1. Anatomi mata a. Embriologi = Leo Rinaldiini singkatnya (sumber: Mescher, Anthony L. Histologi Dasar Janquiera Teks dan Atlas. Ed. 12. Jakarta: EGC. 2009. Hal. 403-6.Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Ed. 10. Jakarta: EGC. 2009.

Pembentukan mata bermula pada embrio awal dengan vesikel optik epitelial yang menonjol secara bilateral dari otak depan yang berkembang pada hari ke-22 (Langman,. Janquiera,). Vesikel tersebut memanjang dan membentuk tangkai optik yang membawa mangkuk optik. Interaksi antara mangkuk optik dan ektoderm permukaan membuat ektoderm ini berinvaginasi dan terlepas dari kedua sisi, yang membentuk vesikel lensa. Dalam minggu-minggu berikutnya, mesenkim kepala berdiferensiasi membentuk sebagian besar jaringan pada lapisan ketiga lapisan mata dan corpus vitreum, dengan ektoderm mangkuk optik dan tangkai optik yang masing-masing membentuk retina dan nervus opticus dan dengan epitel permukaan yang ikut membentuk kornea. (lihat gambar 1). Sekitar minggu keenam hingga minggu kesembilan terjadi pembentukan (penutupan) dari nervus optikus yang berawal dari tangkai optik yang keluar dari retina di diskus optikus (bintik buta). Lihat gambar 2.

Gambar 1. Perkembangan mata. Mata mulai terbentuk pada awal perkembangan saat vesikel optik menonjol di kedua sisi dari regio diensefalon otak depan (prosensefalon). Vesikel ini tumbuh , dan tetap terhubung dengan otak yang sedang berkembang melalui tangkai optik, dan mendekati ektoderm permukaan. Pada saat ini, setiap vesikel terlipat ke dalam, membentuk lapisan internal dan eskternal mangkuk optik dan menginduksi ektoderm permukaan berinvaginasi ke dalam mangkuk sebagai vesikel lensa yang segera terlepas dari permukaan dan berada di pembukaan mangkuk optik. Pembuluh darah, yang disebut pembuluh hialoid, tumbuh di sepanjang tangkai optik, memasuki mangkuk optik dan tumbuh ke arah alah lensa yang berkembang. Dalam minggu-minggu berikutnya, mesenkim kepala berhubungan dengan mangkuk optik, yang membentuk dua lapisan utama retina. Sel mesenkim berdiferensiasi di sekitar lapisan pigmen retina yang sedang berkembang sebagai iris, badan siliar, choroid lapisan vaskular. Sel mesenkim lain membentuk lapisan fibrosa yang lebih luar. Pembuluh hialoid beregresi dan menyisakan ruang yang disebut kanal hialoid di corpus vitreum. Lipatan kulit memebntuk gambaran keopak mata dan konjungtiva. Epidermis yang melapisi konjungtiva berkemabang secara bersambungan dengan epitel permukaan kornea. (diambil dari Anthony L. Mescher. Histologi Dasar Janqueira, Teks dan Atlas. Ed.12. Jakarta: EGC, 2011)

Ini lengkapnya dari sumber (Riordan, Paul-Eva. Anatomi dan Embriologi Mata Dalam : Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Ed. 17. Jakarta: EGC. 2009. Hal. 23-7.

Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif: ektoderm permukaan, termasuk derivatnya-crista neuralis; ektoderm neural; dan mesoderm. Endoderm tidak ikut dalam pembentukan mata. Mesenkim, yang berasal dari mesoderm atau crista neuralis, adalah istilah untuk jaringan ikat embrional. Sebagian besar mesenkim di kepala dan leher berasal dari crista neuralis.

Ektoderm permukaan membentuk lensa; kelenjar Iakrimal; epitel kornea, konjungtiva, dan kelenjar-kelenjar adneksa; serta epidermis palpebra.

Crista neuralis, yang berasal dari ektoderm permukaan di daerah tepat di sebelah plica neuralis (neural folds) ektoderm neural, berfungsi membentuk keratosit kornea, endotel kornea dan anyaman trabekula, stroma iris dan koroid, musculus ciliaris, fibroblas sklera, vitreus, dan meninges nervus opticus. Crista neuralis juga terlibat dalam pembentukan tulang dan tulang rawan orbita, jaringan ikat dan saraf orbita, otot-otot ekstraokular, dan lapisan-lapisan subepidermal palpebra.

