BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Ruang rawat : Wisma Gelatik

Tanggal dirawat : 14 Desember 2014

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial Klien : Tn.M

Umur : 30 tahun

Informan : Klien dan Rekam Medis

Tgl. pengkajian : 16 Desember 2014

No. MR : 01.72.99

Alamat : Gang Buai RT/RW 003/005 Kel. Puhun Tembok,

Kec. Mandiangin Koto Selayan

Agama : Islam

II. ALASAN MASUK

Klien diantar petugas Dinas Sosial karena mengamuk di Pasar Atas

Bukittinggi. Klien mengamuk di Rumah makan Simpang Raya, mengganggu

tamu tanpa sebab, bicara kadang-kadang nyambung kadang-kadang tidak,

keluarga tidak diketahui dimana tinggalnya.

Klien mengatakan ia marah karena dagangannya dirazia petugas Satpol PP,

karena area tersebut dilarang dijadikan sebagai lahan berjualan. Klien marah

karena Satpol PP mengusirnya dan melarangnya berjualan di area tersebut.

Klien langsung dibawah ke Rumah Sakit jiwa Prof. HB. Saanin Padang

III. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Gangguan Jiwa di Masa Lalu

Klien sudah sakit sejak lebih kurang 2 tahun yang lalu yaitu pada tahun

2012. Klien pernah sekali dirawat di RSJ Prof. HB. Saanin Padang. Pulang

dalam keadaan tenang dan izin dokter

b. Pengobatan Sebelumnya

Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena setealh pulang dari rumah

sakit, klien tidak teratur minum obat karena klien merasa sudah tidak sakit

lagi.

c. Trauma

1. Aniaya fisik

Klien mengatakan tidak pernah menjadi pelaku, korban ataupun saksi

dalam penganiayaan fisik.

2. Aniaya seksual

Klien mengatakan tidak pernah menjadi pelaku, korban ataupun saksi

dalam penganiayaan seksual.

3. Penolakan

Klien mengatakan masyarakat sekitar ditempat dia tinggal tidak

mengetahui bahwa dirinya pernah dirawat di RSJ. Klien mengatakan

keluarga tidak pernah membesuknya semenjak dibawa ke RSJ.

4. Kekerasan dalam keluarga

Klien mengatakan tidak pernah menjadi pelaku, korban ataupun saksi

kekerasan dalam keluarga.

5. Tindakan kriminal

Klien telah melanggar peraturan karena telah berjualan di tempat yang

dilarang untuk berjualan. Klien ditangkap oleh Satpol PP dan

mengamuk saat dagangannya di razia. Klien telah merusak barang

milik orang lain dan meresahkan pedagang disekitar pasar.

Masalah Keperawatan : 1. Resiko PK,

2. Regimen terapeutik inefektif

d. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit

ataupun dirawat di RSJ seperti klien

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Klien mengatakan kegagalan dalam berumah tangga adalah hal yang tidak

menyenangkan dalam hidupnya. Saat ini klien sudah bisa bangkit dan

memulai hidup baru dengan membangun rumah tangga baru bersama

istrinya yang sekarang. Klien mengatakan sekarang telah merasa bahagia

dengan hidupnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

IV. FISIK

a. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg N: 84 x/menit

P : 19 x/menit S: 36,7 °C

b. Ukuran : TB: 163 cm BB: 67 kg

c. Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Klien

= Orang terdekat dengan klien

= Tinggal serumah

Klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Klien tinggal bersama istri

dan 4 orang anak tirinya dalam rumah kontrakan. Didalam keluarga yang

mengambil keputusan adalah klien dan jika ada masalah selalu

didiskusikan bersama sebelum mengambil keputusan.

2. Konsep Diri

a. Citra Tubuh

Klien mengatakan bahwa ia menyukai seluruh anggota tubuhnya,

semuanya lengkap dan tidak ada masalah. Klien mengatakan tato yang

ada ditubuhnya adalah sebuah karya seni.

b. Identitas diri

Jenis kelamin klien adalah laki-laki. Klien mengatakan puas menjadi

seorang laki-laki.

c. Peran

Didalam kelurga klien berperan sebagai ayah dan anak laki-laki tertua

yang merupakan tulang punggung keluarganya, ia biasanya berjualan

dipasar, namun dengan kondisinya sekarang ia tidak bisa mencari

nafkah untuk anggota keluarganya.

d. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat pulang. Klien mengatakan ia ingin

berdagang lagi agar bisa membahagiakan istri dan anak-anaknya. Klien

mengatakan setelah keluar ia berharap bisa bersosialisasi lagi dengan

masyarakat ditempat ia tinggal.

e. Harga diri

Hubungan klien dengan orang lain kurang baik. Klien merasa tidak

dihargai oleh orang-orang disekitarnya. Klien juga merasa malu dengan

keadaanya saat ini

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial

Orang terdekat

Klien mengatakan orang yang paling dekat denganya adalah adiknya

yang paling bungsu, tetapi semenjak ia menikah lagi dengan istrinya

yang sekarang ia sudah jarang bercerita dengan adiknya tersebut.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan kurang suka terlibat dalam kegiatan

sosial/masyarakat karena klien merasa tidak ada manfaatnya.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Kien mengatakan tidak memiliki banyak teman dan merasa orang lain

tidak menghargai dirinya.

