LAMPIRAN I.1 : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN

ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA

NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp)

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

Dst

2

LAMPIRAN I.2 : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN

ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA

NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp)

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

Dst

3

LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG

No Uraian Gabungan Uraian Pemda 1 Pendapatan Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah xxx 4 Pendapatan retribusi daerah xxx Pendapatan retribusi daerah xxx 5 Hasil pengelolaan kekayaan

xxx Hasil pengelolaan kekayaan xxx daerah yang dipisahkan daerah yang dipisahkan 6 Lain-lain PAD yang sah xxx Lain-lain PAD yang sah xxx 7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx 8 Dana perimbangan xxx Dana transfer xxx 9 Lain-lain pendapatan yang sah xxx Lain-lain pendapatan yang sah xxx 10 Jumlah pendapatan xxx Jumlah pendapatan xxx 11 Belanja Belanja 12 Belanja Tidak Langsung xxx Belanja Operasi xxx 12.1 Belanja Pegawai xxx Belanja Pegawai xxx 12.3 Bunga xxx Belanja Barang xxx 12.4 Subsidi xxx 12.5 Hibah xxx Bunga xxx 12.6 Bantuan Sosial xxx Subsidi xxx 13 Belanja Langsung xxx Hibah xxx

Belanja pegawai xxx Bantuan Sosial xxx

Belanja Barang dan Jasa xxx Belanja Modal xxx

1)Hibah barang/jasa yang xx diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2)Bantuan sosial barang/jasa xx

yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3)Barang/jasa selain 1) dan 2) xx

Belanja modal xxx 14 Jumlah belanja xxx Jumlah belanja xxx 15 Surplus / defisit xxx Surplus / defisit xxx 16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan xxx Penerimaan pembiayaan xxx 18 Pengeluaran pembiayaan xxx Pengeluaran pembiayaan xxx 19 Pembiayaan neto xxx Pembiayaan neto xxx 20 Sisa lebih pembiayaan tahun xxx Sisa lebih pembiayaan tahun xxx

berkenaan (SILPA) berkenaan (SILPA)

4

LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

Format Rekomendasi Hibah dan Bansos

KOP SURAT SKPD

Samarinda, ... Kepada

Nomor : Yth. Ketua TAPD Kota Samarinda

Lampiran : 1 (satu) berkas c.q. Bidang Anggaran BPKAD Hal : Rekomendasi Kota Samarinda. di-

Samarinda

Sesuai dengan Peraturan Walikota Samarinda Nomor : .

Tahun .., tentang Pedoman dan Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kota Samarinda, kami telah melakukan

evaluasi atas proposal permohonan belanja hibah/bantuan sosial dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kota Samarinda,

maka berdasarkan hasil evaluasi tersebut disampaikan sebagai berikut : 1. Masyarakat/Organisasi Kemasyarakatan sebagaimana yang

tertera dalam lampiran surat ini (rekomendasi) memenuhi syarat untuk dipertimbangkan dalam pemberian belanja

hibah/belanja bantuan sosial Pemerintah Kota Samarinda Tahun Anggaran ...

2. Permohonan/proposal dan daftar nama calon penerima belanja

hibah/bantuan sosial kami cantumkan secara terlampir. Demikian disampaikan, atas perkenan dan perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Kepala SKPD,

________________________________ NIP.

Tembusan : 1. Bappeda Kota Samarinda ;

2. Bagian Pembangunan Sekretariat Kota Samarinda ; 3. Inspektorat Daerah Kota Samarinda ; 4. Arsip.

5

LAMPIRAN III.1

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BELANJA HIBAH TAHUN ANGGARAN ..

KOTA SAMARINDA

NO

NAMA CALON

PENERIMA

ALAMAT

LENGKAP

JUMLAH DANA JUMLAH HASIL

YANG

DIUSULKAN EVALUASI SKPD

1.

Masyarakat/Ormas

A Jln. Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

2.

Masyarakat/Ormas

B Jln. Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

3.

Masyarakat/Ormas

C Jln Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

JUMLAH KESELURUHAN Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

Samarinda,

..

