BAB III TINJAUAN KASUS A. Biodata -...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Biodata

Pasien bernama Tn. N umur 48 tahun nomor register 222645 dengan jenis

kelamin laki-laki, bertempat tinggal di Mranggen. Pasien merupakan orang Jawa asli,

beragama Islam, status perkawinan: kawin. Pekerjaan sebagai karyawan, pendidikan

SMA. Tanggal mulai dirawat 30 April 2007 dengan diagnosa medis decompensasi

cordis kongestif. Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2007.

Penangguang jawab adalah Ny. H, umur 36 tahun dengan jenis kelamin

perempuan. Pendidikan terakhir SMA. Ny. H berperan sebagai ibu rumah tangga,

hubungannya dengan pasien adalah istri.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama: Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan klien sesak napas sejak satu hari yang lalu, sebelum

serangan, klien berada di rumah dan melakukan aktivitas ringan. Keluhan

dirasakan semakin lama semakin sesak, dan sejak 5 hari yang lalu perut mulai

membesar dan sebah. Sesak berkurang bila digunakan untuk istirahat.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan klien pernah menderita keluhan yang sama yaitu

sesak nafas. Empat tahun yang lalu dirawat di RS selama 3 hari. Dua minggu

yang lalu pasien juga dirawat di Puskesmas rawat inap selama 4 hari karena

keluhan yang sama.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit sesak nafas, penyakit jantung maupun hipertensi.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan keadaannya sehat bila tidak sesak, dan dapat melakukan

aktivitas seperti biasa. Klien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya adalah

pembesaran jantung dari hasil rontgen yang dijelaskan oleh petugas kesehatan

waktu dirawat di Puskesmas.

Klien tidak melakukan pemerksaan secara berkala terhadap kesehatannya,

klien hanya melakukan pemeriksaan/berobat bila ada keluhan seperti sesak atau

demam di bidan setempat atau Puskesmas.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit, klien makan 3x sehari dengan lauk dan sayur porsi sedang.

Setelah sakit, klien makan 3x sehari tidak habis satu porsi, klien mengatakan perut

terasa sebah dan kembung, klien tidak berpantang terhadap makanan tertentu dan

tidak punya riwayat alergi.

Sebelum sakit, klien minum ± 5 gelas perhari dengan air putih dan teh.

Setelah sakit, klien hanya minum ± 3 gelas karena perut kembung. Terpasang

infus D5 10 tetes/menit (720 cc/hari).

3. Pola Eliminasi

a. Eliminasi Feses

Sebelum sakit, klien mengatakan buang air besar (BAB) 1 hari seklai

dengan konsistensi lunak. Setelah sakit, klien mengatakan BAB 1 hari sekali,

BAB terakhir pagi dengan konsistensi agak keras dan sedikit.

b. Eliminasi Urine

Sebelum sakit, klien buang air kecil (BAK) sehari 5 x, wrna kuning

jernih, tidak ada keluhan. Sesudah sakit, klien BAK sehari 3 – 4 kali/hari,

warna kuning kecoklatan, uretra terasa panas dan agak mengejan.

4. Poal Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit, klien hanya berada di rumah dan melakukan aktivitas biasa

(jalan pagi, mandi, bertanam dan sebagainya).

Sesudah sakit, klien mengeluh sesak nafas saat aktivitas ringan dan

kelelahan. Pasien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke rungan dengan

kursi roda.

5. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit, klien tidur ± 7 jam, mulai tidur jam 22.00 dan bangun jam

05.00 WIB. Tidak ada keluhan dalam hal tidur.

Sesudah sakit, klien tidur dengan posisi setengah duduk, malam hari bisa

tidur, kadang terbangun karena bertambah sesak.

6. Pola Persepsi sensori dan kognitif

Sebelum sakit, klien tidak punya gangguan dalam kemampuan sensori.

Klien tidak menggunakan alat bantu untuk mempertajam fungsi indranya. Klien

mampu memahami dari pertanyaan yang diajukan dan mengingat dengan baik.

Sesudah sakit, tidak ditemukan perubahan dalam persepsi sensori dan kognitifnya.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Klien dapat berhubungan dengan baik dengan orang lain, klien dapat

berkomunikasi dengan relevan, bahkan klien juga sering berinteraksi dengan

pasien sebelahnya. Klien paling dekat hubungannya dengan istri dan anak

tunggalnya.

8. Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan aktivitas seksual agak berkurang.

9. Persepsi diri dan konsep diri

Klien mengatakan saat ini, dirinya ingin cepat sembuh dan pulang ke

rumah, agar tidak merepotkan istri dan anaknya karena harus menunggui di rumah

sakit.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan segala keputusan dalam rumah tangga diambil oleh

klien sendiri.