Ektoderm neural menghasilkan vesikel optik dan cawan optik sehingga berfungsi membentuk retina dan epitel pigmen retina, lapisan-lapisan berpigmen dan tidak berpigmen epitel siliaris, epitel posterior, musculus dilator dan sphincter pupillae pada iris, dan serat-serat nervus opticus dan glia.

Mesoderm berkontribusi membentuk vitreus, otot-otot palpebra dan ekstraokular, serta endotel vaskular orbita dan okular.

Tahap Vesikel OptikLempeng embrional adalah tahap paling awal dalam perkembangan janin yang struktur-struktur matanlza sudah dapat dikenali. Pada usia 2 minggu, tepian sulcus neuralis (neural groove) menebal membentuk plica neuralis. Lipatan ini kemudian menyatu membentuk tuba neuralis, yang tenggelam ke dalam mesoderm di bawahnya dan melepaskan diri dari epitel permukaan. Tempat sulcus opticus (optic groove) adalah di dalam plica neuralis cephalica, parallel pada kedua sisi sulcus neuralis. Sulcus ini terbentuk saat plica neuralis mulai menutup pada minggu ke-3 (Gambar 1).

Pada usia 4 minggu, sesaat sebelum bagian anterior tuba neuralis menutup seluruhnya, ektoderm neural bertumbuh ke luar dan ke arah ektoderm permukaan di kedua sisi untuk membentuk vesikel optik yang bulat. Vesikel optik berhubungan dengan otak-depan melalui tangkai optik. Pada tahap ini pula mulai terjadi penebalan ektoderm-permukaan (tempeng lensa) yang berhadapan dengan ujung-ujung vesikel optik.

Tahap Cawan OptikSaat vesikel optik berinvaginasi membentuk cawan optik, dinding luar vesikel mendekati dinding dalamnya. Invaginasi permukaan ventral tangkai optik dan invaginasi vesikel optik terjadi bersamaan dan menghasilkan alur, yaitu fissura opticum (embrional). Tepian cawan

Gambar 2. Pembentukan dan penutupan nervus optikus dari minggu keenam hingga kesembilan dengan sel-sel neuroglia pada awalnya (sumber: Langman Medical Embriologi)

optik kemudian tumbuh mengelilingi fissura opticum. Pada saat yang sama, lempeng lensa berinvaginasi-pertama-tama membentuk cawan kemudian bola berongga yang dikenal sebagai vesikel lensa. Setelah 6 minggu, vesikel lensa memisahkan diri dari ektoderm permukaan dan terletak bebas di tepian cawan optik.

Fissura opticum memungkinkan mesenkim mesoderm memasuki tangkai optik dan akhirnya membentuk sistern hyaloid rongga vitreus. Setelah invaginasi selesai, fissura opticum menyempit dan menutup, menyisakan lubang permanen yang kecil di ujung anterior tangkai optik, yang dilalui arteria hyaloidea. Pada usia 4 bulan, arteria danvenae retinae melalui lubang ini.

Setelah fissura opticum tertutup, bentuk umum akhir mata telah ditetapkan. Perkembangan selanjutnya adalah diferensiasi struktur optik individual. Umumnya, perkembangan struktur optik terjadi lebih cepat di segmen posterior daripada anterior mata pada tahap awal kehamilan dan lebih cepat di segmen anterior pada tahap akhir kehamilan.

Gambar 1. Tahap embriologi mata. (diambil dari buku vaughan & asbury’s General Opthalmology ed.17)

EMBRIOLOGI STRUKTUR.STRUKTUR SPESIFIKPalpebra & Apparatus Lakrimalis

Palpebra berkembang dari mesenkim, kecuali epidermis kulit dan epitel koniungtiva yang merupakan derivat ektoderm permukaan. Kuncup-kuncup palpebra pertama kali terlihat pada janin 6 minggu; tumbuh di depan mata, tempat mereka bertemu dan bersatu pada usia 8 minggu. Mereka memisah saat bulan kelima. Bulu mata, kelenjar meibom, dan kelenjar palpebra lainnya berkembang sebagai pertumbuhan epidermis ke bawah.

Kelenjar lakrimal dan kelenjar lakrimal aksesorius berkembang dari epitel konjungtiva. Sistem drainase lakrimal (kanalikuli, saccus lacrimalis, dan ductus nasolacrimalis) juga merupakan derivat ektoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam di antara processus maxillaris dan nasalis struktur-struktur muka yang sedang berkembang. Saluran korda ini terbentuk sesaat sebelum lahir.