Kepala SKPD,

NIP.

Catatan :

- Kolom Hasil Evaluasi wajib diisi oleh SKPD

6

LAMPIRAN III.2

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN

.

KOTA SAMARINDA

NO

NAMA CALON

PENERIMA

ALAMAT

LENGKAP

JUMLAH DANA JUMLAH HASIL

YANG DIUSULKAN EVALUASI SKPD

1.

Warga/Organisasi

A Jln. Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

2.

Warga/Organisasi

B Jln. Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

3.

Warga/Organisasi

C Jln

JUMLAH KESELURUHAN Rp. xx.xxx.xxx Rp. x.xxx.xxx

Samarinda,

Kepala SKPD,

NIP.

Catatan :

- Kolom Hasil Evaluasi wajib diisi oleh SKPD

7

LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

Format Hasil Pertimbangan TAPD Ttg. Hibah

KOP SURAT SKPD

Samarinda, Kepada

Nomor : Yth. Walikota Samarinda Lampiran : 1 (satu) berkas di - Hal : Hasil Pertimbangan Permohonan Samarinda.

Belanja Hibah Tahun .

Sesuai dengan Peraturan Walikota Nomor : .. Tahun . tentang Pedoman dan Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja

Daerah Pemerintah Kota Samarinda, serta memperhatikan rekomendasi dan hasil evaluasi permohonan belanja hibah dari SKPD terkait, kami telah melakukan penelaahan yang disesuaikan dengan

kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan

perundang-undangan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami

sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah

(DNC-PBH) untuk masing-masing SKPD. Demikian, atas perkenan dan persetujuan dari Bapak

diucapkan terima kasih.

Sekretaris Daerah

selaku Koordinator TAPD,

Ir.H. Zulfakar Dipl, S.Eng, MM

NIP. 19560126 198603 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektorat Daerah Kota Samarinda ; 2. Tim Anggaran Pemerintah Daerah Samarinda ; 3. Arsip ;

8

LAMPIRAN IV.1

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAH

HASIL PERTIMBANGAN TAPD TAHUN ANGGARAN .

Atas rincian objek belanja : 5.1.4.05.01 Msy/Ormas/Badan/Lembaga/Org.i Swasta

No. Nama Lengkap

Calon Penerima

Alamat

Lengkap

Besaran Belanja Hibah

Nama

SKPD

Permohonan

Hasil

Evaluasi

Pertimbang

an TAPD SKPD

JUMLAH

JUMLAH

TOTAL

Samarinda,

Tim TAPD,

Ketua TAPD,

Sekretaris Daerah,

Bappeda,

Nama

Nama

NIP

NIP

Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

Daerah,

Nama

NIP.

Bagian

Pembangunan

Sekretariat Kota,

Nama

NIP

9

LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

Format Hasil Pertimbangan TAPD Ttg. Bansos

KOP SURAT SKPD

Samarinda,

Kepada Nomor : Yth. Walikota Samarinda Lampiran : 1 (satu) berkas di -

Hal : Hasil Pertimbangan Permohonan Samarinda. Belanja Bantuan Sosial Th .

Sesuai dengan Peraturan Walikota Nomor Tahun .., tentang Pedoman dan Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan

Sosial yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kota Samarinda, serta memperhatikan rekomendasi dan hasil evaluasi permohonan belanja hibah dari SKPD

terkait, kami telah melakukan penelaahan yang disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan

perundang-undangan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNC-PBH) untuk masing-masing SKPD.

Demikian, atas perkenan dan persetujuan dari Bapak diucapkan terima kasih.

Sekretaris Daerah

selaku Koordinator TAPD,

Ir.H. Zulfakar Dipl, S.Eng, MM NIP. 19560126 198603 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektorat Daerah Kota Samarinda ; 2. Tim Anggaran Pemerintah Daerah Samarinda ; 3. Arsip ;

10

LAMPIRAN V.1

DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANSOS

HASIL PERTIMBANGAN TAPD TAHUN ANGGARAN .

