6

B. Syarat Dan Bentuk Flap

Flap mukoperiosteal dibuat kearah lingual3, dengan menarik secara luas mukosa yang menutupi torus dengan pinset, sehingga tulang yang mengalami eksostosis dapat terlihat untuk kemudian dilakukan pembedahan. Perlu diingat bahwa pembuatan flap dilakukan tanpa insisi tambahan.6

C. Pemotongan dan Penghalusan Torus

Setelah dilakukan insisi, maka dengan mengunakan bur fisur atau bur bulat dilakukan pengeboran sedalam 3-4 mm sepanjang garis pertemuan antara torus dan permukaan kortikal mandibula dari arah posterior ke anterior.6 Permukaan ini sejajar atau sedikit miring terhadap permukaan medial mandibula. Pemotongan torus ini bisa dilakukan dengan menggunakan osteotom.6 Karena biasanya terdapat celah alami antara torus dengan lamina mandibularis lingual, maka untuk melepaskan torus hanya diperlukan kekuatan sedikit saja.6

Sesudah dilakukan penghalusan terakhir dengan menggunakan bur dan kikir tulang, bagian tersebut diirigasi dengan salin steril dan diinspeksi.6

D. Cara Penjahitan Luka Bedah

Penutupan torus dilakukan dengan jahitan kontinyu dari posterior ke anterior. Teknik yang digunakan adalah teknik jahitan terputus-putus/mattress.6 Dengan metode ini, dibuat setik tunggal/individu dan masing-masing diikat tersendiri dengan simpul square atau simpul bedah. Suatu modifikasi dari jahitan terputus adalah horizontal atau vertikal. Teknik matress menghasilkan eversi dari tepi luka, yang pada

hal tertentu diharapkan karena permukaan penyembuhan bisa mempunyai kontak yang luas. Jahitan matress horizontal dapat dibuat dengan menggandengkan dua jahitan terputus yang berdampingan, yang terletak pada dataran yang sama dengan simpul tunggal. Pada variasi vertikal, setik yang kecil dan dangkal diikuti dengan setik yang lebih lebar dan dalam yang ditempatkan pada dataran yang sama.

Gambar 22: Flap distabilisasi dengan menggunakan jahitan mattres horizontal yang ditempatkan di gigi-gigi sekitarnya.6

E. Kontrol Post Operasi

Tahap-tahap kontrol post operasi pada kasus torus mandibularis pada prinsipnya hampir sama dengan tahap-tahap pada torus palatinus, yakni mencakup hal-hal berikut ini.

1. Pemasangan obturator

Sebaiknya dibuat obturator pasca pembedahan untuk mencegah penimbunan darah dan sisa makanan di daerah pembedahan. Dapat pula dengan menggunakan surgical template untuk menyokong flap mukosal.

2. Pemberian obat-obatan

Setelah pembedahan perlu diberikan analgesik untuk mengurangi rasa sakit dan antibiotik untuk mengurangi inflamasi.

3. Menjaga kebersihan rongga mulut

Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan rongga mulut terutama di daerah pembedahan. Dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur atau irigasi saline steril. Pasien dianjurkan melakukan diet lunak. Jahitan dapat dibuka dalm waktu 7-10 hari dan palatum akan sembuh dalam waktu 3-6 minggu.

2.4. Multiple/Localized Exostosis

2.4.1. Multiple Exoxtosis

Multiple exostosis adalah penonjolan tulang berupa bonggol yang jarang terjadi dan asimtomatik, biasanya terlokalisir di bagian bukal maxilla dan mandibula. Penyebabnya tidak diketahui, meskipun beberapa orang mengira hal ini dapat terjadi dikarenakan bruxism. Tidak ada terapi khusus yang disarankan kecuali untuk kasus dimana dikarenakan ukuran yang besar yang menyebabkan masalah estetik yang parah dan masalah fungsional terjadi.

A. Gambaran Klinis

Exostosis tulang tampak sebagai tumor (pembengkakan) yang kaku dengan permukaan mukosa yang normal.

Exostosis biasanya terjadi lokal pada permukaan bukal rahang atas dan mandibula.3 Multiple exostosis biasanya terjadi pada permukaan bukal maksila dan mandibula.

