PAMSIMASnew.pamsimas.org/download/PT BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT_2017.pdf · Menteri Keungan nomor...

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS

PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT i

KATA PENGANTAR

Sesuai dengan amanat RPJPN 2005–2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui

program pembangunan nasional ‘Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019’,

menetapkan bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum dan

sanitasi yang layak bagi 100% rakyat Indonesia. Untuk kebutuhan air minum, secara

nasional sampai dengan tahun 2015 Indonesia baru mampu menyediakan akses yang layak

bagi 71% dari total penduduk Indonesia, sedangkan untuk kebutuhan sanitasi dasar,

Indonesia baru mampu menyediakan akses sanitasi layak bagi 60% dari total penduduk

Indonesia. Di antara masyarakat yang belum terlayani, masyarakat berpenghasilan rendah di

perdesaan dan peri-urban termasuk kelompok yang rentan mengakses air minum dan

sanitasi yang layak tersebut.

Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah

warga miskin perdesaan dan peri-urban yang dapat mengakses pelayanan air minum dan

sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya

pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi

masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan

dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.

Program Pamsimas tahun 2008 sampai dengan tahun 2015 merupakan Bantuan yang

diberikan Langsung Ke Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) di

dalam sistem keuangan Pemerintah Bantuan tersebut dialokasikan melalui Satuan Kerja PIP

Kabupaten/Kota dengan akun Belanja Sosial. Pada tahun 2015 terdapat perubahan

pengalokasian dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan dikeluarkannya Peraturan

Menteri Keungan nomor 168/PMK.05/2015, dan telah dirubah dengan dikeluarkannya

Peraturan Menteri Keuangan nomor 173/PMK.05/2016.

Buku Petunjuk Teknis ini dapat digunakan sebagai panduan bagi pelaksana program (KKM,

Fasilitator, dan Konsultan) dan pengelola program (Project Management Unit dan Satker) di

tingkat pusat sampai dengan tingkat kabupaten dalam penyaluran Bantuan Langsung

Masyarakat untuk Program Pamsimas III Tahun Anggaran 2017-2020.

Jakarta, 2 Mei 2017

Direktur Jenderal Cipta Karya,

Ir. Sri Hartoyo, Dipl.SE, ME

NIP: 195805311986031002

2017 PAMSIMAS

ii PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii

LAMPIRAN ........................................................................................................................... iii

DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1

1.2 Tujuan Penyusunan Petunjuk Teknis .............................................................. 2

1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ............................................................................. 2

1.4 Sistematika Petunjuk Teknis ........................................................................... 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PROGRAM

PAMSIMAS ............................................................................................................. 3

2.1 Dasar Hukum .................................................................................................. 3

2.2 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat ......................................... 4 2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat .............................. 4

2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai ................................................................ 4

2.3 Sumber Dana Bantuan Langsung Masyarakat ................................................ 4

2.4 Pemberi Bantuan Langsung Masyarakat ......................................................... 5

2.5 Penerima Bantuan Langsung Masyarakat ....................................................... 9

2.6 Syarat Penerima Bantuan Langsung Masyarakat ........................................... 9

2.7 Bentuk Bantuan Langsung Masyarakat ........................................................... 9

BAB 3. TATA CARA PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT ............... 11

3.1. Mekanisme Penetapan Penerima Bantuan Langsung Masyarakat ................ 11

3.2. Rincian Jumlah Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat ........................ 11

3.3. Alokasi Anggaran dan Mekanisme Penganggaran ........................................ 12

BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN

LANGSUNG MASYARAKAT ................................................................................ 15

4.1 Ketentuan Umum Pencairan ......................................................................... 15

4.2 Langkah-Langkah Pencairan ........................................................................ 17

4.3 Administrasi dan Pembukuan Dana BLM ...................................................... 19

4.3.1 Ketentuan Umum ............................................................................... 19

4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan .............................................. 20

4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen ...................................................... 22

4.4 Pertanggungjawaban .................................................................................... 24

4.5 Penggunaan Penghematan ........................................................................... 24

4.5.1 Ketentuan Umum ............................................................................... 24

4.5.2 Prosedur Penggunaan Penghematan BLM ........................................ 25

4.6 Pemantauan dan Evaluasi ............................................................................ 26

4.7 Sanksi ........................................................................................................... 27

4.8 Prosedur Pengembalian ke Kas Negara ....................................................... 27

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS

PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT iii

LAMPIRAN

Hal

PT.6-01 Surat Keputusan Penerima BLM APBN .…….. ..................................................... 29

PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN .......................................................... 30

PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD .......................................................... 42

PT.6-04 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) ............................................. 54

PT.6-05 Rencana Penggunaan Dana (RPD)...................................................................... 56

PT.6-06 Kwitansi ................................................................................................................ 57

PT.6-07 Laporan Penggunaan Dana (LPD) ....................................................................... 58

PT.6-08 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) ..................................... 59

PT.6-09 Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya ........................ 60

PT.6-10 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) .................... 62

PT.6-11 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) ......................................... 64

PT.6-12 Surat Pengantar DPMU ........................................................................................ 66

PT.6-13 Berita Acara Serah Terima ................................................................................... 67

PT.6-14 Laporan Perhitungan Dana BLM .......................................................................... 70

PT.6-15 Laporan Keuangan Bulanan ................................................................................. 72

PT.6-16 Buku Bank ............................................................................................................ 73

PT.6-17 Buku Penerimaan Dan Pengeluaran Pamsimas ................................................... 76

PT.6-18 Contoh Buku In Kind ............................................................................................ 79

PT.6-19 Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif / Kontribusi Inkind) ................................ 80

PT.6-20 Buku Material/Bahan ............................................................................................ 81

PT.6-21 Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas ................................................... 83

2017 PAMSIMAS

iv PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

DAFTAR SINGKATAN

ADK : Arsip Data Komputer

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BKD : Badan Keuangan Daerah

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional

BPK : Badan Pemeriksa Keuangan

BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

BPP : Bendahara Pengeluaran Pembantu

BUN : Bendahara Umum Negara

CLTS : Community Led Total Sanitation

CMAC : Central Management Advisory Consultant

CPIU : Central Project Implementaion Unit

CPMU : Central Project Mangement Unit

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

Dirjen : Direktur Jenderal

Ditjend : Direktorat Jenderal

DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya

DJPb Kemenkeu : Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Kementerian Keuangan

DPMU : District Project Management Unit

DPR : Dewan Perwakilan Rakyat

DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

EA : Executing Agency

HID : Hibah Insentif Desa

HIK : Hibah Insentif Kabupaten

IBRD : International Bank for Recontruction and Development

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat

KPA : Kuasa Pengguna Anggaran

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

MDGs : Millennium Development Goals

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS

PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT v

MIS : Management Informastion System

PA : Pengguna Anggaran

Pakem : Panitia Kemitraan

PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

PHLN : Pinjaman / Hibah Luar Negeri

PIP : Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

PIU : Project Inplementation Unit

PMK : Peraturan Menteri Keuangan

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPN : Pajak Pertambahan Nilai

PPSPM : Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar

RAB : Rencana Anggaran Biaya

RAPBN : Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

Reksus : Rekening Khusus

RenjaKL : Rencana Kerja Kementerian Lembaga

RKA-KL : Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RKP : Rencana Kerja Pemerintah

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

Satker : Satuan Kerja

Satlak : Satuan Pelaksana

SIM : Sistem Informasi Manajemen

SPM : Surat Perintah Membayar

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS

PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Akses air minum yang aman dan akses sanitasi yang layak merupakan kebutuhan

dasar masyarakat demi mencapai standar hidup dan penghidupan yang layak dan

produktif. Dalam upaya pencapaian akses universal dalam bidang air minum dan

sanitasi pada tahun 2019, Pemerintah Indonesia memiliki komitmen yang kuat untuk

mencapai target tersebut dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

melalui penyediaan sarana dan prasarana air minum dan penyehatan lingkungan.

Atas dasar kebutuhan tersebut, Pemerintah Indonesia menggagas Program

Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas III) yang

merupakan kelanjutan dari program Pamsimas sebelumnya. Dalam pelaksanaannya,

sumber pembiayaannya dilakukan secara komprehensif dan integratif baik dari dana

pinjaman IBRD 8578 (International Bank for Recontraction and Development), rupiah

murni (APBN dan APBD), maupun dari APBDesa dan dana kontribusi swadaya

masyarakat.

Penyaluran dana program Pamsimas III melalui dana Bantuan Langsung Masyarakat

(BLM) baik yang bersumber dari APBN maupun dari pinjaman mengacu pada PMK

No. 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan PMK No. 168/PMK.05/2015 tentang

Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian

Negara/Lembaga. Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan bantuan

pemerintah adalah bantuan yang tidak memenuhi kriteria bantuan sosial yang

diberikan oleh pemerintah kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau

lembaga pemerintah /non pemerintah.

Anggaran bantuan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam PMK No.

168/PMK.05/2015 dan perubahannya (PMK No. 173/PMK.05/2016) untuk program

Pamsimas adalah dalam bentuk Bantuan Lainnya yang Memiliki Karakteristik

Bantuan Pemerintah yang Ditetapkan oleh PA sebagaimana tercantum pada pasal

3 huruf g yang dialokasikan pada Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk

Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda. Tata kelola Bantuan Pemerintah ini mulai

dari pengalokasian, pencairan, penyaluran dan pertanggungjawaban dijelaskan di

dalam petunjuk teknis ini.

2017 PAMSIMAS

2 PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

1.2 TUJUAN PENYUSUNAN PETUNJUK TEKNIS

Adanya Petunjuk Teknis ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pelaksana program

Pamsimas agar penyaluran bantuan pemerintah kepada masyarakat dapat berjalan

dengan baik dan akuntabel.

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Pelaksana kegiatan Pamsimas (KKM) dibantu oleh Fasilitator, Konsultan (NMC,

ROMS, TDS) dan pengelola program (Project Management Unit dan Satker) di

tingkat pusat sampai dengan tingkat Kabupaten. Para pelaksana dan pengelola

program tersebut diharapkan menggunakan petunjuk ini sebagai acuan pelaksanaan.

1.4 SISTEMATIKA PETUNJUK TEKNIS

Buku Pedoman Umum ini berisikan garis besar tentang latar belakang, tujuan,

alokasi dana program, serta mekanisme pencairan dana bantuan program Pamsimas

dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN

LANGSUNG MASYARAKAT

PROGRAM PAMSIMAS

2.1 DASAR HUKUM

Dasar Hukum Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program

Pamsimas adalah:

1. Undang-Undang nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang nomor 1 tahun 2004 tantang Perbendaharaan Negara;

3. Undang-Undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

4. Peraturan Pemerintah nomor 45 tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

5. Peraturan Presiden No. 15 Tahun 2015 Tentang Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat;

6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor 190/PMK.02/2012

tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara;

7. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia tentang Petunjuk Penyusunan

dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara Lembaga

dan Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang dikeluarkan setiap

tahun;

8. Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan

Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme

Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian

negara/Lembaga.

9. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme

Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian

negara/Lembaga;

10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia

No. 24/PRT/M/2016 tanggal 30 Juni 2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan

Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktortat Jenderal Cipta Karya;

2017 PAMSIMAS


11. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tentang

Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna

Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di

Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang

dikeluarkan setiap tahun.

2.2 TUJUAN PEMBERIAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat

Dana Bantuan Pemerintah untuk Program Pamsimas merupakan alokasi dana

Bantuan Langsung kepada Masyarakat (BLM). Dana BLM ini adalah bantuan dana

yang diberikan langsung kepada masyarakat agar dapat berperan sebagai pengelola

program air minum dan sanitasi di tingkat desa.

Tujuan pemberian BLM adalah untuk membiayai kegiatan di tingkat masyakarat

seperti yang tercantum dalam dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang

direncanakan, dikelola, dan digunakan oleh masyarakat.

2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai

Jenis kegiatan yang dibiayai melalui BLM yaitu:

1. Pelatihan bagi masyarakat, yang meliputi:

a. administrasi dan keuangan

b. pengadaan barang dan jasa

c. teknik sarana air minum dan sanitasi

d. kesehatan

e. pengelolaan dan pemeliharaan

2. Pembangunan sarana dan prasarana, yang meliputi:

a. air minum

b. sanitasi (di sekolah dasar)

3. Peningkatan PHBS di masyarakat dan sekolah, yang melliputi

a. produksi media promosi kesehatan

b. kampanye Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai

Sabun (CTPS)

c. pemeriksaan Kualitas Air

2.3 SUMBER DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Pembiayaan Pamsimas dilakukan melalui sharing program APBN, APBD, APBDesa

dan masyarakat. Sedangkan untuk Bantuan Langsung Masyarakat bersumber dari

dana APBN dan APBD. Porsi pembiayan BLM per kabupaten sebesar maksimal 80%

bersumber dana dari APBN dan minimal 20% dari APBD.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


2.4 PEMBERI BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Untuk sumber dana yang berasal dari APBN, pemberi Bantuan Langsung

Masyarakat (BLM) adalah Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

selanjutnya disebut Menteri PUPR cq. Direktorat Jenderal Cipta Karya sebagai

Executing Agency (EA) untuk Program Pamsimas. Adapun Pejabat yang

berhubungan dengan pelaksanaan pemberian Bantuan Langsung Masyarakat

Program Pamsimas antara lain yaitu:

1. Pengguna Anggaran (PA) dalam hal ini adalah Menteri PUPR. Menteri PUPR

berwenang dan bertanggungjawab atas penggunaan anggaran pada

Kementerian PUPR. PA mempunyai tugas sebagai berikut:

Menteri PUPR selaku PA berwenang:

a. Menunjuk kepala Satker yang berstatus Pegawai Negeri Sipil untuk

melaksanakan kegiatan Kementerian Negara/Lembaga sebagai KPA; dan

b. Menetapkan Pejabat Perbendaharaan Negara lainnya, meliputi PPK dan

PPSPM.

2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dalam hal ini adalah Kepala Satker PIP

Kabupaten. Kasatker PIP Kabupaten memperoleh kewenangan dan tanggung

jawab dari Menteri PUPR untuk menggunakan anggaran yang dikuasakan

kepadanya berupa kegiatan-kegiatan sesuai dengan Rencana Kerja dan

Anggaran yang telah ditetapkan dalam DIPA.

KPA mempunyai tugas sebagai berikut:

a. KPA bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan dan anggaran yang

berada dalam penguasaannya kepada Pengguna Anggaran (PA).

b. Pelaksanaan tanggung jawab KPA dilakukan dalam bentuk:

1) Mengesahkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan

dana;

2) Merumuskan standar operasional agar pelaksanaan pengadaan

barang/jasa sesuai dengan ketentuan tentang pengadaan barang/jasa

pemerintah;

3) Menyusun sistem pengawasan dan pengendalian agar proses

penyelesaian tagihan atas beban APBN dilaksanakan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan;

4) Melakukan pengawasan agar pelaksanaan kegiatan dan pengadaan

barang/jasa sesuai dengan keluaran (output) yang ditetapkan dalam DIPA;

5) Melakukan monitoring dan evaluasi agar pembuatan perjanjian/kontrak

pengadaan barang/jasa dan pembayaran atas beban APBN sesuai

dengan keluaran (Output) yang ditetapkan dalam DIPA sesuai dengan

rencana yang telah ditetapkan;

2017 PAMSIMAS


6) Merumuskan kebijakan agar pembayaran atas beban APBN sesuai

dengan keluaran (output) yang telah ditetapkan dalam DIPA; dan

7) Melakukan pengawasan, monitoring, dan evaluasi atas

pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran dalam rangka penyusunan

laporan keuangan.

c. KPA menetapkan PPK dan PPSPM

3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam hal ini adalah PPK Pamsimas pada

Satker PIP Kabupaten.

a. PPK Pamsimas diberi kewenangan meliputi penandatanganan Perjanjian

Kerjasama (PKS) dengan penerima bantuan.

b. PPK bertanggung jawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari

PKS tersebut dan bertanggungjawab kepada Kepala Satuan Kerja PIP

Kabupaten.

c. PPK melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan tindakan yang

mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara,

d. Dalam melaksanakan kewenangannya, PPK mempedomani pelaksanaan

tanggung jawab KPA kepada PA.

e. Dalam melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran

belanja Negara, PPK memiliki tugas dan wewenang sebagai berikut:

1) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan dana

berdasarkan DIPA;

a) Dilakukan dengan menyusun jadwal waktu pelaksanaan kegiatan

termasuk rencana penarikan dananya;

b) Menyusun perhitungan kebutuhan UP/TUP sebagai dasar pembuatan

SPP-UP/TUP; dan

c) Mengusulkan revisi POK/DIPA kepada KPA.

2) Menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;

3) Membuat, menandatangani dan melaksanakan perjanjian/kontrak dengan

penyedia Barang/Jasa;

4) Melaksanakan kegiatan swakelola;

5) Memberitahukan kepada Kuasa BUN atas perjanjian/kontrak yang

dilakukan;

6) Mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;

7) Menguji dan menandatangani surat bukti mengenai hak tagih kepada

Negara;

a) Menguji kebenaran materiil dan keabsahan surat-surat bukti mengenai

hak tagih kepada Negara; dan/atau

b) Menguji kebenaran dan keabsahan dokumen/surat keputusan yang

menjadi persyaratan/kelengkapan pembayaran belanja pegawai.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


8) Membuat dan menandatangani SPP;

a) Kelengkapan dokumen tagihan;

b) Kebenaran perhitungan tagihan;

c) Kebenaran data pihak yang berhak menerima pembayaran atas beban

APBN;

d) Kesesuaian spesifikasi teknis dan volume barang/jasa sebagaimana

yang tercantum dalam perjanjian/kontrak dengan barang/jasa yang

diserahkan oleh penyedia barang/jasa;

e) Kesesuaian spesifikasi teknis dan volume barang/jasa sebagaimana

yang tercantum pada dokumen serah terima barang/jasa dengan

dokumen perjanjian/kontrak;

f) Kebenaran, keabsahan serta akibat yang timbul dari penggunaan surat

bukti mengenai hak tagih kepada Negara; dan

g) Ketepatan jangka waktu penyelesaian pekerjaan sebagaimana yang

tercantum pada dokumen serah terima barang/jasa dengan dokumen

perjanjian/kontrak.

9) Melaporkan pelaksanaan /penyelesaian kegiatan kepada KPA;

a) Pelaksanaan kegiatan;

b) Penyelesaian kegiatan; dan

c) Penyelesaian tagihan kepada negara

10) Menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dengan

Berita Acara Penyerahan;

11) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan

kegiatan; dan

12) Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan

tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM)

a. PPSPM melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan pengujian atas

tagihan dan menerbitkan SPM.

b. Dalam melakukan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM, PPSPM memiliki

tugas dan wewenang sebagai berikut:

1) Menguji kebenaran SPP beserta dokumen pendukung;

Meliputi:

a) Kelengkapan dokumen pendukung SPP;

b) Kesesuaian penandatangan SPP dengan specimen tanda tangan

PPK;

c) Kebenaran pengsian format SPP;

2017 PAMSIMAS


d) Kesesuaian kode BAS pada SPP dengan DIPA/POK/Rencana Kerja

Anggaran Satker, termasuk menguji kesesuaian antara pembebanan

kode mata anggaran pengeluaran (akun 6 digit) dengan uraiannya;

e) Ketersediaan pagu sesuai BAS pada SPP dengan

DIPA/POK/Rencana Kerja Anggaran Satker;

f) Kebenaran formal dokumen/surat keputusan yang menjadi

persyaratan /kelengkapan pembayaran belanja pegawai;

g) Kebenaran formal dokumen/surat bukti yang menjadi persyaratan

/kelengkapan sehubungan dengan pengadaan barang/jasa;

h) Kebenaran pihak yang berhak menerima pembayaran pada SPP

sehubungan dengan perjanjian/kontrak/surat keputusan;

i) Kebenaran perhitungan tagihan serta kewajiban di bidang perpajakan

dari pihak yang mempunyai hak tagih;

j) Kepastian telah terpenuhinya kewajiban pembayaran kepada Negara

oleh pihak yang mempunyai hak tagih kepada Negara; dan

k) Kesesuaian prestasi pekerjaan dengan ketentuan pembayaan dalam

perjanjian/kontrak.

2) Menolak dan mengembalikan SPP, apabila SPP tidak memenuhi

persyaratan untuk dibayarkan;

3) Membebankan tagihan pada mata anggaran yang telah disediakan;

4) Menerbitkan SPM;

a) Mencatat pagu, realisasi belanja, sisa pagu, dana UP/TUP, dan sisa

dana UP/TUP pada kartu pengawasan DIPA;

b) Menandatangani SPM; dan

c) Memasukkan Personal Identification Number (PIN) PPSPM sebagai

tanda tangan elektronik pada ADK SPM.

5) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen hak tagih;

6) Melaporkan pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran kepada

KPA, paling sedikit memuat:

a) Jumlah SPP yang diterima;

b) Jumlah SPM yang diterbitkan; dan jumlah SPP yang tidak dapat

diterbitkan SPM.

7) Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan

pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran.

c. Tata cara pelaksanaan tanda tangan elektronik dalam bentuk PIN PPSPM

pada ADK SPM diatur dengan peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan.

d. Dalam kaitannya dengan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM, PPSPM

bertanggung jawab atas:

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


1) Kebenaran, kelengkapan dan keabsahan administrasi terhadap dokumen

hak tagih pembayaran yang menjadi dasar penerbitan SPM dan akibat

yang timbul dari pengujian yang dilakukannya; dan

2) Ketepatan jangka waktu penerbitan dan penyampaian SPM kepada

KPPN.