Atas rincian objek belanja : 5.1.4.05.01 Individu/Organisasi

No.

Nama

Lengkap

Calon

Penerima

Alamat

Lengkap

Besaran Belanja Bansos

Nama

SKPD Permohonan

Hasil

Evaluasi

Pertimbangan

TAPD SKPD

JUMLAH

JUMLAH

TOTAL

Samarinda,

Tim TAPD,

Ketua TAPD,

Sekretaris Daerah,

Bappeda,

Nama

Nama

NIP.

NIP.

Badan Pengelolaan

Keuangan dan Aset

Daerah,

Nama

NIP.

Bagian Pembangunan

Sekretariat Kota,

Nama

NIP.

11

LAMPIRAN VI : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013

TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN

BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

Format Surat Keputusan Walikota Tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah

KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PENERIMA HIBAH UANG

TAHUN ANGGARAN ..

WALIKOTA SAMARINDA,

Menimbang : a. Bahwa sesuai ketentuan pasal 14 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah, Kepala Daerah menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang

atau jasa yang akan dihibahkan dengan keputusan kepala daerah berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu menetapkan keputusan Walikota Samarinda tentang Penerima Hibah Uang Tahun Anggaran ..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor

72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820) ;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-

Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4577) ;

12

4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri, Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan

Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013 ;

9. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 06 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah

Kota Samarinda dalam Pelaksanaan Otonomi Daerah (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 06) ;

10. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 11 Tahun 2009

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2009 Nomor 11) ;

11. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor . Tahun ., Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Samarinda Tahun Anggaran ..

12. Peraturan Walikota Samarinda Nomor Tahun ., Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Samarinda Tahun Anggaran ..

13. Peraturan Walikota Samarinda Nomor . Tahun .., Tentang Pedoman dan Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial

Yang Berumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Pemerintah Kota Samarinda.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memberikan belanja hibah berupa uang Pemerintah Kota Samarinda kepada masyarakat (kelompok masyarakat) dan organisasi

13

kemasyarakatan di wilayah Kota Samarinda Tahun Anggaran ... sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Kepada penerima belanja hibah sebagaimana dimaksud diktum kesatu wajib menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Walikota Samarinda melalui PPKD (BUD) dengan tembusan SKPD

terkait. KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Samarinda Tahun Anggaran ..

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Samarinda Pada tanggal, ...

WALIKOTA SAMARINDA,

H. SYAHARIE JAANG

Tembusan :

1. Gubernur Kalimantan Timur 2. Ketua DPRD Kota Samarinda 3. Inspektur Daerah Kota Samarinda 4. Kepala BPKAD Kota Samarinda 5. Kepala Bagian Kesra Setda Kota Samarinda 6. Kepala Bagian Penatausahaan Keuangan Setda Kota Samarinda

14

LAMPIRAN VII : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013

TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN

SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN

PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA

SAMARINDA.

Format Surat Keputusan Walikota Tentang Penetapan Daftar Penerima Bnatuan Sosial

KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL UANG

TAHUN ANGGARAN ..

WALIKOTA SAMARINDA,

Menimbang : a. Bahwa sesuai ketentuan pasal 14 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian

Hibah dan bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, Kepala Daerah menetapkan

daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan keputusan kepala daerah berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan

kepala daerah tentang penjabaran APBD ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

a, perlu menetapkan keputusan Walikota Samarinda tentang Penerima Bantuan Sosial Uang Tahun Anggaran .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan sebagai Undang-

Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820)

; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor

12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;

15

3. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4577) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri, Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Tahun Anggaran 2013 ; 9. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 06 Tahun 2008 tentang

Urusan Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah

Kota Samarinda dalam Pelaksanaan Otonomi Daerah (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 06) ;

10. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 11 Tahun 2009 tentang

Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2009 Nomor 11) ;

11. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor .. Tahun .., Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Samarinda Tahun Anggaran ...

