BAYI DENGAN IBU HIV - AIDS

Mendy 11.201.085

Dokter Pembimbing : dr. Mustari Sp.A

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan AnakRSUD Tarakan

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode

AIDS - HIV AIDS (Acquired Immuno Deficiency

Syndrome) Kumpulan gejala atau sindroma akibat

menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV.

HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup.

ETIOLOGI HIV adalah suatu virus ribonucleic acid

(RNA) yang termasuk golongan retrovirus, famili lentivirus.

PATOFISIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

TRANSMISI DARI IBU KE ANAK Transmisi HIV dari ibu dengan HIV

positif ke bayi disebut transmisi vertikal Transmisi dapat terjadi melalui

plasenta pada waktu hamil (intrauterin) waktu bersalin (intrapartum) pasca natal melalui air susu ibu (ASI)

DIAGNOSIS HIV PADA BAYI Anamnesis

Ibu atau ayah memiliki risiko untuk terinfeksi HIV (riwayat narkoba suntik, pasangan dari penderita HIV, pernah mengalami operasi atau prosedur transfusi produk darah)

Riwayat kelahiran, ASI, pengobatan ibu, dan kondisi neonatal

DIAGNOSIS HIV PADA BAYI Pemeriksaan Fisik

Transmisi vertikal pada 50-70% terjadi sewaktu kehamilan tua atau pada saat persalinan sehingga pada waktu lahir bayi tidak menunjukkan kelainan. Jadi bila saat lahir tidak ditemukan kelainan fisik belum berarti bayi tidak tertular.

Pemantauan perlu dilakukan secara berkala, setiap bulan untuk 6 bulan pertama, 2 bulan sekali pada 6 bulan kedua, selanjutnya setiap 6 bulan.

DIAGNOSIS HIV PADA BAYI Pemeriksaan Fisik

Gejala klinis yang dapat dijadikan dasar untuk pemeriksaan laboratorium HIV:

Demam berulang/berkepanjangan Berat badan turun secara progresif Diare persisten Kandidiasis oral Otitis media kronik Gagal tumbuh Limfadenopati generalisata Kelainan kulit Pembengkakan parotis

Infeksi oportunistik yang dapat dijadikan dasar untuk pemeriksaan laboratorium HIV:

Tuberkulosis Herpes zoster generalisata Pneumonia --P. jiroveci

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS HIV PADA BAYI

Umur pasien <18 bulan: Pemeriksaan PCR RNA (DNA) sebagai pemeriksaan yang paling

akurat untuk anak usia kurang dari 18 bulan. Diagnosis infeksi HIV dapat ditegakkan bila dua hasil tes virologi terhadap dua sampel darah berbeda menunjukkan hasil positif.

Bila status ayah dan ibu tidak diketahui, dapat dilakukan pemeriksaan antibodi antiHIV, sebaiknya dengan ELISA dan menggunakan 3 reagens yang berbeda, diikuti dengan pemeriksaan konfirmasi (immunoblot atau imunoflouresens). Jika hasil negatif, maka kemungkinan besar bayi tidak terinfeksi HIV, sedangkan bila hasil positif maka belum tentu bayi terinfeksi karena antibodi maternal dapat terdeteksi hingga usia 18 bulan.

Pada bayi yang masih mendapat ASI, interpretasi tes HIV menjadi tidak akurat. Periode jendela yang dipakai untuk dapat mengintepretasi dengan tepat adalah 6 minggu setelah ASI dihentikan. Tes HIV tetap dapat dilakukan tanpa harus menyetop pemberian ASI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS HIV PADA BAYI

Bila anak >18 bulan, cukup dengan pemeriksaan antibodi HIV saja. Pemeriksaan konfirmasi infeksi HIV: Westernblot atau PCR

RNA/DNA Tentukan status imunosupresi dengan pemeriksaan hitung mutlak

dan persentase CD4+ Lakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, SGOT/SGPT, dan

pemeriksaan lain Lakukan pemeriksaan infeksi oportunistik yang sering terjadi

bersamaan dengan --infeksi HIV (tuberkulosis, hepatitis B, dan C).

Pemeriksaan lain (laboratorium, pencitraan, dan lain-lain) dan konsultasi ke ahli -- terkait disesuaikan dengan kondisi infeksi oportunistik.