Exostosis bukal terjadi pada sisi bukal menghadap pipi dari rahang tepat diatas gigi atau sisi yang menghadap pipi mandibula. Terjadi lebih sering pada rahang bawah dari pada rahang atas. Menyebabkan rasa sakit, dan dapat menyebabkan penyakit periodontal jika membersar. Dapat dihilangkan dengan pembedahan. Exostosis bukal tidak berpotensi menjadi ganas.2

Exostosis sering ditemukan pada pasien yang menderita bruxism dan merupakan cara tubuh mendukung stress yang meningkat. Tumbuh dari tulang normal yang jinak. Banyak pasien tidak memperhatikan pertumbuhannya karena tergolong lambat.2

Penyebab tidak diketahui, meskipun beberapa orang mengemukakan bahwa multiple exostosis mungkin disebabkan bruxism serta iritasi kronis dari jaringan periodontal.3

Exostoses kurang umum daripada torus palatinus, dapat mencapai ukuran yang besar, dan mungkin tunggal atau multiple. Berbentuk nodular, pedunculated, atau flat prominences pada permukaan tulang. Mereka ditutupi dengan mukosa normal dan tulang keras saat palpapsi.17

B. Gambaran Radiografi

• Lokasi.

Proses alveolar rahang atas yang paling sering dan biasanya gambar pada lintas akar gigi yang berdekatan.

• Batas.

Batas pinggiran sebuah exostosis biasanya jelas, berkontur, dengan batas melengkung (gambar 25). Namun, beberapa mungkin kurang jelas batas yang menggabungkan radiografis disekeliling tulang yang normal.

• Struktur internal.

Aspek internal suatu exostosis biasanya homogen dan radiopaque. Meskipun exostosis yang besar memiliki pola tulang internal cancellous, tapi yang sering terjadi berpola kortikal.

C. Prosedur Pembedahan

Setelah pemberian anestesi local, insisi dengan bentuk trapezium.3 Mucoperisteum selama refleksi, jari telunjuk dari tangan yang tidak dominan diposisikan di atas flap dibuat, dalam rangka melindungi integritas jika elevator periosteal terpeleset dan mengakibatkan perforasi.

Exostosis dikeluarkan dengan rongeur atau bur khusus dengan larutan garam, untuk menghindari overheating tulang.

Lalu luka diperhalus dengan bone file dan diperiksa untuk memastikan alveolar ridge telah halus atau belum.

Setelah prosedur ini, irigasi dengan larutan garam dan kelebihan tulang di haluskan, terutama pada daerah papila interdental gingival tersebut. Ini bertujuan agar proses penyembuhan terjadi lebih cepat dan immobilisasi flap dengan jahitan uncontinous.

2.4.2 Localized Mandibular buccal Exostosis

Kasus ini jarang terjadi dan tergantung pada ukurannya, menimbulkan masalah estetik dan fungsional dalam edentulous. Keberadaannya terutama di pasien edentulous menghalangi penempatan gigi tiruan lengkap, dalam hal ini pembuangan dianggap perlu.3

a. Prosedur pembedahan

Teknik bedah diterapkan tergantung pada ukuran dan daerah lokalisasi lesi.

Jika daerah premolar terlibat dalam exostosis seperti pada gambar.

Prosedur yang digunakan adalah sebagai berikut. Setelah anestesi lokal, buat sebuah flap trapesium, dengan perhatian khusus hindari pengambil yang melukai mental neurovaskular bundle. Sayatan vertikal harus dibuat berjarak dari foramen mentale.

Setelah dapat, lesi dibelah pada dasarnya, dalam arah sejajar dengan alveolar

ridge.

Tulang tersebut kemudian diperhalus dengan bone bur dan luka dirawat dan dijahit

b. Kontrol Post Operasi Localized/Multiple Exostosis

Pada umumnya kontrol operasi untuk localized/multiple exostosis ini sama saja dengan dua kelainan sebelumnya, yaitu:

1. Pemasangan obturator

Sebaiknya dibuat obturator pasca pembedahan untuk mencegah penimbunan darah dan sisa makanan di daerah pembedahan. Dapat pula dengan menggunakan surgical template untuk menyokong flap mucosal.

