BAB IVDOKUMENTASICATATAN PERKEMBANGANHari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Jumat/9-12-15Dinas pagi1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 3 (0-4)T: terus-menerus meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesame6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan tidak mau makan.O: - Klien menolak makan Makanan yang disediakan rumah sakit masih utuh Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intek in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhiS: klien mengatakan buang air kecil tidak terasa.O: - Urin 100 cc1. Kandung kemih teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairanE: Gangguan pola eliminasi urin belum teratasi

S: klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kaki.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baring1. Skala Otot A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Meobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi

S: klien mengatakan ada masih luka lecet belakang kepala dan punggung.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Menghindari kerutan pada linen tempat tidur3. Memberikan lotion/baby oil pada kulit4. Melakukan perawatan luka dengan streril5.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin6. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit tampak kotor - bercak hitam seperti daki pada lengan tangan dan punggung- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Jumat/9-1-15Dinas sore1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan, leher sakit saat digerakkan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 3 (0-4)T: terus-menerus meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesama6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan tidak mau makan, kenyang.O: - Klien menolak makan Makanan yang disediakan rumah sakit masih utuh Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhi

S: klien mengatakan buang air kecil tidak terasa.O: - Urin 100 cc1. Kandung kemih teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairanE: Gangguan pola eliminasi urin belum teratasi

S: klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kaki, kaki juga tidak terasa saat disentuh.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baringA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Meobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasiS: klien mengatakan luka ada di belakang kepala dan punggung, tangan juga terasa kasar.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Memberikan lotion/baby oil pada kulit3.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin6. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit tampak kotor - bercak hitam seperti daki pada lengan tangan dan punggung- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Jumat/9-1-15Dinas malam1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan, leher sakit saat digerakkan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 3 (0-4)T: terus-menerus meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesama6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan tidak mau makan, kenyang.O: - Klien menolak makan Makanan yang disediakan rumah sakit masih utuh Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhi

S: klien mengatakan buang air kecil tidak terasa.O: - Urin 100 cc1. Kandung kemih teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairanE: Gangguan pola eliminasi urin belum teratasi

S: klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kaki, kaki juga tidak terasa saat disentuh.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baringA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Meobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasiS: klien mengatakan luka ada di belakang kepala dan punggung, tangan juga terasa kasar.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Memberikan lotion/baby oil pada kulit3.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin6. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit tampak kotor - bercak hitam seperti daki pada lengan tangan dan punggung- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari/tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Sabtu 10-1-15Dinas pagi1

S: Klien mengatakan kepala masih rasa sangat sakit.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 3 (0-4)T: terus-menerus meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring, miring kanan dan miring kiri3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

2

S: Klien mengatakan kenyang, makan tidak mau, sudah makan roti saja.O: - Klien menolak makan Makanan yang disediakan rumah sakit masih utuh Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intek in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Berikan makanan kesukaan klien3. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat4. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhi

3S: klien mengatakan tidak merasa saat sedang BAK.O: - Urin 150 cc1. Kandung kemih teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairan3. Merencanakan pemasangan DCE: Gangguan pola eliminasi urin belum teratasi

4S: klien mengatakan kedua kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan, saat di bantu digerakkan terasa sakit.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baring1. Skala ototA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Meobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawahE: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi

5S: klien mengatakan Di belakang kepala dan punggung masih ada luka lecet.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Memberikan lotion/baby oil pada kulit3.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin4. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

6S: klien mengatakan masih tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit tampak kotor - bercak hitam seperti daki pada lengan tangan dan punggung- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Sabtu 10-1-15Dinas sore1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 3 (0-4)T: terus-menerus meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesame6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan tidak mau makan.O: - Klien menolak makan Makanan yang disediakan rumah sakit masih utuh Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intek in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhiS: klien mengatakan buang air kecil tidak terasa.O: - Urin 100 cc1. Kandung kemih teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairan3. Membantu pemasangan DCE: Gangguan pola eliminasi urin teratasi sebagian

S: klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kaki.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baring1. Skala otot A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Meobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi

S: klien mengatakan ada masih luka lecet belakang kepala dan punggung.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Menghindari kerutan pada linen tempat tidur3. Memberikan lotion/baby oil pada kulit4. Melakukan perawatan luka dengan streril5.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin6. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit tampak kotor - bercak hitam seperti daki pada lengan tangan dan punggung- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Sabtu 10-1-15Dinas malam1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 3 (0-4)T: terus-menerus meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesame6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan tidak mau makan.O: - Klien menolak makan Makanan yang disediakan rumah sakit masih utuh Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intek in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Kebutuhan nutrisi belum terpenuhiS: klien mengatakan buang air sudah pakai selang.O: - Urin 300 cc1. Kandung kemih tidak teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairanE: Gangguan pola eliminasi urin teratasi sebagian intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan masih tidak bisa menggerakkan kedua kaki.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baring1. Skala otot A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Meobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi

S: klien mengatakan ada masih luka lecet belakang kepala dan punggung.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Menghindari kerutan pada linen tempat tidur3. Memberikan lotion/baby oil pada kulit4.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin5. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit tampak kotor - bercak hitam seperti daki pada lengan tangan dan punggung- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Minggu 11-1-15Dinas pagi1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 2 (0-4)T: kadang kadang, meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesame6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan sudah mau makan sedikit sedikit.O: - Klien mau makan sedikit sedikit Makanan yang disediakan rumah sakit tersisa bagian Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intek in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Masalah Nutrisi teratasi sebagianS: klien mengatakan buang air sudah pakai selang.O: - Urin 500 cc1. Kandung kemih tidak teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairanE: Gangguan pola eliminasi urin teratasi sebagian intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan masih tidak bisa menggerakkan kedua kaki.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baring1. Skala otot A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi

S: klien mengatakan ada masih luka lecet belakang kepala dan punggung.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Menghindari kerutan pada linen tempat tidur3. Memberikan lotion/baby oil pada kulit4.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin5. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit sudah tampak sedikit bersih, tidak ada bercak hitam seperti daki- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan.

