BAHAN AJAR

PERUBAHAN FISIOLOGI KALA II PERSALINAN

A. Pengertian Kala II Persalinan

Yang dimaksud dengan kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah

kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan

kala II di mulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap ( 10 cm ) dan berakhir dengan

kelahiran bayi, kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi (Depkes RI 2001).

Kala II persalinan adalah kala pengeluaran, dimulai saat serviks telah membuka

lengkap dan berlanjut hingga bayi lahir. Mendurasi kala II pada persalinan spontan tanpa

komplikasi adalah sekitar 40 menit pada primi – gravida dan 15 menit pada multipara.

Bayi yang gagal lahir dalam batas waktu ini tidak harus mengindikasikan persalinan

operatif, tetapi tentunya memerlukan penilaian ulang situasi dalam hal posisi atau ukuran

bayi dalam hubungannya dengan panggul. Pada wanita  dengan blok epidural yang

efektif, kepala bayi sering kali tampak terletak rendah di dalam panggul, pada perineum,

tetapi tidak dapat maju lebih lanjut karena keinginan ibu untuk mendorong telah

melemah. Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-

kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi.

Tanda dan gejala kala II persalinan :

1. Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi

2. Ibu merasakan peningkatan tekanan pd rektrum/vaginal

3. Perineum terlihat menonjol

4. Vulva vagina dan sfinger membuka

5. Peningkatan pengeluaran lendir & darah

B. Perubahan Fisiologi Kala II Persalinan

a. Kontraksi, dorongan otot-otot dinding uterus

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi (his)

pada kala II Persalinan disebut juga dengan “ His Pengeluaran”. Tanda-

tanda kontraksi (his) yang terjadi pada kala II Persalinan adalah :

1. Meningkat sangat kuat dari kala I (2-3 menit sekali, lamanya 60-70 detik)

2. Teratur, simetris, terkoordinasi

3. His/ kontraksi untuk mengeluarkan janin

Pada his persalinan, walaupun his itu suatu kontraksi dari otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya, bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot-otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam cervik dan segmen bawah oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari servik karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritonium waktu kontraksi. Kontraksi rahim bersifat otonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, dan dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi.

Kontraksi uterus karena otot-otot rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat:1. Kontraksi simetris2. Fundus dominan3. Relaksasi

Pada waktu kontraksi, otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan menjadi lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong ke arah segmen bawah rahim dan servik.Sifat-sifat lain dari his adalah :1. Involuntir (tidak dapat di kendalikan)2. Intermitten /berkala3. Terasa sakit4. Terkoordinasi/ teratur dan simetris5. Kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

b. Pergeseran dinding uterus

c. Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudut tuba di mana gelombang his berasal

d. Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri. Kontraksi menimbulkan nyeri, merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf intrinsik, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu bersalin, baik frekuensi maupun lama kontraksi (Sumarah, 2008).

e. Sifat khas dari terjadinya kontraksi Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah.

f. Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab antara lain :

g.        1.      Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2 pada miometrium.h.        2.       Penekanan ganglion syarat di serviks dan uterus bagian bawah.i.        3.      Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.j.        4.      Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.

k. Pada waktu selang kontraksi/periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya sistem-sistem dalam tubuh, yaitu :

l. 1.               Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus menerus.

m. 2.               Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat, karena rasa sakit selama kontraksi.

n. 3.               Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh darah plasenta sehingga bila secara terus menerus berkontraksi, maka akan menyebabkan hipoksia, anoksia, dan kematian janin.

o. Ekspulsi janin

1. . MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN (1–24)

1. Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan

ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah

partus set.

3. Memakai celemek plastik.

4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun & air

mengalir.

5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk

pemeriksaan dalam.

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin

dan letakan kembali kedalam wadah partus set.

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke

perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam–pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput

ketuban sudah pecah.

9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,

membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan

klorin 0,5%.

10.  Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai–pastikan DJJ dalam batas normal

(120 – 160 x/menit).

11.  Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran

saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

12.  Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu

ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

13.  Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

14.  Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum

merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15.  Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka

vulva dengan diameter 5–6 cm.

16.  Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

17.  Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18.  Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19.  Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5–6 cm, memasang handuk bersih untuk

menderingkan janin pada perut ibu.