2. Pemberian obat-obatan

Setelah pembedahan perlu diberikan analgesik untuk mengurangi rasa sakit dan antibiotik untuk mengurangi inflamasi.

3. Menjaga kebersihan rongga mulut

Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan rongga mulut terutama di daerah pembedahan. Dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur atau irigasi saline steril. Pasien dianjurkan melakukan diet lunak. Jahitan dapat dibuka dalm waktu 7-10 hari dan palatum akan sembuh dalam waktu 3-6 minggu.

Bedah Preprostetik 2

09.34 |

PEMBEDAHAN UNTUK PROTESA IMMEDIAT

Kelemahan utama dalam pembuatan protesa imediat adalah kesalahan mempersiapkan model dan kegagalan untuk mendapatkan petunjuk pembedahan yang memadai. Hanya dengan menghilangkan gigi pada model tidak banyak membantu apabila dikaitkan dengan alveoplasti yang dilakukan di klinik. Minimal, alveoplasti untuk persiapan lingir pada pembuatan protesa imediat, khususnya pada daerah

anterior atas, paling tidak memerlukan eksisi dari papilla interdental, pembuatan flap bukal secukupnya dan penghalusan tulang. Apabila penyakit periodontal mengakibatkan kerusakan tulang yang luas, maka pengambilan jaringan granulasi dan prosedur pembentukan tulang kembali(recontouring) sering merupakan tindakan bedah yang melibatkan daerah yang luas. Suatu pedoman yang terbuat dari akrilik bening, mampu mencakup seluruh lengkung rahang, akan memperlancar tindakan bedah tersebut.

I Alveolektomi anterior atas

Kebanyakan tindakan preparasi lingir untuk protesa imediat tidaklah rumit, tetapi pasien maloklusi klas II atau protrusi bimaksilar yang disertai protrusif insisivus atas yang ekstrem memerlukan pembedahan yang lebih banyak karena adanya undercut labial yang luas. Oleh karena itu diperlukan kombinasi pemeriksaan klinis, radiografis, dan pemeriksaan pada model. Undercut apabila hanya sedikit mungkin bisa dihilangkan hanya dengan pengasahan tulang sebelah fasial. Apabila besar, maka perlu dilakukan tindakan alveolotomi. Sesudah dilakukan insisi alveoplasti dan pembuatan flap, tulang intraseptal dieksisi dengan menggunakan bur/ tang Rongeur, dan tulang sebelah labial di dorong kearah palatal untuk menghilangkan/mengurangi undercut fasial. Seringkali puncak fasial pada lingir yang menonjol dibentuk kembali untuk menghindari bentuk lengkung rahang seperti huruf ’V’. Suatu template yang dibuat dari akrilik bening mencakup seluruh rahang akan memperlancar prosedur ini dengan mengungkapkan adanya daerah yang pucat karena tertekan, yang menunjukan bahwa daerah itu perlu diasah. Penjahitan dilakukan dengan teknik terputus/ kontinue.

II Tindak Lanjut

Tanpa memperhatikan sifat dari tindakan bedah yaitu alveoplasti sederhana atau alveolotomi, protesa imediat tidak boleh dilepas selama 24 jam pertama setelah pemasangan. Aplikasi dingin untuk mengurangi edema dan pemberian analgesic yang sesuai (misalnya kombinasi narkotik/non-narkotik). Pada control pertama, protesa dilepas dan daerah yang mengalami iritasi diperbaiki. Apabila waktu protesa dipasang kembali tetap terasa sakit, maka kadang-kadang bisa dibantu dengan anestesi topical.

VESTIBULOPLASTY

Vestibuloplasti adalah prosedur penambahan lingir yang relatif. Tujuannya adalah membuat permukaan lingir yang ada meningkat sehingga permukaan yang digunakan untuk menahan protesa menjadi lebih besar. Hal ini sering dilakukan dengan jalan migrasi apikal dari mukosa bukal (split thickness flap). Cacat pada permukaan periosteum yang terjadi diharapkan sembuh dengan membentuk jaringan granulasi atau re-epitelisasi, atau ditutup dengan flap mukosa yang digeser, atau cangkokan mukosa atau kulit. Prosedur vestibuloplasti dikelompokkan berdasarkan luasnya total atau sebagian.