2.5 PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Penerima BLM Program Pamsimas adalah Kelompok Keswadayaan Masyarakat

(KKM). Anggota KKM adalah kelompok masyarakat yang terdiri dari anggota

masyarakat yang dipilih secara demokratis, partisipatif, transparan, akuntabel,

berbasis nilai, dan kesetaraan gender. KKM berkedudukan di desa, dan dicatatkan di

Notaris dengan kriteria keanggotaan sebagai berikut:

1. Merupakan perwujudan dari nilai-nilai luhur kemanusiaan, seperti antara lain;

dapat dipercaya masyarakat, jujur, adil, ikhlas, dan sebagainya. Faktor

pendidikan, status, pengalaman, keterampilan, jabatan dan kriteria-kriteria lain

yang tidak langsung terkait dengan nilai-nilai kepribadian manusia merupakan

nilai tambahan.

2. Jumlah anggota KKM antara 5 sampai dengan 9 orang dan harus ganjil.

Peran KKM dalam Program Pamsimas adalah sebagai pengelola, sedangkan untuk

pelaksanaannya KKM membentuk Satuan Pelaksana Program Pamsimas (Satlak

Pamsimas).

Proses pembentukan KKM dan Satlak Pamsimas secara lebih rinci dijelaskan dalam

Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

2.6 SYARAT PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Desa Penerima BLM APBN Program Pamsimas adalah desa yang ditetapkan

dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya tentang Penetapan Desa

Sasaran Program Pamsimas Tahun Anggaran bersangkutan. Sedangkan desa

penerima BLM APBD adalah desa yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati

tentang tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas Tahun Anggaran

bersangkutan.

Proses penetapan desa sasaran dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis

Pemilihan Desa.

2.7 BENTUK BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Bentuk Bantuan Pemerintah yang dimaksud dalam program Pamsimas adalah dana

Bantuan Langsung Mayarakat (BLM) dan diberikan dalam bentuk uang. BLM

digunakan untuk membiayai kegiatan swakelola yang tertuang dalam RKM dan

dilaksanakan oleh kelompok masyarakat.

2017 PAMSIMAS


Alokasi dana kegiatan Pamsimas ditetapkan berdasarkan usulan didalam RKM,

dimana nilainya dapat bervariasi berdasarkan pilihan teknologi sistem

penyediaan air minum, sanitasi sekolah, peningkatan kapasitas/pelatihan

masyarakat, dan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat. Jumlah besaran

RKM adalah rata-rata sebesar Rp 350.000.000 per desa, hal ini berarti bahwa

jumlah nilai RKM per desa harus mempertimbangkan prioritas kegiatan

pengembangan air minum dan sanitasi di masyarakat, serta kemampuan

masyarakat untuk mengelola dan berkontribusi terhadap program.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


BAB 3. TATA CARA PENYALURAN

BANTUAN LANGSUNG

MASYARAKAT

3.1. MEKANISME PENETAPAN PENERIMA BANTUAN LANGSUNG

MASYARAKAT

Berdasarkan surat penetapan desa program Pamsimas yang telah diterbitkan oleh

Dirjen Cipta Karya dan setelah DIPA berlaku efektif, selanjutnya PPK Pamsimas

menyusun Surat Keputusan Penerima BLM yang ditandatangani oleh PPK Pamsimas

dan disahkan oleh Satker PIP Kabupaten (format PT.6-01 Surat Keputusan Penerima

Bantuan). Surat Keputusan Penerima BLM tersebut menjadi dasar pemberian

Bantuan Pemerintah.

Dasar pemberian BLM yang bersumber dari APBD adalah SK Bupati tentang

penetapan desa sasaran Program Pamsimas. Setelah SK Bupati diterbitkan maka

SKPD pengelola Program Pamsimas dapat memproses Perjanjian Kerja Sama (atau

perjanjian sejenis) dengan KKM.

3.2. RINCIAN JUMLAH PENERIMAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Jumlah dana BLM untuk Program Pamsimas dimasing-masing desa berbeda, sesuai

dengan kegiatan yang direncanakan di dalam RKM. Adapun jumlah dana BLM

adalah sebesar 70% terhadap total nilai RKM. Rincian alokasi dana RKM per desa

dari jumlah RKM adalah sebagai berikut:

No Desa Alokasi Dana

APBN APBD APBDesa Kontribusi Masyarakat

1 Desa Baru / Pasca bersumber APBN

70%, 10% 20%:

- 4% Incash

- 16% Inkind

2 Desa Baru / Pasca bersumber APBD

70% 10% 20%:

- 4% Incash

- 16% Inkind

2017 PAMSIMAS


3.3. ALOKASI ANGGARAN DAN MEKANISME PENGANGGARAN

A. APBN

BLM Pamsimas merupakan bantuan yang diberikan kepada kelompok masyarakat di

desa yang terpilih melalui seleksi yang ditetapkan oleh PA. Pemilihan desa diatur di

dalam Juknis Pemilihan Kabupaten dan Desa. Oleh karena itu BLM Pamsimas yang

bersumber dari APBN lebih tepat dialokasikan pada akun Belanja Barang Lainya

untuk diserahkan kepada masyarakat (526311).

Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan

Pemerintah berupa dana yang diberikan langsung kepada masyarakat dimana rincian

jumlah bantuan pemerintah seperti tercantum dalam Rencana Kerja Masyarakat

(RKM). Jumlah BLM APBN per kabupaten tidak melebihi pagu kabupaten yaitu

sebesar Rp. 245.000.000 dikalikan jumlah usulan desa yang telah diverifikasi.

Mekanisme penganggaran BLM tersebut dilaksanakan berdasarkan ketentuan dalam

Peraturan Menteri Keuangan mengenai penyusunan dan penelaahan Rencana Kerja

Anggaran Kementerian/Lembaga yang kemudian dituangkan dalam DIPA

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Secara garis besar

mekanisme penganggaran adalah sebagai berikut:

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


B. APBD

Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan

Pemerintah berupa dana yang diberikan langsung kepada masyarakat dimana rincian

jumlah bantuan pemerintah seperti tercantum dalam Rencana Kerja Masyarakat

(RKM). Jumlah BLM APBD per kabupaten diperbolehkan melebihi pagu kabupaten

yaitu sebesar Rp. 245.000.000 dikalikan jumlah usulan desa yang telah diverifikasi.

2017 PAMSIMAS


Untuk penganggaran APBD, BLM dapat dialokasikan ke dalam jenis belanja sebagai

berikut:

Bantuan Keuangan, atau Bantuan Hibah, atau Bantuan Sosial (kelompok Belanja

Tidak Langsung)

Belanja Tidak Langsung merupakan belanja yang dianggarkan tidak terkait

secara langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan.

Belanja Barang/Jasa, atau Belanja Modal (kelompok Belanja Langsung)

Kelompok Belanja Langsung merupakan belanja yang dianggarkan terkait secara

langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan.

Penyusunan belanja daerah dalam PP no 58 tahun 2005, pasal 26 ayat I, pasal 27

ayat 1 dan ayat 2, adalah sebagai berikut:

Belanja Daerah dipergunakan dalam rangka penyelenggaraan urusan

pemerintah yang menjadi kewenangan provinsi atau kabupaten yang terdiri dari

urusan wajib dan urusan pilihan yang ditetapkan dengan ketentuan perundang-

undangan.

Belanja Daerah diklasifikasikan menurut organisasi, fungsi, program dan

kegiatan (disesuaikan dengan urusan), serta jenis belanja.

Klasifikasi belanja menurut organisasi disesuaikan dengan urusan organisasi

pemerintah daerah.

Pamsimas merupakan program penyediaan air minum yang menjadi tanggung jawab

pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Untuk kemudahan penyelenggaraan

program, akun belanja dan kelompok belanja untuk alokasi dana serta perangkat

daerahnya disesuaikan dengan instansi teknis terkait. Meskipun demikian, tidak

tertutup kemungkinan untuk mengikuti peraturan yang berlaku di daerah masing-

masing sepanjang dapat memperlancar penyelenggaraan program. Apabila akibat

pengalokasian tersebut terjadi pengurangan, maka alokasi dana ditambah sebesar

pengurangannya, sehingga dana yang disalurkan ke masyarakat sesuai dengan

ketentuan program. Mekanisme penganggaran APBD berdasarkan peraturan Menteri

Dalam Negeri, serta peraturan daerah lainnya.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN

BANTUAN LANGSUNG

MASYARAKAT

Dana BLM APBN Pamsimas di masing-masing kabupaten disalurkan dari DIPA

Satker PAMBM DJCK Kementerian PUPR ke dalam DIPA Satker PIP di Dinas PU

Kabupaten. Selanjutnya dana tersebut disalurkan kepada kelompok masyarakat

penerima dengan mekanisme SPM/SP2D LS. Sedangkan untuk dana BLM APBD

untuk masing-masing kabupaten disalurkan melalui DPA kabupaten.

Pencairan Bantuan Pemerintah dalam Program Pamsimas dilakukan secara

bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:

No. Urut

Jenis Bantuan Tahap Prosentase (%)

Pencairan

1 Desa Baru I, II, III 40%, 40%, 20%

2 Desa Pasca / Hibah Insentif I, II 50%, 50%

3 Bantuan insentif lainnya Ditetapkan didalam juknis terkait

4.1 KETENTUAN UMUM PENCAIRAN

1. Penyaluran BLM APBN menggunakan mekanisme pembayaran langsung (SPM-

LS) kepada penerima bantuan.

2. Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian

Kerjasama antara penerima bantuan (KKM) dengan PPK Pamsimas. Untuk itu

maka PPK harus menyiapkan dokumen Perjanjian Kerja Sama (PKS, format

PT.6-02 – PKS APBN, PT.6-03-PKS APBD) antara KKM dengan PPK yang

antara lain memuat:

a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak:

1) Memuat tugas KKM yaitu untuk melaksanakan dan menyelesaikan

kegiatan sesuai RKM.

2017 PAMSIMAS


2) KKM didalam melaksanakan kegiatannya berhak didampingi Fasilitator.

3) Satker PIP Kabupaten dalam hal ini PPK Pamsimas bertugas

menyalurkan dana sesuai peraturan.

4) Satker PIP Kabupaten dalam hal ini PPK Pamsimas berhak meminta

laporan pertanggungjawaban.

b. Jumlah bantuan yang diberikan kepada KKM sesuai RKM;

c. Tata cara dan syarat penyaluran;

d. Pernyataan kesanggupan penerima dana BLM untuk menggunakan dana

bantuan sesuai rencana yang telah disepakati;

e. Pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Pemerintah untuk menyetorkan

sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara;

f. Sanksi, dapat berupa:

1) Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2) Penangguhan pembayaran;

3) Pemberian perintah perbaikan/penggantian;

4) Pemutusan Perjanjian Kerja Sama;

g. Penyampaian laporan penggunaan dana sesuai tahapan pencairan dana

kepada PPK;

Menyampaikan laporan kemajuan kegiatan berdasarkan data SIM didalam

web Pamsimas;

h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah seluruh

pekerjaan selesai. Laporan dilengkapi dengan foto 100% kegiatan.