Dari hasil observasi diruangan klien tampak sering menyendiri dan

klien tampak tidak mau bergaul dengan teman-temannya. Klien tidak

ada berbicara dengan teman sekamarnya.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

VI. SPIRITUAL

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan gangguan jiwa atau penyakit yang dialami saat ini

adalah ujian yang diberikan oleh Tuhan dan ia yakin bahwa dirinya bisa

sembuh, klien mengatakan tidak ada penyakit yang tidak ada obatnya.

Pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa sering dianggap rendah dan

mengganggu masyarakat.

b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan bahwa ia beragama islam. Klien mengatakan shalat

belum teratur. Selama dirumah sakit klien tidak pernah melaksanakan

ibadah shalat dan klien merasa bersalah ataupun menyesal saat tidak

melaksanakan ibadah.

Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien mengatakan tidak mau mengenakan pakaian yang sobek. Klien

mengatakan jenggot dan kumis merupakan sunnah Rasul dan tidak mau

memotong kumis dan jenggotnya. Kulit klien berdaki, kuku kaki dan

tangannya panjang dan hitam, baju yang dikenakan tampak tidak rapi dan

badan klien berbau, kumis dan jenggot klien panjang dan tidak rapi.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan

Klien pada saat bicara baik dan lancer dimana pembicaraan klien

menyambung dari satu topic ke topic yang yang lain. Klien mampu

memulai pembicaraan dan klien memberikan jawaban yang sesuai dengan

pertanyaan yang diajukan. Nada suara klien jelas.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

3. Aktifitas Motorik

Klien mampu beraktifitas dengan bantuan minimal, seperti menyapu dan

mengelap meja.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Alam perasaan

Klien tampak sedih karena klien teringat istrinya yang mencari nafkah

untuk kebutuhan keluarganya, sementara saat ini klien masih belum bisa

untuk membantu karena masih dirawat di rumah sakit, .klien juga

mengatakan ingin pulang dan bertemu keluarganya. Sejak dirawat di RSJ

klien belum pernah dikunjungi oleh keluarga.

Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan

5. Afek

Saat berinteraksi dengan klien afek klien sesuai, klien tertawa saat

membicarakan hal yang lucu dan murung saat menceritakan hal yang

sedih..

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

6. Interaksi Selama Wawancara

Selama wawancara, klien mau menjawab pertanyaan yang diajukan dan

menceritakan kronologis kejadiannya. Klien mau berinteraksi dan menuruti

perkataan atau nasehat yang diberikan oleh perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

7. Persepsi

Klien mengatakan melihat bayangan bidadari di langit dan klien tidak

mengetahui darimana asalnya, bayangan itu selalu datang setiap hari, di

pagi hari saat bangun tidur, lamanya yaitu selama 2 sampai 5 menit. Klien

juga mengatakan jika bayangan itu muncul klien merasa sangat senang.

Yang klien lakukan saat melihat bayangan tersebut adalah dengan menatap

bayangan tersebut. Klien mengatakan belum tahu cara mengontrol

halusinasi.

Berdasarkan hasil observasi diruangan terkadang klien tampak berbicara

sendiri, tertawa dan senyum-senyum sendiri, klien sering memandang

keatas langit, dan klien tampak bermenung dan menyendiri

Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensoris : Halusinasi

Penglihatan

8. Proses Pikir

Pada saat interaksi klien kooperatif dan memberikan jawaban yang sesuai.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

9. Isi pikir

Pada saat interaksi tidak ada keyakinan yang berebihan yang dipertahankan

secara terus menerus. Dan klien tidak ada merasa curiga terhadap perawat

ataupun orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran

Klien mengatakan ia menyadari bahwa ia berada di RSJ, klien mengetahui

nama anggota keluarganya. Pada saat interaksi klien dapat menyebutkan

tanggal, waktu dan tempat dengan benar.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori

Klien mengatakan dapat mengingat kejadian yang terjadi dengan dirinya.

Klien mampu mengingat kejadian yang sudah lama seperti 1 tahun yang

lalu dan kejadian 1bulan yang lalu.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Saat interaksi dengan klien perhatian klien fokus pada perawat tetapi klien

sukar berkonsentrasi, perhatian klien tidak mudah terpecah dan perawat

jarang mengulang pertanyaan, klien mampu berhitung hitungan sederhana.