11. Pola Nilai Kepercayaan

Klien beragama Islam dan Allah adalah Tuhannya. Sebelum sakit, klien

pergi ke masjid secara rutin untuk sholat 5 waktu, setelah sakit klien melakukan

sholat dengan tayammum dan dilakukan di atas tempat tidur.

D. Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum : tampak lemah

2. Tingkat Kesadaran : komposmentis

3. Tanda Vital :

a. Suhu tubuh : 36,7oC

b. Tekanan darah : 180/110

c. Respirasi Rate : 28 x/menit, cepat dan dangkal

d. Nadi : 102 x/menit, reguler, kuat

4. Pengukuran Antrometri: berat badan 56 kg, tinggi badan: 164 cm, lingkar perut:

83 cm.

5. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka

a. Rambut : warna keputihan, tumbuh tipis dan sedikit di atas kepala

b. Mata : Ukuran Pupil Isokor ∅ 2 mm, pandangan agak kabur, reaksi

terhadap cahaya baik, kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tidak ada sekret, kelopak mata tidak ada oedema.

c. Hidung : tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung

d. Telinga : bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu.

e. Mulut : selaput mukosa pucat, gigi sudah tanggal, tidak ada bau mulut.

6. Leher tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, batuk sedikit, lendir

bisa keluar.

7. Dada dan Thorak

a. Paru-paru

Inspeksi : tidak tampak retraksi dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus paru kanan lebih keras.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Krekels (+)

b. Jantung

Inspeksi : Ietus Cordis tidak tampak

Palpasi : teraba Pulpasi pada sic V

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : terdengar bunyi tambahan S3 dan S4 (Gallop)

8. Abdomen

Inspeksi : tampak gerakan nafas melalui perut, perut tampak

cembung/acites, lingkar perut 83 cm.

Auskultasi : terdengar bising usus

Perkusi : Hipertimpani

Palpasi : tidak teraba massa, ada distensi cairan Acites (+)

9. Genital : Keadaan bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

10. Ektremitas : Capilary Refill > 2 detik, turgor baik, oedema pada kedua kaki,

kekuatan otot pada batas normal. Terpasang infus D5 10 tetes/menit,

pada tangan kiri, tidak tampak kemerahan, tidak bengkak, tidak

teraba panas.

11. Kulit : Keadaan bersih, tidak ada luka, turgor baik.

E. Data Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 11,6 g Leukosit : 6.600 mm3

2. Pemeriksaan Radiologi : Hasil Cardiomegali

3. Pemeriksaan EKG : Decompensasi Cordis Kongestif, VES

(Ventrikel Ekstra Sistole)

4. Diit yang diperoleh : Lunak, rendah garam, rendah cholesterol

5. Therapy

Infus DS 10 tetes/menit, lasix 3 x/amp, Cedocard 3 x 2 mg, Captopril 3 x 25 mg,

Aldacton 1 x 100 mg, Simvastatin k/p saja.

F. Pengelompokan Data

Tanggal Data (DS dan DO) TT

7 Mei ‘07 DS :

Klien mengatakan sesak saat bernafas.

Keluarga mengatakan, klien sesak nafas sejak satu

hari yang lalu dan punya riwayat penyakit yang

sama.

Klien mengatakan sejak 5 hari yang lalu perut

mulai membesar dan sebah.

Klien mengatakan saat aktivitas terasa sesak dan

badan letih.

Klien mengatakan, sejak sakit hanya minum ± 3

gelas /hari.

Klien mengatakan perut terasa sebah dan

kembung.

DO:

Klien mengatakan makan 3 x sehari tidak habis 1

porsi.

Klien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan.

Rr 28 x/menit, cepat dan dangkal, nadi 102 x/

menit.

Terdengar bunyi tambahan pada jantung saat

auskultasi.

Pada Auskultasi paru: Krekels (+)

Tampak penggunaan otot bantu pernafasan

Perut tampak membesar, keda kaki oedema.

Acites (+)

Lingkar perut 83 cm.

Klien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD

ke ruang dengan kursi roda.

Tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga.

Warna urine kuning kecoklatan.

Perkusi: Hipertimpani

EKG: Ventrikel Ekstra Sistole

Radiologi: Cardiomegali

Kapilary Refill: ≥ 2 detik.

Selaput Mukosa Pucat.

G. Analisa Data

No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi

1. DS :

Klien mengatakan sesak nafas

saat bernafas.

Keluarga megatakan, klien sesak

nafas sejak satu hari yang lalu

Gangguan

pertukaran gas

Penurunan

Ekspansi Paru

DO:

dan punya riwayat penyakit yang

sama sebelumnya.

Rr : 28 x/menit, cepat & dangkal.

Pada auskultasi paru krekels (+)

Tampak penggunaan otot bantu

pernafasan, taktil fremitus kanan

lebih keras.

2. DS :

DO:

Klien mengatakan sesak setelah

aktivitas ringan.