3. Setelah 5 (lima) hari penandatanganan PKS APBN, maka Pejabat Penanda

tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) mendaftarkan PKS ke KPPN untuk

dicatatkan ke dalam data supplier (data base SPAN). Waktu penyampaian data

supplier ini dilakukan sesuai ketentuan agar tidak terjadi keterlambatan didalam

pencairan. Data supplier yang didaftarkan minimal berisi:

a. Nama penerima Bantuan sesuai yang tertera didalam PKS;

Nama harus jelas dan diperhatikan format penulisan (huruf kapital/kecil,

memakai KKM atau langsung nama KKM, spasi, dan sebagainya);

b. Nilai pembayaran;

c. Jadwal pembayaran.

4. KKM menerima dana BLM (bersumber APBN atau APBD) melalui mekanisme

transfer bank, untuk itu KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3

spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak.

5. KKM menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang disetujui oleh PPK dan

Laporan Penggunaan Dana (LPD) serta dokumen lain yang diperlukan didalam

proses tahapan pencairan.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


6. Pencairan dana BLM APBN untuk Program Pamsimas tidak dikenakan pajak baik

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) maupun Pajak Penghasilan (PPh). Sedangkan

pengenaan pajak untuk BLM APBD merujuk pada aturan yang berlaku di

kabupaten masing-masing.

7. Pencairan dan pertanggungjawaban BLM bersumber dana APBN harus dilakukan

pada tahun anggaran yang sama.

4.2 LANGKAH-LANGKAH PENCAIRAN

Langkah-langkah pencairan dana BLM APBN adalah sebagai berikut:

1. KKM mengajukan permohonan pembayaran yaitu Berita Acara Permintaan

Pencairan Dana (BAPPD) (format PT.6-04) masing-masing tahap pencairan

adalah sebagai berikut:

Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan:

a. PKS

b. Daftar Penerima Bantuan

c. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I, format PT.6-05)

d. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. (Kwitansi, format PT.6-06)

Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan:

a. PKS


c. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

d. Laporan penggunaan Dana (LPD, format PT.6-07) Tahap I

e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08)

minimal sebesar 30%, dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

Kegiatan (format PT.6-09)

f. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

a. PKS


c. Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)

d. Laporan LPD (laporan penggunaan Dana) Tahap II

2017 PAMSIMAS


e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08)

minimal sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

Kegiatan dan Biaya (format PT.6-09).

f. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK,

format PT.6-10)

g. Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh


2. Setelah menerima permohonan pembayaran dari KKM, PPK melakukan

pengujian terhadap permohonan pembayaran.

3. PPK mengesahkan kwitansi bukti penerimaan uang serta menerbitkan Surat

Permintaan Pembayaran (SPP) setelah pengujian permohonan pembayaran.

4. Apabila dari hasil pengujian ditemukan ketidaksesuaian dengan ketentuan dalam

Petunjuk Teknis ini, maka PPK menyampaikan informasi kepada KKM untuk

melengkapi dan memperbaiki dokumen permohonan pembayaran.

5. Setelah PPK melakukan pengujian terhadap dokumen, dan dinyatakan lengkap

serta sesuai dengan Petunjuk Teknis ini, maka PPK menerbitkan SPP untuk

disampaikan kepada PPSPM.

6. PPSPM melakukan pengujian kebenaran, kelengkapan dan keabsahan

administrasi terhadap dokumen pendukung SPP.

7. Apabila berdasarkan pengujian dinyatakan telah memenuhi ketentuan, maka

PPSPM menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk disampaikan ke

KPPN.

8. SPM dan Arsip Data Komputer (ADK) disampaikan ke KPPN.

9. KPPN melakukan penelaahan pembayaran, apabila telah memenuhi syarat maka

KPPN menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).

10. KPPN mengirimkan SP2D ke Bank Operasional yang ditunjuk dan ke PPSPM.

11. Bank Operasional akan melakukan transfer langsung ke rekening KKM sesuai

dengan jumlah dalam SP2D.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


Secara umum mekanisme pencairan seperti didalam gambar berikut:

#1 BKD (Badan Keuangan Daerah) untuk pencairan APBD

#2 Kas Daerah untuk pencairan APBD

12. Mekanisme pencairan dan tahapan pencairan BLM APBD mengikuti

peraturan/ketentuan yang berlaku di masing-masing daerah.

4.3 ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN DANA BLM

4.3.1 Ketentuan Umum

1. KKM wajib melakukan pembukuan sejak diterimanya kontribusi dana tunai dari

masyarakat.

2. Kegiatan administrasi dan pembukuan program Pamsimas dilakukan oleh KKM

bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas.

3. Kegiatan administrasi dan pembukuan dilakukan dalam rangka transparansi dan

akuntabilitas pengelolaan program yang membutuhkan pencatatan yang jelas dan

cermat yang dilengkapi dengan bukti-bukti nyata.

4. KKM harus menyusun laporan keuangan setiap bulan dan diumumkan melalui

papan informasi (Lampiran PT.6-15).

2017 PAMSIMAS


5. KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui

Laporan Penggunaan Dana (LPD) secara terbuka (transparan) dan dapat

dipertanggungjawabkan, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana BLM

tahap berikutnya.

6. Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh TFM setiap bulan dengan

menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM.

Prosedur selengkapnya lihat POB Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan

KKM.

7. Fasilitator wajib meningkatkan kapasitas dan melakukan pendampingan kepada

KKM/Satlak Pamsimas dalam hal pengelolaan dan pembukuan keuangan.

8. KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang

bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama 10 (sepuluh) tahun sejak pasca

program.

4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan

Jenis Pembukuan

Uraian Kelengkapan Pelaku

Rencana Penggunaan Dana – RPD (Lampiran PT.6-05)

1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target pelaksanaan kegiatan.

2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator Masyarakat dan Fasilitator Senior.

3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses swadaya/survei harga/pemilihan langsung/penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Lampiran PT.6-05).

4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, tidak dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai prosedur pengadaan bahan yang dapat dipertanggung-jawabkan.

RPD merupakan dokumen yang digunakan pada setiap pengambilan uang di Bank

KKM

Buku Bank

(Lampiran PT.6-16)

1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan dana incash, APBD/ APBN, bunga bank serta pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak dan administrasi bank

2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara Satlak Pamsimas setiap ada transaksi.

3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening Bank KKM

4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program Pamsimas dan Koordinator KKM.

1. Slip setor, SP2D APBD, SP2D APBN

2. Rekening Bank KKM diprint setiap bulan

3. Tanda bukti harus diberi nomor urut.

4. Bukti transaksi harus disimpan sesuai tanggal

KKM

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


Jenis Pembukuan


dan disimpan sedemikian rupa sehingga tidak bercecer

Buku Penerimaan dan Pengeluaran (Lampiran PT.6-17)

1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (incash) maupun natura (inkind) dicatat dalam buku penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas.

2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu untuk membuat Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya (Lampiran PT.6-09).

3. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Bendahara, Ketua Satlak Program dan Koordinator KKM.

1. Bukti pembelian dicatat setiap transaksi dilakukan.

2. Nota asli dari toko harus mencantumkan informasi: nama toko, alamat, harga, dan cap/stempel dari toko.

3. Tanda bukti harus diberikan nomor urut sesuai tanggal transaksi.

KKM

Buku In kind (Lampiran PT.6-18)

1. Penerimaan kontribusi dari masyarakat berupa material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind.

2. Form Tanda terima Insentif/Kontribusi Inkind (Lampiran PT.6-19). Jumlah nilai rupiah di kolom “Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 (total Rp). Buku in-kind PT.6-18 tersebut ditutup setiap tanggal 25 setiap bulan.

Bukti HOK harus dirinci setiap orang dan ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, tidak boleh diwakilkan

Buku Material / Bahan (Lampiran PT.6-20)

1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat material/bahan yang telah diterima dan bahan/material yang telah dibayar.

2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan.

3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat;

Nomor Bukti yang dicatat dalam buku material adalah nomor bukti penerimaan barang

KKM

Laporan Penggunaan Dana (LPD)

(Lampiran PT.6-07)

1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala Desa untuk diperiksa oleh Fasilitator Senior.

2. LPD dibuat sebelum pencairan tahap II dan III APBD/APBN dan setelah kegiatan selesai 100%. LPD dibuat jika penggunaan dana telah mencapai lebih dari 90% dan merupakan salah satu persyaratan untuk mencairkan dana selanjutnya dari KPPN (APBN)/Kas Daerah (APBD) LPD yang diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi

1. LPD merupakan dokumen pertanggungjawaban Satlak Pamsimas atas penggunaan dana baik dari APBD maupun APBN

KKM

2017 PAMSIMAS


Jenis Pembukuan


pembayaran yang didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap.

2. LPD APBN digunakan sebagai dokumen pencairan tahapan BLM dan kegiatan telah selesai 100%

1. Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) harus dilakukan melalui mekanisme Transfer

2. Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 (dua juta rupiah) dan mengendap terlalu lama (maksimal 5 hari)

4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen

Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku

Dokumen Proses Kegiatan Pamsimas

Semua dokumen yang berkaitan dengan proses Pamsimas mulai dari sosialisasi sampai dengan realisasi penyaluran dan pencairan dana, pelaporan, permasalahan, dlsb. Penyusunan dokumen ini berdasarkan urutan kegiatan

1. Proposal

2. PJM Proaksi

3. RKM

4. Hasil IMAS dan Peta Sosial

5. Berita Acara Pembentukan KKM, Satlak, BPSPAM

6. Akte Notaris/Pencatatan Notaris

7. Surat Hibah/Izin Pakai Lahan

8. Foto Dokumentasi

KKM

Dokumen Proses Pengadaan Tingkat Masyarakat

Semua dokumen proses terkait kegiatan pengadaan di tingkat masyarakat

1. Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

2. Berita Acara Survei harga

3. Undangan Pemasukan Penawaran (Pengumuman Pengadaan)

4. Daftar pemasok yang masuk,

Berita Acara Pembukaan, dan Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Pemenang

5. Surat Perjanjian Kerja (SPK)/Kontrak.

KKM dan Tim Pengadaan

Dokumen Keuangan 1. Semua pencatatan keuangan baik asli ataupun foto copy yang mencakup seluruh tahapan mulai dari pengajuan penarikan dana ke KPPN hingga pengajuan pencairan dana ke dan dari masyarakat.