Sklera & Otot-otot EkstraokularSklera dan otot-otot ekstraokular dibentuk dari pemadatan mesenkim yang

mengelilingi cawan optik dan pertama kali dapat dikenali pada usia 7 minggu. Perkembangan struktur-struktur ini cukup lanjut hingga bulan keempat. Kapsul Tenon mulai terbentuk di dekat insersio musculi recti pada janin 12 minggu dan rampung saat 5 bulan.

Segmen AnteriorSegmen anterior bola mata dibentuk melalui invasi sel-sel mesenkim crista neuralis ke

dalam ruang di antara ektoderm permukaan (yang berkembang menjadi epitel kornea) dan vesikel lensa (yang telah terpisah darinya). Invasi tersebut berlangsung dalam tiga tahap: Yang pertama bertugas membentuk endotel kornea, yang kedua membentuk stroma iris, dan yang ketiga membentuk stroma kornea. Sudut bilik mata depan terbentuk dari kondensasi sisa mesenkim di tepian anterior cawan optik. Mekanisme pembentukan bilik mata depan itu sendiri dan juga struktur-sbuktur sudutnya-masih diperdebatkan, tetapi tampaknya melibatkan pola migrasi sel-sel crista neuralis dan perubahan-perubahan struktur yang berarti, bukan pembelahan jaringan mesodermal, seperti yang diduga sebelumnya.

Epitel dan endotel kornea pertama kali tampak nyata pada usia 6 minggu, saat vesikel lensa telah berpisah dari ektoderm permukaan. Membran Descemet disekresi oleh sel-sel endotel gepeng saat usia janin 11 minggu. Stroma berangsur menebal dan membentuk kondensasi anterior tepat di bawah epitel yang dapat dikenali pada usia 4 bulan sebagai lapisan Bowman. Batas korneoskleral sejati ada pada bulan keempat.

Dua lapis epitel iris posterior adalah perluasan tepi anterior cawan optik ke depan. Struktur ini tumbuh ke depan selama bulan ketiga dan'terletak posterior dari sel-sel cristaneuralis yang membentuk stroma iris. Kedua lapisan epitelial ini menjadi berpigmen dalam iris; pada corpus ciliare, hanya lapisan luar yang berpigmen. Saat bulan kelima, seharusnya telah terbentuk musculus sphincter pupillae dari sebuah kuncup epitel tanpa-pigmen yang berasal dari lapisan epitel anterior iris dekat tepian pupil. Segera setelah bulan keenam, terbentuk musculus dilator pada lapisan epitel anterior dekat corpus ciliare.

Bilik mata depan pertama kali terbentuk pada usia 7 minggu dan tetap sangat dangkal hingga lahir. Pada janin 10 minggu, kanal Schlemm tampak berupa saluran vaskular yang

letaknya setinggi recessus angularis dan berangsur menempati lokasi yang relatif lebih anterior dengan makin berkembangnya recessus angularis. Iris, yang pada tahap awal perkembangan letaknya cukup anterior, secara berangsur tergeser agak ke posterior dengan makin berkembangnya recessus angularis. Hal ini kemungkinan besar karena perbedaan kecepatan pertumbuhan struktur-struktur segmen anterior. Anyaman trabekula berkembangdari jaringan mesenkim longgar yang tadinya terdapat pada tepian cawan optik. Sistem drainase aqueous humor siap berfungsi sebelum lahir.

LensaTidak lama setelah vesikel lensa terletak bebas di tepian cawan optik (6 minggu), sel

sel dinding posteriornya mulai memanjang, mengisi rongga yang kosong, dan akhirnya memenuhinya (7 minggu). Kira-kira usia 6 minggu, sebuah kapsul hialin disekresi oleh sel-sel lensa. Serat-serat lensa sekunder memanjang dari daerah ekuatorial dan tumbuh ke depan di bawah epitel subkapsular, yang tetap berupa selapis sel epitel kubus; dan tumbuh ke belakang di bawah kapsul lensa. Serat-serat ini bertemu membentuk sutura lentis - (Y tegak di anterior dan Y terbalik di posterior), yang selesai pada bulan ke tujuh. (Pertumbuhan dan proliferasi serat-serat lensa sekunder ini berlangsung terus seumur hidup tetapi kecepatannyasemakin lambat jadi lensa perlahan terus membesar dan menyebabkan tertekannya serat-serat lensa.)