I Vestibuloplasti total rahang bawah

Pendekatan standar vestibuloplasti total mandibula biasanya mencangkup merendahkan sulkus lingual dan memerlukan rawat inap. Pemilihan pasien sangatlah penting karena atropi yang berlebihan tidak memberikan ketinggian dan lebar lingir yang memadai, sehingga prosedur untuk peninggian absolut seperti penambahan lingir merupakan indikasi. Sebelum dilakukan pembedahan, dibuat sendok cetak akrilik yang digunakan untuk mendapatkan cetakan dari daerah yang sudah dipersiapkan yang juga bertindak sebagai stent untuk membawa cangkokan kulit. Pada mulanya insisi dibuat tepat di lingual dari puncak lingir residual. Dengan diseksi supraperiosteal, mukosa disingkapkan ke lingual untuk memaparkan m.mylohyoideus, yang dipisahkan pada bagian di dekat origonya pada linea milohioidea. M. genioglossus direseksi sebagian pada origonya, biasanya kurang lebih sepertiga sampai setengah ketinggiannya. Periosteum bukal dibedah dengan jalan mendiseksi mukosa dengan membuat insisi kedua yang terletak di bukal dari puncak lingir. Keberadaan n. mentalis juga harus diperhatikan.

II Reposisi flap ke apikal

Dengan menggunakan penusuk, jahitan dimasukkan lewat tepi anferior mandibula untuk menekan flap lingual ke bukal dan dengan efektif mereposisi kedua flap kearah apikal. Cangkokan kulit yang tipis didapatkan dari daerah yang relatif tidak berambut (biasanya kulit paha) dan diadaptasikan pada cetakan kompound dari daerah operasi yang dilapisi gutta percha (protaform). Stent tersebut di jahit dengan jahitan atau kawat yang mengelilingi mandibula (sirkum-mandibula). Sesudah 7-8 hari stent dilepas dan cangkokan dievaluasi. Biasanya terdapat 80-90% dari cangkokan kulit mengelupas. Protesa pasien direlining dan segera dipasang. Cangkokan kulit secara efektif menghalangi migrasi ulang dari mukosa dan perlekatan otot yang telah direposisi kearah oklusal.

III Vestibuloplasti subtotal

Vestibuloplasti bisa dimodifikasi sesuai dengan luas dan sifat dari cangkokan. Vestibuloplasti segmental terbatas pada regio anterior bawah yang menggunakan flap bukal yang ditransposisikan, atau cangkokan mukosal yang diambil dari palatum. Kadang-kadang pada lengkung rahang atas vestibuloplasti dilakukan tanpa cangkokan, dan penyembuhan terjadi dengan granulasi dan re-epitelisasi. Prosedur ini memerlukan diseksi apikal supraperiosteal yang luas, karena setengah dari ketinggian lingir yang didapat biasanya akan hilang pada akhir tahun pertama.

PENAMBAHAN LINGGIR

I Tulang untuk penambahan linggir

Apabila daerah yang mendukung protesa dari lingir yang atropi besar tidak bisa diperbaiki dengan vestibuloplasty, mungkin bisa dilakukan rekonstruksi lingir dengan penambahan. Penambahan dilakukan menggunakan tulang pasien sendiri (autologus), bahan aloplastik (misalnya hidroksiapatit), atau gabungan dari keduanya. Tulang yang dicangkokkan diambil dari crista illiaca atau tulang iga. Baik lingir maksila maupun mandibula bisa menerima teknik ini. Crista illiaca memberikan fasilitas tulang kanselus yang lebih banyak dengan kemampuan osteogeniklebih baik dibandingkan tulang iga. Cangkokan crista illiaca biasanya unikortikal dan lebih cocok untuk rahang atas dimana adaptasi dan konturing tidak begitu ditekankan. Cangkokan tulang iga biasanya diambil secara longitudinal dan diukurkan melintang sebelum diadaptasikan pada mandibula. Cangkokan tulang distabilisasi dengan pengawetan langsung (transoseus) pada linggir residual rahang atas atau rahang bawah. Penutupan mokuperiosteum sangat menentukan keberhasilan teknik ini, karena insisi yang benar-benar terpisah akan mengurangi terjadinya kemungkinan infeksi pasca bedah. Penambahan dengan tulang pesien sendiri memerlukan rawat inap dibanding tindakan lain misalnya preparasi lingir dengan pembedahan yang ekstensif, prosedur pembedahan yang kedua, misalnya pengambilan cangkokan dan kadang-kadang vestibuloplasti yang dilakukan sesudahnya, dan waktu yang lama sampai protesanya bisa dipakai. Linggir yang ditambah dengan cangkokan tulang merupakan subjek resorpsi selama 2 tahun pertama sesudah pembedahan.