20.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

21.  Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada

ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga

bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan

bahu belakang.

23.  Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan

dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku

sebelah atas.

24.  Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai

bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut

janin)

1. F. MANUVER TANGAN DAN LANGKAH – LANGKAH DALAM MELAHIRKAN,

MEMBANTU KELAHIRAN BAHU

1. Melahirkan kepala

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya

di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi

segera setelah setelah lahir). Lindungi perineum dengan satu tangan (di bawah kain bersih dan

kering), ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang

lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat

keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.

1. Melahirkan bahu

1. Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu

kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara spontan

2. Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil

menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu melewati

simfisis

3. Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala ke atas dan lateral tubuh bayi sehingga

bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan.

2. Melahirkan seluruh tubuh bayi

1. Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan

sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut

2. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior

saat melewati perineum

3. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir

4. Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu,

siku dan lengan bagian anterior

5. Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong

dan kaki

6. Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas diantara kedua kaki bayi

yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jarti tangan lainnya

7. Letakkan  bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah

ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rentan dari tubuhnya

8. Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan

kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan

baik.

1. G. LIMA BENANG MERAH DALAM ASUHAN PERSALINAN (KALA II)

Ada lima aspek dasar, atau Lima Benang Merah, yang penting dan saling terkait dalam asuhan

persalinan yang bersih dan aman. Berbagai aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik

normal maupun patologis. Lima Benang Merah tersebut adalah :

1. Membuat Keputusan Klinik (Clinical Decision Making)

Membuat keputusan merupakan proses yang menentukan untuk menyelesaikan masalah dan

menentukan asuhan yang diperlukan oleh pasien. Keputusan itu harus akurat, komprehensif dan

aman, baik bagi pasien dan keluarganya maupun petugas yang memberikan pertolongan.

Membuat keputusan klinik tersebut dihasilkan melalui serangkaian proses dan metode yang sistematik

menggunakan informasi dan hasil dari olah kognitif dan intuitif serta dipadukan dengan kajian teoritis

dan intervensi berdasarkan bukti (evidence based), keterampilan dan pengalaman yang

dikembangkan melalui berbagai tahapan yang logis dan diperlukan dalam upaya untuk menyelesaikan

masalah dan terfokus pada pasien (Varneys, 1997).

Tujuh langkah dalam membuat keputusan klinik

1. Pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan

2. Menginterprestasikan data dan mengidentifikasi masalah

3. Membuat dianosis atau menentukan masalah yang terjadi/dihadapi

4. Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah

5. Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi untuk solusi masalah

6. Melaksanakan asuhan/intervensi terpilih

7. Memantau dan mengevaluasi efektivitas asuhan atau intervensi

1. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

Persalinan adalah saat yang menegangkan dan dapat menggugah emosi ibu dan keluarganya atau

bahkan dapat menjadi saat yang menyakitkan dan menakutkan bagi ibu. Upaya untuk mengatasi

gangguan emosional dan pengalaman yang menegangkan tersebut sebaiknya dilakukan melalui

asuhan sayang ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayinya.

Pada kala II persalinan, asuhan sayang ibu yang bisa dilakukan bidan adalah :

1. Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan

kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat

diperlukan dalam menjalani proses persalinan.

”Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang

mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000)”. Disebutkan pula bahwa hal tersebut

diatas dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vakum, cunam, dan seksio sesar, dan

persalinan berlangsung lebih cepat (Enkin, et al, 2000).

1. Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti

posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara,

memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.

2. Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota

keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran

bayi kepada mereka.

3. Tentramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan, lakukan

bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.

4. Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran.

5. Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan

spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan

menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi.

”Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak

perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui

plasenta (Enkin, et al, 2000)”.

1. Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan.

“Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi.

Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut (Enkin, et al, 2000)”.

1. Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman

dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan

dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses

persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan

setiap kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu,

jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan

(misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).

2. Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin untuk melakukan kontak kulit ibu–

bayi, Inisiasi Menyusu Dini dan membangun hubungan psikologis.

3. Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah bayi lahir.