Corpus Ciliare & KoroidEpitel siliaris dibentuk dari penjuluran cawan optik ke anterior yang juga berperan

dalam pembentukan epitel iris posterior. Pigmen hanya terbentuk di lapisan luar. Otot siliaris dan pembuluh darah berkembang dari mesenkim. Pada usia 3,5 minggu, jalinan kapiler mengelilingi cawan optik dan berkembang menjadi koroid. Pada bulan ketiga telah terbentuk saluran-saluran vena koroid yang besar dan sedang yang mengalir keluar mata melalui venae vorticosae.

RetinaLapisan-luar cawan optik menetap sebagai lapisan tunggal dan menjadi epitel pigmen

retina. Pigmentasi dimulai pada usia 5 minggu. Sekresi lapisan-dalam membran Bruch terjadipada minggu keenam. Lapisan-dalam cawan optik mengalami diferensiasi yang rumit untuk membentuk sembilan lapisan-retina yang lain. Hal ini berjaian perlahan selama kehamilan. Menjelang bulan ketujuh, telah terbentuk lapisan sel terluar (terdiri atas inti batang dankerucut), juga sel-sel bipolar, amakrin dan ganglion serta serat-serat saraf. Daerah makula lebih tebal daripada bagian-retina lain hingga bulan kedelapan, saat cekungan makula mulai terbentuk. Perkembangan makula secara anatomis belum selesai hingga 6 bulan setelah lahir.

VitreusA. Tahap pertama

(Vitreus primer,3-6 minggu). Sekitar usia 3 minggu, sel dan fibroblas yang berasal dari mesenkim di tepian cawan optik atau yang berhubungan dengan sistem vaskular hyaloidmembentuk fibril-fibril vitreus-primer. Pembentukan ini sedikit dibantu oleh lensa embrional dan lapisan-dalam vesikel optik. Pada akhirnya, vitreus primer terletak tepat di belakang kutub posterior lensa bersama sisa-sisa pembuluh hyaloid (kanal Cloquet).

B. Tahap Kedua(Vitreus sekunder, 6-10 minggu). Fibril-fibril dan sel-sel (hialosit) vitreus sekunder

diduga berasal dari vaskuiar vitreus primer. Di anterior, terjadinya perlekatan erat vitreus sekunder pada membran limitans interna retina merupakan tahap-tahap awal pembentukan

basis vitreus. Sistem hyaloid mengembangkan satu set pembuluh vitreus dan pembuluh-pembuluh pada permukaan capsula lentis (tunica vasculosa lentis). Sistem hyatoid paling berkembang pada usia 2 bulan lalu beratrofi dari posterior ke anterior

.C. Tahap Ketiga

(Vitreus tersier, 10 minggu ke atas). Selama bulan ketiga, terbentuk berkas marginal Drualt. Struktur ini terdiri atas kondensasi fibril vitreus yang menjulur dari bakal epitel siliaris cawan optik hingga ekuator lensa. Kondensasi tersebut akan membentuk ligamentum suspensorium lensa, yang berkembang baik pada bulan keempat. Sistem hyaloid beratrofi sepenuhnya selama tahap ini.

Nervus OpticusAkson-akson sel ganglion retina membentuk lapisan serat saraf. Serat-serat itu

berangsur membentuk tangkai optik (usia 7 minggu) lalu nervus opticus. Unsur-unsur mesenkim memasuki jaringan sekitar untuk membentuk septa vaskular saraf. Mielinisasi meluas dari otak ke perifer menuruni nervus opticus, dan saat lahir telah mencapai lamina cribrosa. Mielinisasi selesai pada usia 3 bulan.

Pembuluh DarahArteria ciliaris longus melepaskan diri dari sistem hyaloid pada usia 6 minggu dan

telah beranastomosis di sekitar tepian cawan optik dengan circulus arteriosus major irispada usia 7 minggu. Arteria hyaloidea membentuk arteria centralis retinae dan cabang-cabangnya (usia 4 bulan). Kuncup-kuncup mulai tumbuh pada daerah cawan optikdan perlahan meluas ke retina perifer-mencapai ora serrata pada bulan kedelapan. Sistem hyaloid (lihat vitreus, di atas) mengalami atrofi sempurna pada bulan kedelapan.

PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN MATABola Mata

Saat lahir, mata relatif lebih besar untuk ukuran tubuh dibandingkan dengan ukurannya pada masa kanak-kanak dan dewasa. Dibandingkan dengan ukuran sebenarnya(yang dicapai pada :usia 7-8 tahun), mata saat itu relatif pendek; tata-rata diameter antero-posteriornya 16,5 mm (satu-satunya dimensi yang bermakna secara optik). Hal ini menyebabkan mata sangat hiperopik jika saja tidak diimbangi daya refraktif lensa yang hampir bulat itu.