II Aloplas untuk penambahan lingir

Penambahan linggir dengan aloplas (unsur hidroksiapatit) sering dilakukan

dibagian bedah selain dengan pencakokan tulang autologus. HA merupakan bahan

yang relatif biokompatibel, non-biodegradasi, osteokonduktif, dan osteofilik, tetapi

non-osteogenik. Berbentuk bahan yang mempunyai partikel granular yang halus,

tersusun secara teratur ataupun tidak. Secara kimiawi, mirip dengan kalsium fosfat

yang menyusun email atau tulang. HA terdapat di dalam syringe berdiameter kecil

(6mm) yang berisi 0,75mg bahan steril dan siap digunakan, HA dibasahi dengan

salin atau darah vena untuk membantu pengeluarannya dari dalam syringe. HA

bersifat radiopak, dan tempat pertemuan antara tulang dan aloplas dengan mudah

terlihat pada film.

III Diseksi untuk penambahan lingir

Penambahan linggir regional maupun total dilakukan dengan cara yang serupa yaitu diseksi subperiosteal dan deposisi, penutupan (agar tidak bocor), dan pencetakan terhadap HA. Ada berbagai pendekatan untuk membentuk saluran subperiosteal, yang diperlukan untuk membentuk ruang atau kantung tempat deposisi bahan. Diseksi mandibula dilakukan dengan insisi melintang bilateralpada regio gigi kaninus atau insisivus di garis tengah dikombinasi dengan insisi bilateral disebelah posterior foramen mentale. Cabang-cabang dari n. Mentalis dengan hati-hati dipertahankan. Lingir rahang atas bisa dicapai dengan insisi melintang tunggal pada garis tengah, untuk penambahan lingir yang terbatas ke arah anterior atau insisi pada regio kaninus bilateral untuk mendapat jalan masuk ke seluruh lingir. Diseksi subperiosteal dilakukan dengan menggunakan elevator periosteal. Faktor pertama pada preparasi kedua lingir tersebut adalah menghindari perluasan yang berlebihan (overdiseksi), yang memungkinkan keluarnya bahan menuju keruang jaringan lunak di sekitarnya. Jahitan yang erat biasanya digunakan untuk menarik dan memfiksasi insisi melintang, agar insersi syringe yang memuat HA akan lebih mudah. Bahan tersebut diseposisikan dari posterior ke anterior. Apabila terdapat atropi yang luas (pasien klas III/IV), makabisa dilakukan kombinasi cangkokan autologus-aloplas dengan perbandingan 1:1. Apabila pengisian sudah selesai, insisi ditutup dengan jahitan yang dapat diabsorbsi. Untuk menutup dan mencetak cangkokan digunakan basis protesa akrilik atau templete yang dibuat sesuai dengan konfigurasi lingir yang diharapkan. Basis protesa tersebut distabilisasi dengan pengawatan sirkummandibular (pada mandibula) atau sekerup tulang pada maksila. Basis protesa atau templete tersebut tetap dipertahankan pada tempatnya selama 3-4 minggu. Hal ini dimaksudkan bukan hanya untuk menunggu mengerasnya HA saja, tetapi juga untuk mempertahankan kedalaman sulkus.