12. Peraturan Walikota Samarinda Nomor Tahun .., Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota

Samarinda Tahun Anggaran ... 13. Peraturan Walikota Samarinda Nomor Tahun , Tentang

Pedoman dan Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial

Yang Berumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Pemerintah Kota Samarinda.

16

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KESATU : Memberikan belanja bantuan sosial berupa uang Pemerintah Kota

Samarinda kepada anggota / kelompok masyarakat di wilayah Kota

Samarinda Tahun Anggaran sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Kepada penerima belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud diktum kesatu wajib menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Walikota Samarinda melalui PPKD (BUD) dengan

tembusan SKPD terkait. KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota

Samarinda Tahun Anggaran . KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Samarinda

Pada tanggal,

WALIKOTA SAMARINDA,

H. SYAHARIE JAANG

Tembusan :

1. Gubernur Kalimantan Timur 2. Ketua DPRD Kota Samarinda 3. Inspektur Daerah Kota Samarinda 4. Kepala BPKAD Kota Samarinda 5. Kepala Bagian Kesra Setda Kota Samarinda 6. Kepala Bagian Penatausahaan Keuangan Setda Kota Samarinda

17

LAMPIRAN VIII : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013

TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN

SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN

PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA

SAMARINDA.

FORMAT NPHD

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

ANTARA

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DENGAN

..

TENTANG

PEMBERIAN HIBAH

..

.

NOMOR : .

NOMOR : .

Pada hari ini . tanggal bulan .. tahun .. (-.-

.) bertempat di Samarinda, yang bertanda tangan dibawah ini:

I.. :

,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

. yang berkedudukan di

Jalan .,

selaku Pemberi Hibah yang selanjutnya disebut

sebagai PIHAK PERTAMA.

II. . : .

....,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

.., yang berkedudukan di

., selaku Penerima Hibah yang

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK yang

bertindak dalam jabatan sebagaimana tersebut di atas menerangkan bahwa PIHAK

PERTAMA dengan ini menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerangkan dengan ini menerima hibah dari PIHAK PERTAMA berupa

18

yang diatur dengan syarat dan ketentuan

sebagai berikut :

DASAR HUKUM

Pasal 1

Dasar Pelaksanaan Hibah ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembatan Negara Nomor 4437)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008

tentang Perubahan Kedua Atas undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan

Lembaran Negara Nomnor 4844);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali

terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang

Perubahan Kedua Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman

Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran

Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD) (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2011 Nomor 450);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman

Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran

Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD);

6. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor . Tahun . tentang Anggaran

Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD) Kota Samarinda Tahun ..

7. Peraturan Walikota Samarinda Nomor . Tahun tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD) Kota Samarinda Tahun

Anggaran ;

8. Peraturan Walikota Samarinda Nomor Tahun . tentang Pedoman dan

Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran

Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD) Pemerintah Kota Samarinda;

19

9. Keputusan Walikota Samarinda Nomor : .. tanggal

Tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah Uang Tahun Anggaran

...

TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

Pasal 2

Tujuan pemberian dana hibah kepada ini adalah untuk ..

BESARAN DANA HIBAH

Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA memberikan dana hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp

.. melalui APBD Kota Samarinda Tahun Anggaran . sesuai

dengan Surat Keputusan Walikota Samarinda Nomor : tanggal

. Tentang ..

(2) Dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) tersebut

dipergunakan untuk .. . Tahun .,

dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN JUMLAH

1. 2. 3.

4.

Rp. .,- Rp.

. Dst

dst

JUMLAH TOTAL

Rp .,- (Rupiah)

(3) Pemberian dana hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

sebagaimana dimaksud ayat (1) dibebankan pada APBD Kota Samarinda Tahun

Anggaran . melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola

Keuangan Daerah (DPA PPKD) Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah

Kota Samarinda Tahun .

20

HAK PARA PIHAK

Pasal 4

(1) PIHAK KEDUA berhak menerima dana hibah yang telah ditetapkan oleh PIHAK

PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1).