2. Penyusunan dokumen ini berdasarkan penggolongan kegiatan keuangan.

1. Dokumen perencanaan keuangan (RPD)

2. SP2D, SPM dan dokumen pendukungnya.

3. Tanda terima uang maupun bukti transaksi (nota/faktur, dan kwitansi ).

4. Semua Rekening Koran dan Buku Tabungan (minimal harus dicetak setiap akhir bulan),

5. Catatan keuangan (Buku Penerimaan dan Pengeluaran, beserta buku Bantu)

6. Laporan keuangan (Laporan Keuangan Bulanan, dan LPD)

KKM

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku

Dokumen Kegiatan bidang higienis dan kesehatan baik di masyarakat ataupun di sekolah

Penyusunan dokumen ini berdasarkan urutan kegiatan dan menyangkut : lokasi, pelaku, sasaran, dan hasil kegiatan

1. semua dokumen pemicuan perubahan perilaku dengan CLTS,

2. promosi dan pemasaran STBM,

3. advokasi / pelatihan STBM (sanitasi total berbasis masyarakat)

KKM

Dokumen Kegiatan pelatihan sarana air minum dan sanitasi sekolah

Penyusunan dokumen ini berdasarkan jenis kegiatan pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat

Dokumen kegiatan:

1. pelatihan pengelolaan administrasi dan keuangan,

2. pelatihan teknik sarana air minum dan sanitasi,

3. dan peningkatan kapasitas kelembagaan melalui pembentukan KKM

KKM

Dokumen Kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi sekolah

Penyusunan dokumen ini berdasarkan urutan kegiatan di lapangan

Dokumen yang meliputi:

1. hasil survei harga bahan/peralatan/upah,

2. hasil survei dan pengukuran bangunan prasarana,

3. gambar rancangan dan pelaksanaan,

4. rencana anggaran biaya, jadwal pelaksanaan pekerjaan,

5. revisi pelaksanaan kegiatan

KKM

Foto-foto kegiatan dan dokumentasi kegiatan

Foto kegiatan pembangunan mulai dari : 0%, 25%, 50%, 75 % dan 100% serta foto sarana yang telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR)

KKM

Hal-hal Penting dalam Pengelolaan Keuangan oleh Satlak Pamsimas

1. Setiap buku dan laporan harus diberi nama KKM, judul buku/laporan, dan periode

2. Satlak Pamsimas tidak boleh mengeluarkan biaya untuk Konsultan dan Fasilitator, seluruh aparat pemerintah dan seluruh unsur yang terkait baik langsung maupun tidak langsung dengan kegiatan Pamsimas.

3. Pembayaran kepada pemasok barang/jasa dilakukan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan disepakati dalam kontrak pengadaan bahan atau kontrak sewa peralatan. Tim Fasilitator dan Fasilitator Senior harus memantau proses kemajuan pengadaan tersebut.

4. Dana Kas Satlak Pamsimas dilarang dipegang/dititipkan kepada pihak manapun juga atau disimpan dalam rekening apapun. Dana tersebut hanya boleh dipegang Bendahara sebagai kas Satlak Program Pamsimas.

5. Bukti-bukti pembayaran yang telah dijilid dalam berkas LPD harus disimpan di Sekretariat KKM dalam rangka pengajuan pencairan dana. Koordinator KKM berhak untuk memeriksa arsip dan pembukuan Satlak program Pamsimas kapan saja, dan sewaktu-waktu dapat meminta fotocopy bukti pembayaran dalam rangka tugasnya sebagai pengendali dan pembina Satlak Program PAMSIMAS.

6. Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dalam RKM dengan pelaksanaan kegiatan dan adanya penghematan karena efisiensi harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi RKM (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05 dan PT.3-06)

7. Apabila dana kas operasional di Bendahara melebihi 2 juta dan telah mengendap selama 5 hari, maka harus disetorkan kembali ke Rekening KKM.

2017 PAMSIMAS


4.4 PERTANGGUNGJAWABAN

Proses pertanggungjawaban kegiatan Pamsimas dilakukan dengan langkah-langkah

sebagai berikut:

1. KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan

serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan

mempertanggungjawabkan kepada PPK setelah pekerjaan selesai dengan

melampirkan:

a) Surat Pengantar DPMU (PT. 3-09B), didukung dengan

a. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K, format PT.6-11);

b. Berita Acara Uji Fungsi (format dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan

Kegiatan Tingkat Masyarakat PT.3-09);

c. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K, format

dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

PT.3-09A);

d. Laporan Perhitungan Dana BLM (format PT.6-14);

b) Berita Acara Serah Terima Pertanggungjawaban BLM yang ditanda tangan

Koordinator KKM (BAST, format PT.6-13);

c) Foto/film kegiatan yang dihasilkan;

d) Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I, Tahap II dan Tahap III;

e) Surat Bukti Setoran Sisa Dana ke rekening Kas Negara, disampaikan oleh

KKM kepada PPK apabila terdapat sisa dana.

2. Berdasarkan laporan pertanggungjawaban, PPK melakukan verfikasi atas laporan

pertanggungjawaban; kemudian PPK mengesahkan Berita Acara Serah Terima

(BAST- format PT.6-13) hasil verifikasi telah sesuai dengan perjanjian kerjasama.

3. KKM menyelesaikan proses pelaksanaan kegiatan lebih awal untuk mencegah

terjadinya penumpukan pekerjaan administrasi menjelang akhir tahun anggaran.

4. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima (BAST) pertanggungjawaban yang

disahkan oleh PPK, Kepala Satker PIP Kabupaten mengesahkan Berita Acara

Serah Terima dari Kepala Satker PIP Kabupaten kepada KKM (format PT.6-21).

4.5 PENGGUNAAN PENGHEMATAN

4.5.1 Ketentuan Umum

1. Penghematan dana BLM merupakan penghematan dari pelaksanaan kegiatan-

kegiatan yang direncanakan dalam RKM, seperti kegiatan pelatihan,

pembangunan fisik, pelaksanaan pengadaan, kegiatan bidang kesehatan - PBHS

di masyarakat dan di sekolah dan termasuk bunga bank.

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


2. Pemanfaatan penghematan dana BLM hanya diperkenankan untuk kegiatan

pengembangan yang dapat menambah pemanfaat bagi masyarakat dengan

menambah volume kegiatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, dan kegiatan

pendukungnya, antara lain pemicuan PHBS melalui rembug/pertemuan pleno

masyarakat tentang penggunaan penghematan dana BLM.

3. Penggunaan penghematan dana BLM harus dilengkapi Berita Acara Revisi RKM

serta mendapatkan persetujuan DPMU.

4. Pemanfaatan penghematan dana BLM tidak diperkenankan digunakan untuk

mendanai Biaya Operasional KKM.

4.5.2 Prosedur Penggunaan Penghematan BLM

Prosedur pemanfaatan penghematan BLM diuraikan sebagai berikut:

No Langkah-Langkah

Tujuan Hasil Uraian Pelaku

1. Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya

Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya demi kejelasan apa yang telah dilaksanakan/ dibangun serta penggunaan dananya.

1. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya

2. Berita Acara Revisi RKM amandment (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05 dan PT.3-06)

Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkan target yang tertuang di dalam RKM dan Berita Acara Revisi RKM, harga-harga aktual, jumlah orang maupun peralatan yang telah digunakan. Jumlah rekapitulasi harganya adalah dana yang akhirnya dikeluarkan oleh KKM.

KKM dan Satlak PAMSIMAS dibantu oleh TFM

2. Melakukan Uji Fungsi Fisik 100% RKM

Memastikan keberfungsian dari sarana air minum, sanitasi di sekolah yang sudah selesai dibangun

Berita Acara Uji Fungsi (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-09)

Uji Fungsi dilakukan terhadap semua sarana air minum yang telah selesai dibangun.

DPMU/Pakem dan Koordinator Kabupaten

3. Memfasilitasi masyarakat untuk pertemuan pleno merencanakan Penggunaan penghematan BLM

Masyarakat dapat menyepakati kegiatan untuk penggunaan penghematan

Berita Acara Penggunaan Penghematan (Juknis Pelaksanaan, Lampiram PT.3-11)

Dari kegiatan uji fungsi (langkah-langkah no 2)

Bila telah dinyatakan, berfungsi baik dan tidak perlu ada penyempurnaan maka penghematan BLM dapat direncanakan untuk dimanfaatkan pengembangan

Bila hasil uji fungsi perlu penyempunaan maka dilakukan perbaikan dengan menggunakan penghematan BLM (penggunaan dana harus efektif)

Bila setelah perbaikan

KKM dan Satlak PAMSIMAS,TFM, Fasilitator Senior

2017 PAMSIMAS


No Langkah-Langkah

Tujuan Hasil Uraian Pelaku

untuk penyempurnaan sarana masih ada sisa dana, dapat digunakan pengembangan untuk menambah pemanfaat sesuai dengan kebutuhan masyarakat yang mendukung kegiatan air minum dan sanitasi di desa sasaran dengan melalu musyawarah

4. Finalisasi Penggunaan penghematan BLM

Penggunaan penghematan dana BLM secara efektif dan tepat sasaran

Berita Acara Revisi RKM yang (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05) dan Lampiran BA Revisi RKM (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-06) siap ditandatangani DPMU

Setelah pertemuan pleno, KKM dibantu oleh TFM memfinalkan penggunaan penghematan dalam BA Revisi RKM & Lampiran BA Revisi RKM

KKM, TFM, Fasilitator Senior

5. Memfasilitasi penyusunan amandment PKS

Perubahan kegiatan dan atau biaya harus tertuang didalam PKS

Amandment Perjanjian Kerja Sama (PKS)-BLM APBN, atau APBD yang ditandatangani oleh KKM, PPK Pamsimas dan disahkan oleh Satker PIP

Setelah penggunaan penghematan dana BLM dibuatkan revisi RKM, maka KKM dibantu oleh TFM menyusun amendment PKS (PT.3-01) – APBN, (PT.3-02) APBD

KKM, TFM, Fasilitator Senior

4.6 PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Terkait dengan penyaluran BLM, Satker PIP Kabupaten bertanggungjawab atas:

1. Bersama DPMU bertanggungjawab terhadap pencapaian target kinerja

pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten;

2. Transparansi pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten;

3. Akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten.

Dalam rangka pencapaian target kinerja, transparansi, dan akuntabilitas pelaksanaan

dan penyaluran Bantuan Pemerintah, DPMU dan Satker PIP Kabupaten

melaksanakan monitoring dan evaluasi antara lain dengan melakukan pengawasan

terhadap:

1. Kesesuaian antara pelaksanaan penyaluran bantuan dengan Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di tingkat Masyarakat dan Petunjuk Teknis ini

serta ketentuan peraturan terkait lainnya;

2. Kesesuaian antara target capaian dengan realisasi berdasarkan data Quick

Status (QS) didalam www.pamsimas.org.

http://www.pamsimas.org/

PAMSIMAS 2017

PETUNJUK TEKNIS


Satker PIP Kabupaten diharuskan untuk mengambil langkah-langkah tindak lanjut

berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi untuk perbaikan penyaluran bantuan di

masyarakat.

Proses pemantauan dan evaluasi dilakukan oleh:

Internal : Satker PIP, DPMU, Satker PSPAM, PPMU, Satker PAMBM, CPMU

dan Inspektorat Jenderal KemenPUPR.

eksternal : Badan Pemeriksa Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Badan

Pemeriksa Keuangan (BPK), World Bank.