IV Pengembang jaringan (tissue expenders)

Pengerasan HA memerlukan waktu 4-6 minggu. Pada praktek biasanya ditunggu sampai 4 minggu sesudah pembedahan untuk konstruksi protesa sementara dan paling tidak 2 bulan apabila ingin dilakukan vestibuloplasti. Setelah 4 tahun pada sebagian besar kasus menunjukkan tetap terpeliharanya lingir (hasilpenambahan)dengan 90% tetap bertahan dengan baik. Komplikasi utama pada penambahan lingir mandibula adalah trauma pada n. Mentalis dan mengakibatkan anestesia/disestesia, yang manifestasinya berupa semutan pada bibir. Kembalinya sensasi merupakanhal yang memang harus terjadi dan bukan merupakan perkecualian. Terapi profilaksis antibiotik dianjurkan oleh beberapa ahli bedah, walaupun infeksi pasca bedah kemungkinannya kecil.

V Blok hidroksiapatit

Blok HA yang porus kadang-kadang digunakan untuk penambahan lingir. Insersi dilakukan dengan pembuatan saluran subperiosteal atau dengan prosedur pembukaan flap, dengan jalan masuk yang agak lebih luas, dibuat sepanjang insisi lingir dan pembuatan flap yang besar. Apabila menggunakan blok HA, maka mukosa harus masih ada dan dapat dimobilisasi, karena tegangan penutupan cenderung mengakibatkan dehisensi tepi insisi mukosal, sehingga mendedahkan materialnya . Walaupun hasil awal dari blok HA nampak memuaskan misalnya85-90% dari cangkokan bisa bertahan tanpa terjadi dehisensi

selama tahun pertama, tetapi perkembangan selanjutnya nampaknya kurang menggembirakan. Pada 2 tahun pertama, keberhasilan mungkin menurun sampai 15-20%. Penyebab kegagalan umumnya adalah rusaknya mukosa pada daerah premolar, pada bagian pertemuan dari blok. Usaha selanjutnya dalam mereduksi terbukanya bahan blok mengungkapkan adanya kegagalan vaskularisasi pada implan.

VI Pemeliharaan lingir

Insersi HA dengan segera pada tempat bekas pencabutan menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan lingir alveolar. Pada suatu studi, pasien yang telah dievalusi ulang setelah lebih dari 2 tahun menunjukkan bahwa lingir dari sisi yang dilakukan perawatan ukurannya 2 kali lebih besar dibandingkan yang tidak dirawat (kontrol), walaupun dibebani protesa pada waktu berfungsi.

Klasifikasi kekurangan lingir alveolar:

Klas I : Ketinggian lingir alveolar memadai tetapi kurang lebar, biasanya disertai defisiensi lateral atau daerah undercut.

Klas II : Ketinggian dan lebar lingir kurang; dan terdapat lingir yang runcing seperti pisau.

Klas III : Lingir alveolar mengalami resorbsi sampai ke tulang basilar, sehingga menimbulkan cekungan pada bagian posterior mandibula dan lingir yang konfigurasinya tajam. Jaringan lunak yang berlebihan sering terdapat pada rahang atas.

Klas IV : Ada resorbsi pada tulang basilar sehingga menjadikan bentuk mandibula yang tipis seperti pensil dan maksilanya datar.

DEFENISI ALVEOPLASTI :

Mempertahankan pembentukan lingir kembali yang tersisa ( secara pembedahan ) agar permukaannya dapat dibebani protesa dengan baik, dilakukan untuk mempersiapkan linger berkisar 1 gigi sampai setelah gigi dalam rahang.

INDIKASI

a.Bumbungan alveolus tidak rata, tajam atau ad undercut yang menyilitkan pemasangan protesa.

b.Penderita yang bibir atasnya pendek, sehingga tidak dapat menutupi gigi tiruan.

TUJUAN

1.Memperbaiki kelainan dan kista ridge alveolar yang menganggu adaptasi protesa

2.Meratakan tekanan kunyah yang besar pada permukaan jaringan yang mendukung gigi tiruan.

ALAT – ALAT YANG DIGUNAKAN PADA ALVEOPLASTI

Syringe (spoit)

Mallet

Kaca mulut

Rongeurs

Kuret

Gunting jaringan

Hemostat

Scalpel

Pisau No. 15 (PENTING!!!!!!)

Elevator 31

Jarum disposable

Bone forceps

Bone file

Pemegang jarum

Excavator

Pinset

Sonde

Benang silk 000

Jarum jahit

Gunting benang.