(2) PIHAK PERTAMA berhak menerima laporan penggunaan dana hibah dari PIHAK

KEDUA berupa laporan realisasi penerimaan dan realisasi pengeluaran serta

laporan pertanggungjawaban lainya yang terkait dengan penggunaan dana

hibah sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

(3) PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemeriksaan (audit) atas penggunaan dana

hibah yang digunakan oleh PIHAK KEDUA baik secara langsung maupun

melalui Inspektorat Daerah Kota Samarinda, lembaga auditor internal

pemerintah lainnya ataupun oleh Kantor Akuntan Publik yang ditunjuk oleh

Pemerintah Daerah Kota Samarinda sesuai dengan ketentuan Perundang-

Undangan yang berlaku.

(4) Pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat

dilakukan sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK

KEDUA.

(5) Dari hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), setiap orang yang

terbukti melakukan penyimpangan dana hibah sehingga merugikan keuangan

Negara / Daerah terhadap Pelaksanaan . ..

Tahun harus mempertanggug jawabkan sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku.

KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 5

(1) PIHAK PERTAMA menyalurkan pemberian dana hibah kepada PIHAK KEDUA

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1), setelah PIHAK KEDUA

memenuhi persyaratan pencairan dana hibah.

(2) PIHAK KEDUA wajib mengelola dana hibah yang telah diterima dari PIHAK

PERTAMA untuk digunakan dalam rangka mendukung dan menunjang

pelaksanaan Program kegiatan . Tahun .

(3) PIHAK KEDUA wajib menyelenggarakan penatausahaan penggunaan keuangan

dana hibah yang telah diterima dari PIHAK PERTAMA secara tertib, efesien,

efektif, ekonomis, transparan dan bertanggungjawab dengan memperhatikan

asas keadilan, kepatuhan dan manfaat untuk rakyat serta taat pada peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

21

(4) PIHAK KEDUA menjamin bahwa kegiatan yang tercantum dalam rencana

anggaran PIHAK KEDUA tidak terjadi duplikasi antara anggaran kegiatan yang

dibiayai APBD dan APBN.

(5) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menggunakan dana hibah tersebut untuk

kegiatan apapun yang tidak terkait dengan pelaksanaan Program kegiatan

Tahun ...

(6) PIHAK KEDUA wajib bertanggungjawab dari segi fisik maupun keuangan dan

bersedia diproses secara hukum dan mengganti kerugian sesuai dengan nilai

nominal yang telah ditetapkan apabila terjadi penyimpangan dalam

penggunaan dana hibah.

(7) PIHAK KEDUA wajib menunjukkan dan memberikan seluruh data, bahan dan

dokumen serta barang dalam bentuk apapun yang diminta oleh PIHAK

PERTAMA dalam rangka pengawasan/pemeriksaan atas pengelolaan dana

hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA.

(8) PIHAK KEDUA wajib memenuhi semua dokumen yang dipersyaratkan dalam

pencairan dana hibah dan bertanggungjawab terhadap kebenaran dan

keabsahan seluruh dokumen yang disampaikan sebagai dasar pencairan dana

hibah tersebut.

TATA CARA PENYALURAN HIBAH

Pasal 6

(1) Penyaluran dana hibah dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan

kemampuan Keuangan Pemerintah Daerah Kota Samarinda dan kebutuhan

Program Kegiatan Tahun , dengan mengacu

kepada Peraturan Perundangan yang berlaku.

(2) Apabila pencairan dana hibah dilaksanakan secara bertahap, maka untuk

pencairan tahap berikutnya dilakukan setelah PIHAK KEDUA menyampaikan

laporan penggunaan dana hibah tahap sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA

melalui Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kota

Samarinda dengan tembusan kepada Inspektorat Daerah Kota Samarinda.

TATA CARA PELAPORAN HIBAH

Pasal 7

(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

22

(2) PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK PERTAMA hasil kegiatan dalam rangka menunjang pelaksanaan Program kegiatan .. tahun selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari Tahun Anggaran berikutnya setelah pelaksanaan kegiatan tersebut selesai, melalui Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Samarinda dengan

tembusan kepada Inspektorat Daerah Kota Samarinda dan SKPD terkait.