WHO 2007 HIV ASSOCIATED IMMUNODEFICIENCY

Nilai CD4 berdasarkan umur

<11 bulan (%)

12-35 bulan(%)

36-59 bulan(%)

>5 tahun (sel/ml)

Tidak ada supresi

>35 >30 >25 >500

Ringan 30-35 25-20 20-25 350-499

Sedang 35-39 20-24 15-19 200-349

Berat <25Atau < 1500

sel/mm3

<20Atau <750 sel/mm3

<15Atau <350 sel/mm3

<200Atau <15%

DIAGNOSIS HIV

Kriteria klinis untuk mencurigai infeksi HIV berat pada bayi dan anak dibawah kurang dari 18 bulan dimana tes virologi tidak dapat dilakukan adalah : Jika bayi dan anak didiagnosis dengan HIV antibodi

postif Diagnosis indikator AIDS dapat dilakukan yaitu jika

terdapat 2/lebih gejala yaitu oral thrush, pneumonia berat, sepsis berat.

Faktor lainnya yang mendukung diagnosis HIV berat pada anak dengan HIV positif terkait dengan kematian ibu terkait HIV dan berkembangnya gejala HIV pada ibu serta kadar CD4 < 20%

STADIUM KLINIS HIV-AIDS PADA BAYI DAN ANAK (WHO 2006)

Stadium klinis 1

• Asimtomatik• Limfadenopati generalisata persisten

Stadium klinis 2

• Hepatosplenomegali persisten yang tidak diketahui penyebabnya• Erupsi papular dengan pruritus• Infeksi wart virus luas• Molluscum contagiosum yang luas• Ulserasi oral berulang• Pembesaran parotis persisten yang tidak diketahui penyebabnya• Eritema gusi linealis• Herpes zoster• Infeksi saluran napas atas berulang/kronik (otitis media, otorrhoea,

sinusitis, tonsilitis)• Infeksi kuku akibat jamur

STADIUM KLINIS HIV-AIDS PADA BAYI DAN ANAK (WHO 2006)

Stadium

klinis 3

• Malnutrisi sedang yang tidak diketahui penyebabnya dan tidak memberikan respons adekuat terhadap terapi standar

• Diare persisten yang tidak diketahui penyebabnya (14 hari atau lebih)

• Demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya (di atas 37,5oC, hilang timbul atau terus-menerus, lebih dari 1 bulan)

• Kandidiasis oral persisten (di luar usia 6-8 minggu pertama)

• Oral hairy leukoplakia• Gingivitis/periodontitis ulseratif nekrotik akut• TB kelenjar getah bening• TB paru• Dugaan pneumonia bakterialis berat dan

berulang• Pneumonitis interstisial limfoid yang simtomatik• Penyakit paru-paru kronik yang berhubungan

dengan HIV, termasuk bronkiektasis• Anemia yang tidak diketahui penyebabnya

(<8g/dl ), neutropenia (<500/mm3) atau trombositopenia kronik (<50.000/mm3)

STADIUM KLINIS HIV-AIDS PADA BAYI DAN ANAK (WHO 2006)

Stadium

Klinis 4

• Wasting berat, stunting, atau malnutrisi berat yang tidak diketahui penyebabnya dan tidak berespons dengan terapi standar

• Pneumonia pneumosistis• Infeksi bakterial berat berulang (empiema, piomiositis,

infeksi tulang atau sendi, meningitis, tetapi tidak termasuk pneumonia)

• Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial atau kutan selama lebih dari 1 bulan atau viseral di tempat manapun)

• TB ekstrapulmoner/diseminata• Sarkoma Kaposi• Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis trakea, bronkus atau

paru-paru)• Toksoplasmosis sistem saraf pusat (di luar masa neonatal)• Ensefalopati HIV• Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV

yang mengenai organ lain, dengan awitan pada usia di atas 1 bulan .

• Kriptokokosis ekstrapulmoner termasuk meningitis• Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis

ekstrapulmoner, koksidiomikosis, penisiliosis)• Kriptosporidiosis kronik (dengan diare)• Isosporiasis kronik• Infeksi mycobacteria non-tuberkelosa diseminata• Limfoma non-Hodgkin serebral atau sel B• Leukoensefalopati multifokal progresif• Kardiomiopati atau nefropati yang berhubungan dengan HIV

PENATALAKSANAAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN RISIKO INFEKSI HIV-AIDS

Di Kamar Bersalin Sebaik mungkin dengan menggunakan prosedur SC dan minimal

invasif. Pemberian ARV profilaksis pada bayi

Pemberian zidovudin selama 4 minggu dan nevirapin dosis tunggal Pemberian nutrisi pada bayi

Konseling pada masa ANC Pemberian susu formula AFASS (acceptable, feasible, affordable,

sustainable, safe) untuk menurunkan risiko transmisi virus

PEMBERIAN ASI DENGAN IBU HIV Acceptable (diterima) Feasible (terlaksanakan) Affordable (terjangkau) Sustainable (bersinambungan) Safe (aman, bersih berkualitas)

PENATALAKSANAAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN RISIKO INFEKSI HIV-AIDS

Pemberian imunisasi dan profilaksis infeksi oportunistik

Pemantauan Tumbuh Kembang Penentuan Status HIV bayi baru lahir

PRC RNA HIV pertama pada usia 4-6 minggu PRC RNA HIV kedua pada usia 4-6 bulan Pemeriksaan antibodi HIV pada usia 18 bulan Apabila hasil PRC RNA HIV pertama positif segera lakukan

pemeriksaan kedua untuk konfirmasi, bila positif lakukan tatalaksana bayi dan anak dengan infeksi HIV

DOSIS ARV PROFILAKSIS UNTUK BAYI

Obat Dosis

Zidovudin

- Pada bayi usia gestasi > 35 minggu 2 mg/kgBB/kali setiap 6 jam (diberikan 6-12 jam setelah kelahiran)

- Pada bayi usia gestasi 30-35 minggu 2 mg/kgBB/kali setiap 12 jam (2 minggu pertama) kemudian setiap 8 jam (2 minggu berikutnya)

- Pada bayi usia gestasi < 30 minggu 2 mg/kgBB/kali setiap 12 jam (4 minggu pertama) kemudian setiap 8 jam ( setelah usia 4 minggu)

Nevirapin (dosis tunggal) 2 mg/kgBB diberikan dosis tunggal 72 jam setelah kelahiran

PENATALAKSAAN PADA BAYI DAN ANAK DENGAN INFEKSI HIV-AIDS

Konseling pada orang tua pasien Pencegahan infeksi oportunistik

Pneumonia Pneumocystis carinii Pemberian kotrimoksasol 4-6 mg/kg/hari satu kali sehari,

diberikan setiap hari. Yang terindikasi untuk mendapatkan kotrimoksasol profilaksis adalah bayi terpapar umur <12 bulan yang statusnya belum diketahui, umur 1-5 tahun bila CD4 kurang dari 500 (<15%), umur 6-11tahun bila CD4 <200 (<15%), dan yang pernah didiagnosis terkena PCP. Obat pengganti adalah Dapson 2 mg/kg/hari (maksimal 100 mg/hari).

Tuberkulosis Secara aktif mencari kemungkinan kontak erat dengan

penderita TB aktif dan melakukan uji tuberkulin bila terdapat kecurigaan.

Infeksi yang bisa dicegah dengan imunisasi Bila memungkinkan (setelah pengobatan ARV selama 6 bulan)

dilakukan tindakan imunisasi untuk melengkapi jadwal yang belum dipenuhi, tidak dengan vaksin hidup kecuali campak.

PENATALAKSAAN PADA BAYI DAN ANAK DENGAN INFEKSI HIV-AIDS

Pemenuhan nutrisi dan pemantauan tumbuh kembang Infeksi HIV meningkatkan enteropati, karenanya

asupan makro dan mikronutrien perlu diperhatikan. Pada stadium lanjut dan sudah terjadi emasiasi, perbaikan nutrisi harus dilakukan dengan hati-hati, secara individual. Perbaikan nutrisi terjadi lebih lambat dibandingkan dengan penderita malnutrisi tanpa infeksi HIV.

Setelah manajemen awal nutrisi dan penanganan infeksi oportunistik, penilaian dan stimulasi diperlukan untuk tumbuh kembang optimal.

TATA LAKSANA Menilai kemungkinan pemberian ARV

Menilai kesiapan pasien dan orangtua/wali Menghindari risiko resistensi obat Memperhitungkan kemungkinan risiko interaksi obat-obat Memperhitungkan kemungkinan risiko obat-makanan Posologi dan formulari obat untuk anak Memperhitungkan risiko pemberian obat pada koinfeksi TB dan

hepatitis

REKOMENDASI WHO UNTUK MEMULAI PEMBERIAN ARV PADA BAYI DAN ANAK (MODIFIKASI)Stadium klinis CD4 Rekomendasi menurut umur

< 11 bulan > 12 bulan

4 (setelah stabilisasi infeksi oportunistik)

Ada hasil CD4 Seluruh kasus harus diobati

Tidak ada hasil CD4

3 (setelah stabilisasi infeksi oportunistik)

Ada hasil CD4 Seluruh kasus diobati kecuali bila ada LIP, TB, trombositopeni dan OHL