4.7 SANKSI

Apabila berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi ditemukan ketidaksesuaian

pelaksanaan Bantuan Pemerintah dengan Ketentuan yang telah ditetapkan dalam

Program Pamsimas, maka kegiatan tersebut dapat dikategorikan sebagai

penyimpangan dan dapat diberikan sanksi sesuai peraturan/perundang-undangan

yang berlaku baik kepada pribadi maupun kelompok yang melakukan penyimpangan.

Sanksi dapat berupa:

pengembalian dana baik ke rekening KKM, maupun ke kas Negara atau rekening

khusus

penangguhan pembayaran

penghentian pembayaran

proses hukum

4.8 PROSEDUR PENGEMBALIAN KE KAS NEGARA

Apabila terdapat penghematan yang tidak memungkinkan untuk digunakan, maka

harus dikembalikan ke kas Negara. Prosedur pengembalian ke kas negara adalah

sebagai berikut:

1. KKM difasilitasi oleh fasilitator berkoordinasi dengan PPK untuk mengembalikan

sisa dana.

2. KKM mendatangi Bank/kantor pos persepsi terdekat untuk menyetorkan uang ke

kas negara menggunakan lembar Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan

akun 526311 (Belanja barang lainnya untuk diserahkan kepada masyarakat) -

sesuai dengan akun didalam DIPA atas nama KKM (tanpa harus ada NPWP).

3. Foto Copy SSBP dan Slip setoran (Nomor Tanda Bukti Penerimaan Negara)

dilaporkan kepada Pengelola Program Pusat cq. CPMU oleh ROMS Kabupaten

baik secara manual maupun online dalam modul 4 - Pelaksanaan (SIM Pamsimas-

www.pamsimas.org).

Lampiran

Surat Keputusan Penerima BLM

PT.6-01 29

PT.6-01

KOP SATKER PIP KABUPATEN

PT.6-01 SURAT KEPUTUSAN PENERIMA BLM APBN

Tahun anggaran……..

No……………………………………………….

Berdasarkan Surat Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR nomor____________,

tanggal ______________ tentang _____________________________________________,

maka kami memutuskan penerima dana Bantuan Langsung Masyarakat per desa adalah

sebagai berikut:

No Penerima BLM Nilai Bantuan

(Rp)

Nama Bank

Nomor Rekening KKM Desa, Kecamatan Nama KKM

Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________________, tanggal____________

Dibuat oleh PPK PAMSIMAS

Kabupaten …………………..

Nama:……………………………….. NIP………………………………

Disahkan oleh Satker PIP Kabupaten ……………….

Nama:……………………………….. NIP………………………………

2017 PAMSIMAS

30 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama

(PKS) – BLM APBN

PT.6-02

PT.6-02 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor :

Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pamsimas

kabupaten ......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat

Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum nomor ………….tanggal

………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor ……………..

tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa

..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

.tahun .......

2. Surat Keputusan Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal .............

tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun

20..........…

3. Surat Keputusan Satker PIP…………..Kabupaten……….tentang Penerima BLM

nomor……………..tanggal…………….

4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.

5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................

kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................

6. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM)

PAMSIMAS 2017

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.6-02 31

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama Bantuan Langsung

Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,- (……………………. rupiah) kepada

Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan

Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Harga

Satuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga

dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.

2017 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2017


PT.6-02 33

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani

oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,

2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –

penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan

perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana

Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat

setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai

kontrak;

6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat

Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………

tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan

Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang

bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan

Pamsimas di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan

desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan

Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten

(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja

bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan

kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

2017 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management

Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut

termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;

pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan

untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan

program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama

kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana

Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM

dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi,

maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan

agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

PAMSIMAS 2017


PT.6-02 35

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang

batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator

Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada

mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa

tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh

Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,

bukti pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas

(CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

2017 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan

jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan

informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.

Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan

huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (dua puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

SK Penerima Bantuan

Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

Ringkasan PKS, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DIPA APBN

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh


(2) Penerbitan SPM :

SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan

pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan

melampirkan:

Ringkasan Kontrak/ PKS

Daftar rekening KKM

PAMSIMAS 2017


PT.6-02 37

Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan

melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :


SK Penerima Bantuan

Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap

I telah digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang

ditanda tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM :



iii. Penerbitan SP2D :


melampirkan:

Ringkasan Kontrak/PKS

Nomor dan nama pemilik rekening KKM

Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (empat puluh persen) dapat diajukan

setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM


SK Penerima Bantuan


sebelumnya telah digunakan;

Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%

telah disetorkan ke rekening KKM;

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

2017 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN






melampirkan:



VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan

huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan

pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,

cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta

tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan

terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi

keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis

2. Penangguhan pembayaran

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian

4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

PAMSIMAS 2017


PT.6-02 39

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)

tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerja Sama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Hak dan kewajiban masyarakat

j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak

Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas

sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang

baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan

antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

2017 PAMSIMAS


(PKS) – BLM APBN

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh

Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII

perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh

Pihak Pertama secara tertulis.

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam

ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

PAMSIMAS 2017


PT.6-02 41

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana

diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi

dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut

dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

2017 PAMSIMAS

42 PT.6-03

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.6-03

PT.6-03 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD

Nomor :

Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja Daerah SKPD…………..kabupaten.........................

propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan

Umum nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima

BLM nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas

nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK

PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,

kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta

/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,

tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat

desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Daerah (DIPDA) APBD nomor ....... tanggal

.............tahun .......

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,

tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.

4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten

................... nomor .................. tanggal .....................

5. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM)

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

PAMSIMAS 2017

Perjanjian Kerja Sama

(PKS) – BLM APBD PT.6-03

43

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama Bantuan

Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,- (…………………….

rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam

Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

No. Uraian Kegiatan Volume Harga

Satuan (Rp) Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBD Kontribusi

Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah

f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan

.f. dst

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga

dan material) dan inCash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.

2017 PAMSIMAS

44 PT.6-03


6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.

Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen SKPD……. .

Kabupaten ............................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Perangkat Daerah (SKPD)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2017



45

SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani

oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,

2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –

penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan

perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana

Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat

setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai

kontrak;

6. PPK SKPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen

SKPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat

Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak

Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan

Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang

bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan

Pamsimas di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan

desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan

Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten

(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja

bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan

kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

2017 PAMSIMAS

46 PT.6-03


Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management

Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

didampingi Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;

pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan

untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan

program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama

kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana

Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM

dan PKS’.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan

agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi

barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

PAMSIMAS 2017



47

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang

batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator

Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada

mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa

tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh

Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,

bukti pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas

(CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat

dapat melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

2017 PAMSIMAS

48 PT.6-03


5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa

pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Dana Bantuan Pemerintah Program Pamsimas diberikan dalam bentuk uang yang

dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar

Rp ……………(dengan huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.

Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (dua puluh persen) dapat diajukan

setelah PKS ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran

Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM


Ringkasan PKS, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat

Foto copy DPA APBD

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD.

(2) Penerbitan SPM :



(3) Penerbitan SP2D :


melampirkan:

Ringkasan Kontrak/ PKS

Daftar rekening KKM

PAMSIMAS 2017



49

Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan

melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :




I telah digunakan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang

ditanda tangani oleh Koordinator KKM

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD.






melampirkan:



Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (empat puluh persen) dapat diajukan

setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM




sebelumnya telah digunakan;

Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%

telah disetorkan

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;

Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD;

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

2017 PAMSIMAS

50 PT.6-03







melampirkan:



VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan

huruf) dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan

pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,

cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta

tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan

terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi

keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis

2. Penangguhan pembayaran

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian

4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

PAMSIMAS 2017



51

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)

tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerja Sama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Hak dan kewajiban masyarakat

j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak

Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas

sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang

baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak

Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

2017 PAMSIMAS

52 PT.6-03


XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh

Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII

perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh

Pihak Pertama secara tertulis.

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan

mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam

ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

PAMSIMAS 2017



53

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana

diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi

dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut

dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

2017 PAMSIMAS

54 PT.6-04


PT.6-04

PT.6-04 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA

(BAPPD)

Nomor : ..........................................

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ...................... tahun dua ribu ..................,

yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker PIP/SKPD pengelola

Pamsimas * ) kabupaten ....................... propinsi .................................

Alamat :

II. Nama :

Jabatan : Koordinator KKM desa................... kabupaten ................... propinsi

...........................

Alamat :

Berdasarkan :

1) DIPA

APBN/DPA

APBN *)

: nomor ............................. tanggal ...............

2) PKS : nomor ............................. tanggal ...............

3) Nilai PKS : Rp. .................... (....................................................... rupiah)

4) Pekerjaan : pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi

promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat

penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai

badan pengelola sarana dan kegiatan

Pembayaran .............................................................................................................................

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian :

1) KKM desa.................... kecamatan.................... kabupaten ...................... telah siap

melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap pembayaran

(I, II, III) program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana :

PAMSIMAS 2017

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana

(BAPPD) PT.6-04

55

3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk

memperoleh pembayaran tahap ke ................ sebesar Rp. ................................ dengan

rincian :

4) Pembayaran dana BLM tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang bersangkutan,

nomor rekening ..............................nama pemilik rekening.............................. bank

..........................

5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab

sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target

yang telah ditentukan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas/SKPD……. .

Kabupaten ............................

.........................., ................. 20.....

Koordinator KKM

Desa...............................

( .......................................... )

Diverifikasi kebenarannya oleh :

Fasilitator Senior

( ........................................ )

DPMU kab. ...................................

( ........................................ )

* ) Coret yang tidak diperlukan

2017 PAMSIMAS

56 PT.6-05

Rencana Penggunaan Dana (RPD)

PT.6-05

PT.6-05 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….

RPD ke :

No. Uraian

Volume

Unit/ Satuan

Harga Satuan

Jumlah Kebutuhan

Real. s/d Tahap Lalu

Pengajuan Sekarang

Jumlah Kumulatif

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5*8

Jumlah Pengajuan Rp

(………………………………………………………………………………………….)

….……………….,………………

Disetujui :

Dibuat :

Koordinator KKM

Ketua Satlak PAMSIMAS

(..............................)

(…………………….)

Diperiksa :

Fasilitator Senior

Fasilitator Masyarakat

(................................)

(………………………….)

Mengetahui,

DPMU Kab…………

(……………………….)

1. Nomor urut

2. Uraian mengenai kegiatan

6. Jumlah volume keseluruhan

3. Volume kebutuhan kegiatan

7. Satuan (unit)

4. Volume kegiatan yg sudah direalisasikan

8. Harga satuan

5. Kebutuhan volume kegiatan saat ini

9. Jumlah biaya

PAMSIMAS 2017

Kwitansi PT.6-06 57

PT.6-06

Nomor :

Kode Satker :

MAK :

Tahun Anggaran :

PT.6-06 KWITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker PIP / SKPD pengelola

Pamsimas* kabupaten ............................... propinsi .........................