1. ALVEOPLASTI TUNGGAL

Gigi yang berdiri sendiri/ island teeth

Ekstrusi /supraerupsi-----> tulang dan jaringan lunak pendukung berkembang berlebihan ----->memerlukan penatalaksaan yang khusus.

Mendapatkan ruang antar lingir

Erupsi berlebihan diperlukan pembentukan kembali celah antar rahang, supaya terdapat ruang yang cukup untuk menempatkan protesa.

Prosedur Kerja :

1.Incisi elips meliputi leher gingival sebelah bukal dan lingual

2.Eksisi kedua ujung yang berbentuk segitiga

3.Buka flap lingual dan bukal, bila ada serpihan tulang yang tersisa , dibuang diikuti reduksi undercut.

4.Irigasi dengan larutan salin 0,9 %

5.Permukaan tulang dihaluskan dengan file tulang dengan tekanan tarikan

6.Irigasi kembali dengan salin 0,9 %

7.Mukoperiosteum dijahit, satu mesial dan satu distal.

2. ALVEOLPLASTI MULTIPLE

¤ Alveoplasti Konservatif

Menghindarkan pemotongan mukoperiosteal dan pengambilan tulang alveolar yang berlebihan.

Pemisahan periost tulang mempercepat resorpsi dan apabila berlebihan akan menambah rasa sakit.

Prosedur Kerja :

1.Incisi hampir sejajar pad bukal dan lingual untuk mengambil papilla interdental.

2.Flap mukoperiost pada bagian bukal disingkapkan setinggi pertemuan antara mukosa bergerak dan cekat.

3.Tulang yang mengalami trauma pada pencabutan, penonjolan tulang tajam, eksostosis, daerah undercut besar diambil dari posterior ke anterior, kemudian dilakukan penghalusan.(full stroke)

4.Irigasi dengan larutan saline steril , evaluasi permukaan yang tajam / kasar, aposisi flap, jahit luka.

PENTING!!!!!: Saline konsentrasi 0,9 %, penghalusan dengan teknik full stroke.

¤ Alveoplasti Sekunder

Alveoplasti tertunda

Memperbaiki cacat pada linger yang tetap tertinggal sesudah pencabutan atau karena resorpsi atau atrofi yang tidak teratur.

Prosedur Kerja :

1.Incisi mukoperiost tunggal bagian lingual dari linger yang akan diperbaiki, diperluas ke anterior posterior.

2.Perluasan flap kontinu ke bukal dan lingual menuju daerah operasi untuk memperoleh jalan masuk.

3.Pengambilan tulang dan perbaikan kontur dengan menggunakan rongeurs/bur, haluskan irigasi dengan saline.

PREPARASI JARINGAN KERAS

Torus RA dan RB -----> gangguan pembuatan dan pemakaian protesa.

PENGAMBILAN TORUS

Torus palatinus : ukuran dan bentuk bervariasi , tonjolan kecil/tunggal, multilokuler.

Prosedur :

1.Incisi pada bagian sagital (incisi sagital) tinggal pada pertengahan palatal line di depan garis vibrasi ke depan tepat di belakang papilla incisivus

2.2 Incisi serong bagian anterior membentuk huruf V

3.2 incisi V pada podterior untuk memperlebar jalan masuk(hati-hati->a.pal. mayor)

4.Flap mukoperiost disingkapkan kea rah bukal

5.Pertahankan flap dengan jahita retraksi.

6.torus dibur dengan bur fissure sampai ke dalaman tertentu, dibuat segmen-segmen.

7.Segmen-segmen dikeluakan dengan osteotom

8.Penghalusan akhir dengan bur bulat dan kikir

9.Irigasi/ inspeksi

10. jaringan lunak yang berlebihan dibuang

11.Dilakukanpenutupan flap dengan jahitan matras horizontal tertutup.

Torus Mandibula

Letak : Di atas perlekatan otot mylohyoid, bilateral

Prosedur :

1.Buat flap, flap disingkapkan buat alur memanjang pada perbatasan antara tonjolan torus dan korteks lingual dengan menggunakan fissure bur

2.Pemisahan tulang dengan menggunakan osteotom

3.Tulang dihaluskan dengan menggunakan kikir

4.Irigasi dan periksa sebelum ditutup dengan penjahitan.