Tidak ada hasil CD4 Seluruh kasus diobati

2 Menurut nilai CD4

1 Menurut nilai CD4

REKOMENDASI REJIMEN INISIAL (FIRST LINE) ARV

Anak usia ≤3 tahun : Zidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)

ATAU Stavudine (D4T)+Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)

Anak usia ≥3tahun dan berat badan ≥10 kg Zidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC)+NVP atau Efavirenz

(EFV) Stavudine (D4T)+Lamivudine (3TC)+NVP atau Efavirenz

(EFV) Pada janin dan anak yang telah mendapatkan atau

terpapar ARV baik sebagai PMTCT selama masa kehamilan serta pada bayi baru lahir sebagai profilaksis tetap maka pemberian ARV berupa 2 NNRTI + 1 NRTI sesuai dengan dosis tercantum.

PEMANTAUAN Setelah pemberian ARV, pasien diharapkan datang

setiap 1-2 minggu untuk pemantauan gejala klinis, penyesuaian dosis, pemantauan efek samping, kepatuhan minum obat, dan kondisi lain. Setelah 8 minggu, dilakukan pemantauan yang sama tetapi dilakukan 1 bulan sekali.

Pemeriksaan laboratorium yang diulang adalah darah tepi, SGOT/SGPT, CD4 setiap 3 bulan, dapat lebih cepat bila dijumpai kondisi yang mengindikasikan untuk dilakukan.

DOSIS OBAT ARV• Pediatrik (rentang dosis 90 mg-180mg/m2 LPB)• Oral: 160 mg/m2 LPB tiap 12 jam atau 6-7mg/kg/dosis• Adolesen 3x200 mg/200 mg/hari, atau 2x300 mg/hari

ZDV (AZT) (Zidovudine, Retrovir®

)

• Pediatrik: 4 mg/kg, 2x sehari → dosis terapi• Adolesen: BB <50 kg: 2 mg/kg, 2x sehari; BB ≥50 kg:

2x150 mg/hari3TC (Lamivudine,

Viracept®)

• Pediatrik 20-30 mg/kg/dosis, dapat sampai 45mg/kg, 3x sehari

• Adolesen 2x1250 mg/hari, atau 3x750 mg/hariNFV (Nevfinavir®)

• Pediatrik• 14 hari pertama: inisial 5 mg/kg sekali sehari (max. 200

mg)• 14 hari kedua dosis 5 mg/kg/dosis 2 kali sehari• selanjutnya dosis 7 mg/kg/dosis 2 kali sehari untuk

anak <8 tahun• >8 tahun - adolesen• Dosis inisial 1x200 mg sehari selama 14 hari kemudian

naikkan menjadi 2 x 200 mg bila tidak terdapat rash atau reaksi simpang lain

NVP (Nevirapine, Viramune®)

DOSIS OBAT ARV Stavudin (d4T/Stavir®)

1 mg/kg/dosis diberikan 2 kali sehari, maksimal 30 mg per dosis Efavirenz (Sustiva®)

Anak ≥3 tahun: 10-<15 kg=200mg; 15-<20 kg=250 mg; 20-<25 kg=300 mg; 25-32.5 kg=350 mg; 32.5-<40 kg=400 mg; diberikan sekali sehari per oral sebelum tidur

TMP/SMX (Kotrimoksazol) untuk P.carinii Profilaksis: 4-6 mg TMP/kg, 1x sehari, setiap hari Pengobatan: 20-30 (TMP) mg/kg/hari dalam 2 kali pemberian setiap hari

INDIKASI RAWAT Gizi buruk Infeksi berat/sepsis Pneumonia Diare kronis dengan dehidrasi

PROGNOSIS Angka transmisi bila ibu dan anak

menjalani program PMTCT kurang dari 2%

Tujuh puluh puluh delapan persen (78%) bayi yang terinfeksi HIV sudah akan menunjukkan gejala klinis menjelang umur 2 tahun dan biasanya 3-4 tahun kemudian meninggal

DAFTAR PUSTAKA Suradi R. Tatalaksana bayi dari ibu pengidap HIV-AIDS. Sari Pediatri

Vol 4 (4): 180-5; Maret 2003 Scott GB. Clinical manifestations of HIV infection in children.

Pediatric Annals Vol 17 (5): 365-370; May 1988 IDAI. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak Indonesia. Ed

ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2003. h. 221- 3 IDAI. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak Indonesia. Ed

ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011. h. 143- 9 WHO. Antiretroviral therapy pg HIV infection in infants and

children : towards universal access recommendations for a public health approach. 2006

WHO. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. 2007

Sekian dan Terima Kasih