Misalnya klien ditanya dengan uang Rp 50.000 lalu belanja seharga Rp

27.500. Perawat menanyakan berapa sisa uang, klien menjawab Rp 22.500

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian

Klien memiliki kemampuan penilaian yang baik, misalnya klien disuruh

memilih mandi atau makan terlebih dahulu, klien menjawab mandi yang

didahulukan. Mandi terlebih dahulu setelah bersih dan segar baru makan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

14. Daya tilik diri

Klien menyadari dirinya sakit dan wajar untuk dirawat di rumah sakit jiwa.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien mengatakan ia makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam.

Sebelum klien cuci tangan terlebih dahulu dan setelah makan klien juga

cuci tangan..

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

2. Defekasi atau berkemih

Klien mengatakan mampu menggunakan dan membersihkan WC, setelah

menggunakan WC klien bisa membersihkan dan merapikan diri/ pakaian

setelah kembalinya dari WC. Klien mampu BAB/BAK dengan mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

3. Mandi

Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan cuci rambut 2 kali seminggu,

klien tahu cara mandi yang benar, klien ada menyikat gigi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Pakaian

Klien mengatakan mampu memilih pakaian yang sesuai dan tidak mau

mengenakan pakaian yang sobek dan bau. Klien mengatakan ada mengganti

baju 2 hari sekali.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

5. Istirahat

Klien mengatakan ia tidur kurang lebih 8 jam sehari klien mengatakan

setelah tidur badanya lebih segar.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

6. Penggunaan obat

Klien mengatakan tahu nama obat yang diminumnya dan ia mengatakan

minum obat pagi dan sore, klien mengatakan minum obat melalui mulut dan

klien mengatakan efek obat yang diminumnya membuatnya mengantuk.

Klien mengatakan setelah pulang nanti akan rutin minum obat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan jika klien boleh pulang klien akan melakukan program

rawat jalan dengan rajin kontrol di Puskesmas dekat tempat tinggalnya.

Klien mempunyai sistem pendukung yaitu keluarga yang akan memberi

dukungan dan mengingatkan klien dalam minum obat serta mendapat

pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8. Aktivitas di Dalam Rumah

Klien mengatakan klien mampu membersihkan rumah seperti merapikan

tempat tidur, menyapu dan mengepel lantai dan klien juga bisa mencuci

piring dan mencuci pakaian sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Aktivitas di Luar Rumah

Klien mengatakan keluar rumah untuk berjualan mainan, klien bisa belanja

keperluan sehari-hari di pasar, kalau berpergian klien berjalan mengendarai

sepeda motor.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

IX. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping yang digunakan oleh klien adalah maladaptif. Klien

mengatakan jika klien ada masalah dan takut untuk membicarakannya kepada

keluarga klien lebih memilih memendamnya sendiri.

Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok

Klien mengatakan hubungan dengan kelompok baik-baik saja karena klien

ada berinteraksi dengan kelompok, sehingga klien banyak mendapatkan

dukungan dari kelompok.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan hubungannya dengan lingkungan klien baik-baik saja.

3. Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan tamat STM dan mendapatkan nilai yang memuaskan

selama bersekolah.

4. Masalah dengan pekerjaan

Klien mengatakan sebelum dirawat klien berjualan mainan anak-anak dan

setelah pulang nanti klien juga ingin berjualan lagi.

5. Masalah dengan perumahan

Klien mengatakan tinggal di rumah kontrakan. Rumah tersebut tidak terlalu

besar, namun cukup untuk menampung dirinya, isteri dank eempat anak

tirinya.

6. Masalah dengan ekonomi

Klien mengatakan bahwa dirinya dan isterinya sama-sama berjualan untuk

mencukupi kebutuhan hidup dirinya dan keluarganya.

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan tidak masalah dengan pelayanan kesehatan karena jarak

pelayanan kesehtan dari rumahnya tidak terlalu jauh dan mudah diakses.

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

XI. PENGETAHUAN

Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya. Klien tahu jenis obat dan waktu

meminum obatnya. Klien mengatakan jika putus obat, maka sakitnya akan

kambuh lagi.

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis : Skizofrenia tipe manik

Therapi Medis :

Risperidon 2x2 mg

Diazepam 1x5 mg

Hexymer 2x2 mg

Haloperidon 2x5 mg

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Regimen terapeutik inefektif

3. Harga diri rendah

4. Isolasi social

5. Distress spiritual

6. Defisit perawatan diri

7. Ketidakberdayaan

8. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

9. Koping individu inefektif

C. POHON MASALAH

Resiko PK

Isolasi sosial Defisit perawatan diri

Harga diri rendah

Ketidakberdayaan

Regimen terapeutik Koping individu inefektif Distress spiritual

Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

inefektif

D. Diagnosa Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan

2. Isolasi sosial

3. Defisit perawatan diri

4. Harga Diri Rendah

5. Resiko perilaku kekerasan

6. Ketidakberdayaan

7. Koping individu inefektif

8. Regimen terapeutik inefektif

9. Distress spiritual