PROSEDUR YANG LAIN

Eksostosis / gangguan penulangan , pengambilan eksostosis dan reduksi untuk pengambilan puncak milohyoid/tuberkulum genial

Lingir mylohioid : pendekatan serupa dengan torus mandibula, tidak dilakukan kembali pencekatan kembali m. myloioideus.

Spina nasalis, diambil dengan menggunakan rongeur/bur tulang melalui flap semiluner.

PREPARASI JARINGAN LUNAK

1.FRENEKTOMY

¤ Frenektomy Labial

Frenektomy labial superior paling sering menimbulkan masalah

Prosedur :

1.Eksisi dengan incise elips di sekitarnya

2.Setelah mukosa diambil, tali- tali fibrosa dibebaskan dari tempat perlekatan.

3.Penempatan jahitan pertama paling penting karena menentukan kedalaman vestibuler.

4.Jahitan melalui tiga lapisan : mukosa, periost, dan mukosa lagi.

¤ Frenectomy Lingual

Prosedur :

a.Immobilisasi lidah dengan jahitan pada ujungnya

b.Garis besar ditentukan dengan incise mucosal.

c.Eksisi frenulum dengan gunting atau tang fiksasi jaringan

d.Eksisi lebih dekat kea rah lidah, bukan ke dasar

e.Penutupan dengan bahan absorbable (cat gut, dll) ---> PENTING!!!!!!!

2. REDUKSI TUBEROSITAS

1.Terutama melibatkan eksisi jaringan lunak

2.Diperlukan pemotongan tulang bila : hipertrofi ekstrim, celah antar lignir kurang m,emadai

3.Reduksi melalui dua arah vertical dan horizontal

4.Incisi elips dari distal tuberositas ke premolar

5.Eksisi pada bagian bukal dan palatinal serong dan bertemu pada supra periosteal (bentuk V)

6.Flap dijahit untuk sementara untuk mendapatkan celah antar lingir.

3. PROSEDUR JARINGAN LUNAK YANG LAIN :

a. Hiperplasia papilla : kondisi yang terjadi pada daerah palatum yang tertutup protesa

b. Hiperplasia fibrosa : hyperplasia vestibuler yang melalui keradangan danlingir yang kendur akibat cedera karena pemakaian protesa ditambah resorpsi tulang

c. Jaringan lunak yang berlebihan : keadaan jaringan yang berlebihan terutama diagnosa dengan palapasi

KONDISI EDENTULOUS YANG IDEAL(Penting)

1.Lingir pada mandibula dan maksilla yang cembung dan luas

2.Jaringan lunak pendukung protesa yang tidak bergerak

3.Vestibulum facial dan lingual yang cukup dalam

4.Hubungan antar lingir yang baik.

5.Hamular notch cukup luas, dukungan tulang memadai

6.Bentuk palatum melengkung

7.Ketebalan jaringan lunak tidak berlebihan

8.Tidak ada jaringan parut pada lingir

9.tidak ada undercut/ tonjolan permukaan yang ekstrim

10.Perlekatan otot tidak terlalu tinggi

11.Lingir bentuk V/tajam seperti pisau.

Note

ALVEOPLASTI

Tunggal

Multiple

PREPARASI JARINGAN KERAS

Pengambilan Torus

Prosedur yang lain

PREPARASI JARINGAN LUNAK

Frenektomy

Reduksi tuberositas

Prosedur yang lain.

PEMBEDAHAN UNTUK PROTESA MEDIATE

VESTIBULOPLASTI

PENAMBAHAN LINGIR

IMPLANTOLOGI

Imp. Subperiostal

Imp. Endosteal

Imp. Transosteal.

Alveolektomi : Alveolotomi ; alveolplasti; sering rancu

Alveolektomi : Tindakan bedah radikal untuk mereduksi atau mengambil proc. Alveolaris sehingga bias dilakukan aposisi mukosa / persiapan linger sebelum terapi radiasi.

Alveolotomi : Pengambilan sebagian Proc. Alveolaris. Sering juga tulang antar akar untuk pencetakan / molding dan pengkonturan .

Alveoplasti : Mempertahankan, pembentukan kembali llingir yang tersisa (dengan pebedahan) supaya permukaannya dapat dibebani protesa dengan baik.