1. Pencegahan Infeksi

Tindakan pencegahan infeksi (PI) tidak terpisah dari komponen – komponen lain dalam asuhan selama

persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam setiap aspek asuhan untuk

melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, dan penolong persalinan. Upaya ini dilakukan untuk

mengurangi infeksi karena bakteri, virus dan jamur. Selain itu, untuk menurunkan risiko penularan

penyakit-penyakit berbahaya yang hingga kini belum ditemukan cara pengobatannya, seperti

Hepatitis dan HIV/AIDS.

Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan praktik

pencegahan infeksi yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan dan

perlengkapan pelindung pribadi.

Praktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah melakukan

pembersihan vulva dan perineum menggunakan 

air

 matang (DTT). Selain itu, untuk mencegah infeksi pada ibu tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam secara rutin tapi setiap 4 jam atau bila ada indikasi dan tidak dianjurkan untuk melakukan dilatasi vagina.Penceghan infeksi pada ibu bersalin juga bisa di lakukan dengan tidak melakukan keteterisasi kandung

kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan/atau plasenta. Kateterisasi kandung kemih

hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu tidak mampu berkemih sendiri. Selain menyakitkan,

keteterisasi akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

1. Pencatatan (Rekam Medik) Asuhan Persalinan

Asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya harus dicatat. Jika asuhan tidak dicatat,

dapat dianggap bahwa hal tersebut tidak dilakukan. Pencatatan adalah bagian penting dari proses

membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus

memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Partograf adalah

bagian terpenting dari proses pencatan selama persalinan.

1. Rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana

lebih lengkap, diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir. Sangat sulit untuk

menduga kapan penyulit akan terjadi sehingga kesiapan untuk merujuk ibu dan/atau bayinya ke

fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu (jika penyulit terjadi) menjadi syarat bagi

keberhasilan upaya penyelamatan.

Kaji ulang rencana rujukan pada ibu dan keluarganya. Dapat dilakukan selama ibu melakukan

kunjungan asuhan antenatal atau awal persalinan (jika mungkin). Jika ibu belum membuat rencana

rujukan selama kehamilannya, penting untuk dapat mendiskusikan rencana tersebut dengan ibu dan

keluarganya di awal persalinan. Jika timbul masalah pada saat persalinan dan rencana rujukan belum

dibicarakan, maka seringkali sulit untuk melakukan semua persiapan – persiapan secara cepat.

Rujukan tepat waktu merupakan asuhan sayang ibu dalam mendukung keselamatan ibu dan bayi baru

lahir.

Pada kala II persalinan, kita tidak bisa menduga penyulit apa yang terjadi. Oleh karena itu kita harus

selalu waspada dalam memantau kondisi ibu dan janinnya. Keadaan pada kala II persalinan yang

memerlukan rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap ialah jika pada ibu ditemukan diantaranya tanda

dan gejala syok, dehidrasi, infeksi, inersia uteri. Selain itu, rujukan dilakukan jika ditemukan gawat

janin, kepala bayi tidak turun, cairan ketuban bercampur mekonium pada presentasi kepala, tanda–

tanda distosia bahu, tali pusat menumbung, dan kehamilan kembar tak terdeteksi.

Alur Untuk Penatalaksanaan Fisiologis Persalinan Kala Dua

Tanda pasti persalinan kala dua :

Pembukaan serviks lengkap, atau

Kepala janin terlihat dari introitus vagina

Dorongan spontan untuk meneran?

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis :

Pecahkan selaput ketuban bila belum pecah

Anjurkan untuk mulai meneran

Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kandung kemih secara rutin

Anjurkan untuk minum

Anjurkan perubahan posisi

Bayi lahir dalam 60 menit pada multipara atau 120 menit pada primipara ?

Lakukan :

Manajemen aktif kala tiga

Asuhan bayi baru lahir

Rujuk segera

Dorongan spontan untuk meneran?

Anjurkan perubahan posisi

Lakukan stimulasi puting susu

Minta ibu mengosongkan kanding kemihnya

Anjurkan untuk minum

Nilai DJJ, kontraksi dan tanda-tanda vital

Evaluasi dalam 60 menit

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis persalinan kala dua

Tidak

Bimbing ibu untuk meneran saat konttraksi