Jumlah uang : Rp. .....................

Dengan huruf :

Untuk keperluan : Pembayaran dana BLM Pamsimas tahap ke ....... kegiatan:

1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat,

2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan

3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan

pelatihan pola hidup bersih dan sehat, dan pemicuan perubahan

perilaku hidup tidak bersih dan sehat; sesuai dengan PKS

nomor .......... tanggal .............. dan BAPPD nomor ..........

tanggal ...........

................................, tanggal ...................... 20....

Yang menerima, Koordinator KKM desa................................

(..........................................)

Setuju dibayar/disahkan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker PIP / SKPD Pengelola

Pamsimas* kabupaten ..............................

(..........................................)

2017 PAMSIMAS

58 PT.6-07

Laporan Penggunaan Dana (LPD)

PT.6-07

PT.6-07 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Desa :

Kabupaten :

Kecamatan :

Propinsi :

No. Jenis Kegiatan

Jumlah Biaya Kumulatif

Laporan Ini Biaya

1 2 3 4

Jumlah Rp. Rp.

Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.

Penggunaan dana APBD/APBN tahap …… = %

………………………,…………………20..…

Dibuat oleh :

Disetujui oleh: Koordinator KKM


(………………………)

(…………………….)

Diperiksa :

Diketahui :

Fasilitator Senior

Kepala Desa

(………………………………)

(……………………..)

Mengetahui,

DPMU Kab………………

(…………………………..)

Keterangan :

1. Nomor urut

2. Jenis kegiatan yang dilakukan

3. Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini

4. Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah

kolom 3 pada baris yang sama.

PAMSIMAS 2017

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK)

PT.6-08 59

PT.6-08

PT.6-08 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK)

Nomor : ...........................................................

Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun dua ribu ……

telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program

Pamsimas di desa ...................... kecamatan ...................... kabupaten .......................

provinsi ....................., dengan hasil sebagai berikut:

1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan:

kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah

mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan

yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan ...............

pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........%, telah

dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis

yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............

kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........% telah

dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa

kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ...............

2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ........................

LPD tahap 1 sebesar Rp. ......................


Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Yang membuat berita acara:

No. Nama Selaku Tandatangan

1. Koord. KKM 1.

2. Fasilitator Masyarakat Bidang CD 2.

3. Fasilitator Masyarakat Bidang WSS 3

Mengetahui:

DPMU

(………………………………….)

Fasilitator Senior

(………………………………….)

2017 PAMSIMAS

60 PT.6-09

Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya

PT.6-09

PT.6-09 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN

DAN BIAYA

Kecamatan :

Desa:

PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN

Kegiatan

Target Realisasi

Biaya Bobot Volume Biaya Kegiatan Kegiatan

(Rp) (%) (satuan) (Rp) (%) Tertimbang

Jumlah Tertimbang

Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100

KEUANGAN

Uraian

Kumulatif s/d Bulan Lalu

Bulan Ini Kumuatif s/d

Bulan Ini Saldo

Kontribusi inCash

Kontribusi inKind

Kantor Kas Daerah

KPPN

Total Cash

Total Cash+Kind

Pencairan dari Bank

Pengeluaran Kas

HARI ORANG KERJA

Jenis Pekerja

Target HOK

Realisasi HOK

Bulan Lalu

Bulan Ini

s/d Bulan Lalu

Bulan Ini

kum. s/d Bulan Ini

Pekerja Biasa

Tukang

Kep. Kelompok / Mandor

PAMSIMAS 2017

Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya

PT.6-09 61

ANGKATAN KERJA

Jenis Pekerja

Target HOK

Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : ____________

Bulan Bulan

Lalu Ini

Perkiraan selesai kegiatan : ____________________

Laki-laki

Perempuan

Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPK

Kurang mampu

dan ………… Berita Acara Revisi

Jumlah Angkatan Kerja

(=Laki + Perempuan)

Diperiksa Oleh Diketahui Oleh: Dibuat Oleh: Fasilitator Senior Koordinator KKM Satlak

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

*) dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di KKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.

2017 PAMSIMAS

62 PT.6-10

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)

PT.6-10

PT.6-10 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN

(SPKMK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________

Jabatan : Koordinator KKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di

desa .................. kecamatan ............... kabupaten ................... propinsi

..........., berdasarkan PKS nomor .......tanggal ........... tahun .... untuk

kegiatan:

1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat,

2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan

3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak

(bersih dan sehat)

Alamat : _______________________________

Pada hari ini ................... tanggal ................. bulan ................. tahun dua ribu .................

menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai

(100%), dengan dibayarkannya dana bantuan tahap ke 3 (tiga), sebesar Rp. ....................

(............. rupiah).

Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:

1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan:

kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah

mencapai ........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan ...............

pekerjaan fisik sarana air minum dan sanitasi di sekolah saat ini telah mencapai

........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............

kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........% dan sisa

kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ...............

2) Jumlah pengeluaran program yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ...............


LPD tahap 2 sebesar Rp. ...................

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana bantuan tahap 3 (tiga) sebesar

Rp ............................. dapat dibayarkan.

PAMSIMAS 2017

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)

PT.6-10 63

Demikian surat pernyataan ini, dan dibuat dengan sebenarnya.

........................, ...................... 20...

Kepala Desa .........................

Kabupaten ................................

(............................................)

Koordinator KKM

Desa..............................

(..............................................)

Fasilitator Fasilitator

(..............................................)

Mengetahui,

Ketua DPMU

(..............................................)

2017 PAMSIMAS

64 PT.6-11

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.6-11

PT.6-11 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………..….

Jabatan : Koordinator KKM Desa……… Kecamatan…...

Kabupaten ………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : …………………………………………………….

Jabatan : Koordinator Kabupaten

Kabupaten……………….Propinsi……………..

Alamat : …………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini

sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai

dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama

Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan

Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Kualitas pelaksanaan

dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten

....................

1) Jenis Kegiatan

a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)

b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air

minum dan sanitasi

: Rp. (2)

c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3)

d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4)

e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan : Rp. (5)

f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana : Rp. (6)

Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp.

2) Waktu Pelaksanaan : ..…. hari kalender

PAMSIMAS 2017

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.6-11 65

Pihak Pertama Koordinator KKM

Pihak Kedua Koordinator Kabupaten

(………….........……)

(………….........……)

* LP2K merupakan dokumen pendukung BAST

2017 PAMSIMAS

66 PT.6-12

Surat Pengantar DPMU

PT.6-12

PT.6-12 SURAT PENGANTAR DPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………..….

Jabatan : District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten ………………………………………

Menerangkankan bahwa Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) di

Kabupaten........................telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja

Sama, masing-masing sebagai berikut:

No Nama KKM Desa, Kecamatan Jumlah dana Bantuan

APBN/APBD*

dst

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DPMU

Kabupaten………………………

(…………………………………)

- * Coret yang tidak perlu

- Surat keterangan ini dapat dibuat untuk satu, atau beberapa KKM, tergantung KKM yang telah

menyelesaikan

PAMSIMAS 2017

Berita Acara Serah Terima PT.6-13 67

PT.6-13

<KOP SURAT>

PT.6-13 BERITA ACARA SERAH TERIMA*

Nomor .............................. (1)

Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4)

tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………………….... (6)

Jabatan : Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)

Alamat : ……………………………………………………………………….... (8)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

1. Nama : ………………………………………………………………………... (9)

NIP : ……………………………………………………………………..…. (10)

Jabatan : PPK Satker………………………………………………………….. (11)

Alamat : ………………………………………………………………………... (12)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)

sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama

nomor ……….. ..................... (15).

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah

dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja

Sama, dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. ) (16)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ ) (17)

c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ ) (18)

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan

sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima

dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar

........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

2017 PAMSIMAS

68 PT.6-13

Berita Acara Serah Terima

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh

Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.

PIHAK KESATU ………………………………………….(24) ………………………………………….(25)

PIHAK KEDUA PPK Satker………………………………(26) ……………………………….…………..(27) NIP……………………………………….(28)

PAMSIMAS 2017

Berita Acara Serah Terima PT.6-13 69

Petunjuk Pengisian

No Uraian

(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)

(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST

(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST

(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST

(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST

(6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan

(7) Diisi dengan nama KKM

(8) Diisi dengan alamat KKM

(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

(10) Diisi dengan NIP PPK

(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan

(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan

(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan

(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan

(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima

(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan


(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah


(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)

(24) Diisi dengan nama KKM

(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM

(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan

(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan

* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM

2017 PAMSIMAS

70 PT.6-14

Laporan Perhitungan Dana BLM

PT.6-14

Program Pamsimas

PT.6-14 LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM

KKM…………

Desa……………… Kab………………, Provinsi…………….

I. Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD*

1. Tahap I (a) : Rp ………………………………….

2. Tahap II (b) : Rp ………………………………….

3. Tahap III (c) : Rp ………………………………….

Jumlah (d= a+b+c) : Rp ………………………………….

II. Pembayaran untuk kegiatan:

1. Pelatihan………………. (e) : Rp ………………………………….

2. SAM (f) : Rp ………………………………….

3. PHBS (g) : Rp ………………………………….

Jumlah (h= e+f+g) : Rp ………………………………….

Saldo (i= d-h) Rp ………………………………….

III. Kas di rekening Bank KKM (j) : Rp ………………………………….

IV. Kas di Bendahara Satlak Pamsimas (k) : Rp ………………………………….

Jumlah (l= j+k) : Rp ………………………………….

Sisa/lebih dana di kas (m= i-l) Rp ………………………………….

PAMSIMAS 2017

Laporan Perhitungan Dana BLM PT.6-14 71

Verifikasi oleh Fasilitator

(………………………………….)

Yang membuat Bendahara Satlak Pamsimas (……………………………………)

Mengetahui Koordinator KKM………………… (……………………………………)

2017 PAMSIMAS

72 PT.6-15

Laporan Keuangan Bulanan

PT.6-15

KKM

PT.6-15 LAPORAN KEUANGAN BULANAN

Periode:____________

Desa : : Kec/Kab/Kota : : A. Penarikan dari Bank: Saldo Awal tanggal

Bank Rp ………………………… Kas Rp ………………………… Jumlah Rp ………………………

B Penerimaan di Bank 1 tanggal Rp ………………………… 2 tanggal Rp ………………………… 3 dan seterusnya Rp …………………………

Jumlah Penerimaan Rp ……………………… C. Digunakan untuk Jumlah Kas dan Bank (A+B) Rp ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan ……………………………

Belanja: 1. ………… .. Rp ………………………… 2. ………… .. Rp ………………………… 3. ………… .. Rp ………………………… Jumlah Rp …………………………… .