Hari/Tanggal(dinas)DxEvaluasi Paraf

Minggu 11-1-15Dinas Sore1

2

3

4

5

6S: Klien mengatakan masih sakit pada daerah kepala sampai keleher dan lengan kanan.karakteristik nyeriP: trauma jaringanQ: rasa ditusuk-tusukR: kepala belakang, leher sampai ke lengan tangan kananS: 2 (0-4)T: kadang kadang, meningkat saat bergerakO:- klien tampak meringis kesakitan sampai terkadang menangis terkadang memegang area kepala dan lengan tangan kananA: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji karakteristik nyeri3. Beri posisi nyaman4. Kontrol lingkungan tetap tenang5. Ajarkan teknik relaksasi6. Ajarkan teknik distraksi7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetikI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Memberikan posisi miring3. Mengontrol lingkungan tetap tenang4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Mengajarkan teknik distraksi mengobrol dengan sesame6. Memberikan obat AntrainE: Nyeri belum teratasi

S: Klien mengatakan sudah mau makan sedikit sedikit.O: - Klien mau makan sedikit sedikit Makanan yang disediakan rumah sakit tersisa bagian Klien tampak lemahA: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intek in adekuatP: 1. Kaji intake nutrisi 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Kaji kemampuan menelan makanan 4. Berikan makanan kesukaan klien5. Usahakan makanan tetap dalam keadaan hangat6. Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering7. Anjurkan membersihkan mulut sebelum makan8. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Mengkaji intake nutrisi 2. Memberikan makanan kesukaan klien, bubur dan makanan yang klien mau3. Mengusahakan makanan tetap dalam keadaan hangat dengan menutup makanan klien4. Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering5. Menganjurkan membersihkan mulut sebelum makan6. Memberiankan diet TKTPE: Masalah Nutrisi teratasi sebagianS: klien mengatakan buang air sudah pakai selang.O: - Urin 500 cc1. Kandung kemih tidak teraba penuhA: Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorikP: 1. Kaji penyebab gangguan eliminasi2. Monitor input dan output cairan3. Kolaborasi pemasangan DCI: 1. Mengkaji penyebab gangguan eliminasi2. Memonitor input dan output cairanE: Gangguan pola eliminasi urin teratasi sebagian intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan masih tidak bisa menggerakkan kedua kaki.O:- Klien tidak mampu menggerakkan ektremitas bagian bawah1. Tidak mampu untuk duduk1. Klien tampak tirah baring1. Skala otot A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscularP: 1. Observasi tanda-tanda vital2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi3. Bantu klien dalam mobilisasi4. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL5. Latih klien dalam melakukan ROM pasif6. Ajarkan keluarga klien dalam melakukan ROMI: 1. Mengobservasi tanda-tanda vital2. Membantu klien dalam mobilisasi, seperti miring kanan kiri setiap 2 jam3. Membantu pemenuhan kebutuhan ADL, seperti memberi makan dan membantu menyeka4. Melatih klien dalam melakukan ROM pasif, menggerakan ektremitas atas dan bawah5. Mengajarkan keluarga klien dalam melakukan ROME: Hambatan Mobilitas fisik belum teratasi

S: klien mengatakan ada masih luka lecet belakang kepala dan punggung.O:- Luka terbuka pada kulit kepala belakang, sekitar pinggul dan luka jahitan pada leher1. Tampak ada luka laserasi pada mata kaki1. Kulit teraba kasarA: Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikP: 1. Kaji penyebab kerusakan intregitas kulit2. Monitor akan adanya kemerahan pada kulit3. Hindari kerutan pada linen tempat tidur4. Berikan lotion/baby oil pada kulit5. Lakukan perawatan luka dengan streril6. Anjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin7. Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTPI: 1. Memonitor akan adanya kemerahan pada kulit2. Menghindari kerutan pada linen tempat tidur3. Memberikan lotion/baby oil pada kulit4.Menganjurkan keluarga klien untuk memobilisasi klien sesering mungkin5. Memberikan diet TKTPE: Kerusakan integritas kulit belum teratasi

S: klien mengatakan tidak mampu beraktivitas, makan sendiri saja tidak bisa.O:- kulit sudah tampak sedikit bersih, tidak ada bercak hitam seperti daki- klien tampak lemahA: Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisikP:1. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri dengan mandiri2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri berpakaian,berhias,toileting dan makan3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki5. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaI:1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care 2. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki 3. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukannyaE: Defisit perawatan diri teratasi sebagian, intervensi dilanjutkan.

49