KorneaBayi baru lahir memiliki kornea yang relatif besar dan mencapai ukuran dewasa pada

ubia 2 tahun. Kornea ini lebih datar daripada kornea dewasa dan kurvatura perifer lebih besar daripada pusat. (Pada orang dewasa, sebaliknya.)

LensaSaat lahir, lensa berbentuk lebih mendekati bulat dibandingkan di kemudian hari,

menghasilkan daya refraksi yang lebih kuat sebagai kompensasi diameter antero-posteriormata yang pendek. Lensa terus bertumbuh seumur hidup dengan pertambahan serat-serat baru di perifer, membuatnya lebih datar.

Konsistensi materi lensa berubah selama hidup. Saat lahir, ia seperti plastik lunak; pada usia lanjut, konsistensinya mirip kaca. Hal ini menjadi penyebab sukarnyamengubah bentuk lensa saat akomodasi dengan semakin tuanya seseorang.

lris

Saat lahir, pada permukaan anterior iris tidak ada atau hanya ada sedikit pigmen; lapisan pigmen posterior yang terbayang melalui jaringan translusen membuat mata kebanyakan bayi berwarna kebiruan. Dengan bertambahnya pigmen pada permukaan anterior, iris mendapat warna definitifnya. Jika banyak pigmen diendapkan, mata tampakcoklat. Pigmentasi stroma iris yang kurang menghasilkan warna iris yang biru, coklat muda (hazel), atau hijau.

5. Pemeriksaan pada gangguan refraksi ? = Leo, Ana

Pakai bahan ana aja

8. Hipermetropi Biasanya diakibatkan bola mata terlalu pendek,atau kadang-kadang karena sistem lensa terlalu lemah. Pada keadaan ini, terlihat bahwa cahaya sejajar kurang dibelokkan oleh sistem lensa sehingga tidak terfokus di retina. Untuk mengatasi kelainan ini, otot siliaris berkontraksi untuk meningkatkan kekuatan lensa. Dengan menggunakan mekanisme akomodasi, pasien hiperopia dapat memfokuskan bayangan dari objek jauh di retina. Bila pasien menggunakan sebagian dari kekuatan otot siliarisnya untuk melakukan akomodasi jarak jauh, ia tetap masih mempunyai sisa daya akomodasi untuk melihat dengan tegas objek yang mendekati mata sampai otot siliaris telah berkontraksi maksimum. (Guyton dan Hall, 2008).

Berikut gambar skematik pembentukan bayangan pada penderita hipermetropia tanpa koreksi dan pembentukan bayangan pada penderita hipermetropia setelah dikoreksi dengan lensa positif:

pada pasien hiperopia yang mempunyai sistem lensa terlalu lemah, penglihatan abnormalnya bisa dikoreksi dengan menambahkan daya bias, menggunakan lensa konveks di depan mata. Biasanya kekuatan lensa konkaf maupun konveks yang diperlukan seseorang

Gambar ... proses jatuhnya sinar jauh dibelakang retina dikarenakan bentuk bola mata yang lebih pendek.

untuk penglihatan jelas, ditentukan dengan cara “trial and error”. Yaitu mula-mula meletakkan sebuah lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa yang lebih kuat atau lebih lemah sampai diperoleh lensa yang memberikan tajam penglihatan terbaik (Guyton dan Hall, 2008).

12. Interpretasi hasil pemeriksaan mata Dodo ? = Mita, Leo, Veny

Status Optalmikus Ocular Dextra (OD) Ocular Sinistra (OS)

Visus 6/60 6/60

Visus yang dikoreksi 6/60 S-2.00 D, C-1.00 (180o) 6/6

6/60 S-1.50 D, C-1.00 (180o) 6/6

Pada pemeriksaan fisik ditemukan visus kanan dan visus kiri sama yaitu 6/60 yang berarti Dodo hanya mampu melihat pada jarak 6 meter dimana pada orang normal mampu melihatnya dalam jarak 60 meter. Selanjutnya, dilakukan koreksi dengan lensa sferis dengan kekuatan lensa -2.00 D dikombinasi lensa silindris dengan kekuatan lensa -1.00 D (aksis 180o) mata kanan, dan lensa sferis dengan kekuatan -1.50 D dikombinasi lensa silindris dengan kekuatan lensa -1.00 (aksis180o) sehingga visus keduana menjadi 6/6.