(3) PIHAK KEDUA sebelum memohon pencairan dana berikutnya wajib

menyampaikan laporan penggunaan dana hibah sebelumnya, sesuai Peraturan Walikota Samarinda Nomor .. Tahun ... Tentang

SANKSI

Pasal 8

Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 5 maka PIHAK PERTAMA sesuai dengan mekanisme dan prosedur yang ada

melaporkan kepada instansi berwenang untuk ditindaklanjuti sesuai dengan

ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 9

(1) Apabila terjadi perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat antara kedua belah

pihak dalam pelaksanaan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini, maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah.

(2) Apabila upaya penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas tidak

dicapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan

Negeri Samarinda.

LAIN-LAIN

Pasal 10

(1) Pengadaan Barang dan jasa untuk pelaksanaan Program kegiatan . tahun harus senantiasa berpedoman pada Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

(2) Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah

ini akan diatur kemudian dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

naskah perjanjian hibah daerah ini.

23

PENUTUP

Pasal 11

Demikian Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh

PARA PIHAK untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dibuat dalam

rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup masing-masing sama bunyinya dan mempunyai

kekuatan hukum yang sama.

Lampiran IX

PIHAK KEDUA

(PENERIMA HIBAH)

PIHAK PERTAMA

(WALIKOTA/KEPALA SKPD)

Materai Rp. 6.000,-

24

LAMPIRAN IX : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

FORMAT Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab

lambang

[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

PAKTA INTEGRITAS (SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama : ..

Alamat : ...

Nomor KTP :

Telepon/HP/Fax : ..

E-Mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggungjawab mutlak dan penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.

2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

3. Bersedia diaudit secara Independen sesuai peraturan perundang-undangan. 4. Bertanggungjawab sepenuhnya secara hukum atas kebenaran selutuh

substansi dokumen yang dijadikan sebagai berkas proposal/permohonan

bantuan. 5. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia

menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PENERIMA BELANJA HIBAH

25

LAMPIRAN X : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

Format Hasil Surat Pengantar Laporan Pengunaan Dana Hibah/Bansos

lambang [Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

Samarinda, Kepada

Nomor : Yth. Walikota Samarinda

Lampiran : Cq. PPKD Kota Samarinda Hal : Laporan Pengunaan Dana di Samarinda.

Sehubungan dengan adanya pemberian bantuan dana dari

Pemerintah Kota Samarinda Tahun Anggaran ., maka bersama ini

disampaikan laporan penggunaan dana sebagai berikut :

I. Besarnya bantuan dan yang diterima : Rp. .. (...)

II. Rincian penggunaan dana : 1.

2.

3. dst (Sesuai NPHD)

Demikian disampaikan, atas bantuan Bapak diucapkan terima

kasih.

PENERIMA BELANJA HIBAH

26

LAMPIRAN XI : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN

SOSIAL YANG BERSUMBER DARI (APBD) ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA.

FORMAT Surat Pernyataan Tanggungjawab lambang

[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama : ..

Alamat : ...

Nomor KTP :

Telepon/HP/Fax : ..

E-Mail :

Dengan ini, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan

dana hibah yang bersumber dari APBD Kota Samarinda Tahun Anggaran .,

sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang kami buat pada saat proses

pencairan.

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut kami simpan sesuai

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan audit

secara Independen sesuai peraturan perundang-undangan oleh pemeriksaan

aparat pengawasan fungsional.

27

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

PENERIMA BELANJA HIBAH

Ditetapkan di Samarinda

pada tanggal 29 Mei 2013

WALIKOTA SAMARINDA,

ttd

H. SYAHARIE JAANG

Diundangkan di Samarinda

pada tanggal 29 Mei 2013

SEKRETARIS DAERAH KOTA SAMARINDA

ttd

H. ZULFAKAR NOOR

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2013 NOMOR 24.

Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Daerah Kota Samarinda

Kepala Bagian Hukum

SUPARMI, SH, MH. Nip. 196905121989032009