2. Kegiatan…………………………………… . Belanja:

1. ………… .. Rp ………………………… 2. ………… .. Rp ………………………… 3. ………… .. Rp ………………………… Jumlah Rp …………………………… .

dst Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) Rp ………………………

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) Rp ………………………

F Saldo kas di Bank Rp ………………………… Saldo Kas di Bendahara Rp ………………………… Jumlah Saldo Kas Rp ………………………

G Selisih (E-F) # Rp 0

# apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi

Dbuat Oleh: Disetujui Oleh Satlak PAMSIMAS Koordinator KKM

( ………………………… .. ) ( …………………………………… )

Diperiksa: TFM

( ……………………………………… .. )

LKM Laporan Keuangan Bulanan

Periode

……………………… .. , Tanggal / Bulan / tahun

PAMSIMAS 2017

Buku Bank PT.6-16 73

PT.6-16

KKM………………………….

PT.6-16 BUKU BANK

No. Rek…………………….. Periode :

Desa

:

Kec/Kabupaten :

No Urut Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6 7 {(7+5)-6}

Saldo Awal - 1 26-Sep-16 Setor Tunai Dana In Cash 001/2016 11,000,000 11,000,000 2 2-OKt-16 Tarik tunai 001/kas/2016 10,000,000 1,000,000 3 9-Okt-16 Terima transfer BLM APBD 002/2016 27,500,000 28,500,000 4 10-Okt-16 Bunga bank 20,000 28,520,000 5 10-Okt-16 Admin bank 5,000 28,515,000 6 12-Okt-16 Terima transfer BLM APBN T1 003/2016 38,500,000 67,015,000 7 20-Okt-16 Tarik tunai 002/kas/2016 20,000,000 47,015,000

Jumlah 77,020,000 30,005,000 47,015,000

……………….., tanggal….bulan…tahun……

Dibuat oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui oleh : Diketahui Oleh :

Satlak Pamsimas, FM CD Koordinator KKM Kepala Desa

2017 PAMSIMAS

74 PT.6-16

Buku Bank

Bendahara Ketua

(……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………)

1 diisi no urut transaksi

2. diisi tanggal transaksi

3. diisi uraian transaksi

4. Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi

5. Diisi transasi dana yang diterima

6. diisi transasi dana yang dikeluarkan

7. diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran

kolom 5, kolom 6 dijumlahkan ke bawah

2017 PAMSIMAS

Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas PT.6-17 76

PT.6-17

KKM……………………………….

PT.6-17 BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS

PERIODE ………………………….

Desa : …………………..

Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. ……………….

No Tanggal Uraian

Penerimaan (Rp)

Jumlah Penerimaan

Kas yang Ditarik dari

Bank

Nomor Bukti, Sumber Dana (BLM, incash, in kind) dan

Kode Kategori (BO/B/A/U/K)

Pengeluaran (Rp)

Jumlah Pengeluaran

Kumulatif Pengeluaran

Saldo In Cash

APBN/APBD/ APBDes

In Kind BOP Pelatihan SAM SS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 26-Aug-16 Setor Tunai Dana In Cash

11,000,000 11,000,000 001/2016

2 2-Sept-16 Tarik tunai 10 juta 10,000,000 001/kas/2016 10,000,000

3 7-Sept-16 Pembayaran untuk biaya pelatihan

- 01/in cash/

B/2016 1,000,000 1,000,000 1,000,000 9,000,000

4 8-Sept-16 Pembelian ATK - 02/in cash/

BO/2016 500,000 500,000 1,500,000 8,500,000

5 9-Sept-16 Terima transfer BLM APBN Tahap I

38,500,000 49,500,000 002/2016 - - 8,500,000

6 10-Sept-16 Pembayaran ongkos tukang

_ 03/BLM/U/2016 2,000,000 2,000,000 3,500,000 6,500,000

7 14-Sept-16 Pembelian Pasir 04/BLM/B/2016 2,000,000 2,000,000 5,500,000 4,500,000

8 20-Sept-16 Tarik tunai 20 juta 20,000,000 002/kas/2016 24,500,000

9 21-Sept-16 Pembelian batu bata 05/BLM/B/2016 3,000,000 3,000,000 8,500,000 21,500,000

10 24-Sept-16 Sumbangan tenaga pemasangan pipa

1,000,000 50,500,000 001/in kind/

2016 22,500,000

07/in kind/ U/2016

1,000,000 1,000,000 9,500,000 21,500,000

11 24-Sept-16 Pembanyaran uang muka pengeboran

08/BLM/K/2016 20,000,000 20,000,000 29,500,000 1,500,000

PAMSIMAS 2017

77 PT.6-17 Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas

No Tanggal Uraian

Penerimaan (Rp)

Jumlah Penerimaan

Kas yang Ditarik dari

Bank

Nomor Bukti, Sumber Dana (BLM, incash, in kind) dan

Kode Kategori (BO/B/A/U/K)

Pengeluaran (Rp)

Jumlah Pengeluaran

Kumulatif Pengeluaran

Saldo In Cash

APBN/APBD/ APBDes

In Kind BOP Pelatihan SAM SS

dan seterusnya……

Jumlah 11,000,000 38,500,000 1,000,000 30,000,000 Jumlah 500,000 1,000,000 26,000,000 2,000,000 29,500,000

(17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5) 49,500,000

(19) total pengeluaran (kas dan non-

kas) 29,500,000

(18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6) 50,500,000

(20) total pengeluaran non kas / in-

kind 1,000,000

(21) Total Pengeluaran Kas 28,500,000

(22) saldo Kas 1,500,000

(23) saldo non kas -

(24) Total saldo Kas

dan non Kas 1,500,000

# pilih salah satu (wajib)

………………., …………../………./…………..

Dikerjakan,

Diperiksa

Diperiksa

Disetujui,

Diketahui,

Bendahara Satlak Pamsimas Ketua Satlak Pamsimas FM CD

Koordinator KKM

Kepala Desa / Lurah

( ) ( ) ( )

( )

( )

2017 PAMSIMAS

Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas PT.6-17 78

Keterangan :

1. Nomor urut 9 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 16 Total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6)

2. Tanggal Transaksi 10 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan

17 Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan)

3. Uraian kegiatan yg dilakukan 11 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 18 Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14

4. Sumber Penerimaan dari In Cash 12 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 19 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind

5. Sumber Penerimaan APBN/APBD (tahap 1,2 atau tahap 3) dan APBDes

13 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan

20 Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas

6. Sumber Penerimaan dari In Kind 14 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya

21 Saldo non kas: penerimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind

7. Jumlah Penerimaan secara keseluruhan

ditambah jumlah pengeluaran sekarang. 22 Total saldo kas dan non kas: (20+21)

8. Nomor Bukti (Nota,Kwitansi sll) dengan no. Urut, sumber dana (IC/BLM), dan Kode Kategori

15 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran.

(Biaya perasional,Bahan,Alat,Upah,Kontrak)

PAMSIMAS 2017

79 PT.6-18 Contoh Buku In Kind

PT.6-18

KKM…………….

PT.6-18 CONTOH BUKU IN KIND

Periode………………..

Desa

: Kecamatan, Kabupaten : Kegiatan

:

No Urut Uraian No. Bukti

Material Upah Tenaga Kerja Total Keterangan

Volume Harga Satuan Total (Rp) HOK Upah/Hari Total (Rp) Rp

1 2 3 4 5 6: 4X5 7 8 9: 7X8 10: 6+9 11

Jumlah

………….., tanggal…bulan….20…..

Dibuat Oleh

Disetujui Satuan Pelaksana

Koordinator KKM

(………………………………………) (………………………..……………….)

2017 PAMSIMAS

Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif atau Kontribusi Inkind) PT.6-19 80

PT.6-19

KKM…………….

PT.6-19 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF / KONTRIBUSI INKIND)*

Kabupaten : Lokasi Kegiatan : Rp. 1 HOK Pekerja :

Desa : Tanggal Kerja : Rp. 1 HOK Tukang :

Jenis Kegiatan : Masa Kerja : Rp. 1 HOK Mandor :

No. Nama L P

Kategori Hari-Orang-Kerja Jumlah/ Nilai Rp.

Kerja

Tanda Tangan/ Cap Jempol Tangan Kiri

Pk Tk Md Bulan

Pk Tk Md 1 2 3 4 5 6 7 8 9 .. .. .. .. ..

1 1 2

2

3 3 4

4

5 5 6

6

7 7 8

8

9 9 10

10

11 11 12

dst

Jumlah Jumlah

*coret yang tidak perlu

Keterangan Tanggal Pendataan / Pembayaran : Insentif : digunakan untuk mencatat HOK dan jumlah (Rp) yang dibayar L : Laki-laki Unit Kerja KKM Mandor Unit Pengelola Keuangan KKM P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor ( ) ( ) ( )

PAMSIMAS 2017

81 PT.6-20 Buku Material/Bahan

PT.6-20

KKM…………………………..

PT.6-20 BUKU MATERIAL/BAHAN

Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….

Jenis Material :

Target Volume :

Lembar ke : ……….... dari …….

Material yang diterima

Material yang dibayar

No. Tanggal Nama Pemasok No.

Bukti Volume Jumlah Sisa

Tanggal No. Bukti Volume Kumulatif

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11

……………, …… ……….……. 20..….

Diperiksa :

Disetujui :

Dibuat oleh : FM WSS

Koordinator KKM


(…………………)

(………………….)

(……………………..)

2017 PAMSIMAS

Buku Material/Bahan PT.6-20 82

1. Nomor urut

7. Sisa yang belum terealisasi dari RKM

2. Tanggal Transaksi

8. Tanggal Material dibayar

3. Nama Pemasok/Supplier

9. Nomor bukti

4. Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima

10. Volume material yang dibayar

5. Jumlah pembelian material

11. Jumlah material secara keseluruhan

T.3-17PT.3-17PT.3-17

PAMSIMAS 2017

83 PT.6-21 BA Serah Terima Kegiatan Pamsimas

PT.6-21

PT.6-21 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS

Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan

kegiatan pamsimas tahun……dari Satker PIP / SKPD …………..kepada KKM…..desa……..

bertempat di…………..desa……….kecamatan……..kabupaten………propinsi……berupa:

1. Uang sebesar (bunga bank ) Rp……………..

2. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya:

Sumur Bor dan pompa Rp……………..

Sumur gali Rp……………..

Pengolahan air Rp……………..

Sanitasi sekolah Rp……………..

……………. Rp……………..

Dan seterusnya

(tergantung dari jenis infrastruktur yang

terbangun di KKM) Rp…………….

3. Pelatihan:

Pelatihan BP-SPAM Rp……………..

Pelatihan Pembukuan Rp……………..

Pelatihan teknis Rp……………..

Pelatihan PHBS Rp……………..

Dst (sebutkan………) Rp……………..

Jumlah Rp……………..

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh

Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang Menyerahkan: Kapala Satker PIP/SKPD Kab……………….

(…………………………………)

Diterima Oleh: Ketua KKM desa………………………

(…………………………………….)

PAMSIMASnew.pamsimas.org/download/PT BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT_2017.pdf · Menteri Keungan nomor...

Documents

Transcript of PAMSIMASnew.pamsimas.org/download/PT BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT_2017.pdf · Menteri Keungan nomor...