Nadi: 102 x/menit, selaput

mukosa pucat, Capilary Refill ≥ 2

detik.

Terdengar bunyi tambahan S3

dan S4.

Pada jantung saat auskultasi,

hasil EKG: Ventrikel Ekstra

Sistole (VES). Radiologi,

Caediomegali.

Penurunan

curah jantung

Perubahan

kontraktilitas

Miokardium

3. DS :

DO:

Pasien mengatakan sejak 5 hari

yang lalu perut mulai membesar

dan sebah.

Perut tampak membesar, kedua

kaki oedema.

Acites (+)

Lingkar perut 83 cm.

Kelebihan

volume cairan

Retensi natrium

dan air

sekunder

terhadap

menurunnya

laju filtrasi

glomerulus

4 DS :

Pasien mengatakan saat aktivitas

terasa sesak dan badan letih.

Pasien tampak sesak nafas saat

Intoleransi

aktivitas

Ketidak-

seimbangan

antara oksigen

DO:

dipindah dari UGD ke ruangan

dengan kursi roda.

Tampak kebutuhan pasien

dibantu keluarga.

dengan

kebutuhan.

5. DS :

DO:

Pasien mengatakan perut terasa

sebah dan kembung.

Pasien mengatakan makan 3 x

sehari tidak habis satu porsi.

Perkusi : Hipertimpani

Risiko

gangguan

pemenuhan

kebutuhan

nutrisi

Kurangnya

intake nutrisi

H. Diagnosa Perawatan

1. ganguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai

dengan pasien mengatakan sesak saat bernafas, keluarga mengatakan klien sesak

nafas sejak satu hari yang lalu dan punya riwayat penyakit yang sama

sebelumnya, Rr: 28 x/menit, cepat dan dangkal, nadi: 102 x/menit, krekel (+),

tampak penggunaan otot bantu pernafasan, taktil fremitus kanan lebih keras.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardium ditandai dengan pasien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan,

Nadi 102 x/menit, terdengar bunyi sedan S4 tambahan pada auskultasi jantung,

hasil EKG: VES, Radiologi cardiomegali, kapilary Refill > 2 detik, selaput

mukoda pucat.

3. Kelebihan volume berhubungan dengan Retensi natrium dan air sekunder

terhadap menurunnya laju filtrasi Glomerulus ditandai dengan pasien mengatakan

sejak 5 hari yang lalu perut mulai membesar dan sebah. Perut tampak membesar,

kedua kaki oedema, acites (+), lingkar perut 83 cm.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara oksigen

dengan kebutuhan ditandai dengan pasien mengatakan saat aktivitas terasa sesak

dan badan letih, pasien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke ruangan

dengan kursi roda, tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga.

5. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

I. Perencanaan

No Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

1. 7 Mei ‘07

11.30

Pola nafas efektif dalam waktu 3 x

24 jam setelah perawatan dengan

kriteria hasil.

Frekuensi dan kedalaman

pernafasan dalam batas normal

(16-20 x/menit)

Tidak tampak penggunaan alat

bantu pernafasan.

Atasi pola nafas tidak

efektif dengan:

1. Catat Frekuensi dan

kedalaman pernafasan.

2. Observasi bunyi nafas

abnormal.

3. Naikkan kepala dan

bantu mengubah posisi.

4. Berikan oksigen sesuai

advise dokter.

2. 7 Mei ‘07

11.30

Penurunan curah jantung teratasi

dalam waktu 4 x 24 jam setelah

perawatan dengan kriteria hasil:

Melaporkan Penurunan Episode

dispnea.

Tanda vital dalam batas normal,

Capilary Refill ≤ 2 detik.

Nadi dalam batas normal (60-100

x/menit)

Hasil EKG tidak ada kelainan.

Antasi penurunan curah

jantung dengan:

1. Pantau tanda vital

2. Observasi kulit

terhadap pucat dan

sianosis.

3. Observasi Kapilary

Refill.

4. Anjurkan pasien untuk

istirahat di tempat tidur

dengan posisi setengah

duduk.

5. Laksanakan terapi

dokter untuk pemberian

ISDN 3 x 5 mg dan

digoxin 2 x ½ tablet.

3. 7 Mei ‘07

11.30

Kelebihan volume cairan teratasi

dalam wkatu 5 x 24 jam setelah

perawatan dengan kriteria hasil:

Menunjukkan tanda-tanda

penurunan Oedema dan acites.

Intake Output seimbang.

Tanda Vital dalam batas normal

(120/90 – 140/90 mmHg)

BJ urine normal (1.005-1.025)

Urine warna jenis.

Atasi kelebihan volume

cairan dengan:

1. Pantau intake output

setiap 24 jam dan tanda

vital.

2. Ukur lingkar perut tiap

hari dan observasi

oedema.

3. Atasi intake natrium

sesuai indikasi.

4. Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

penyebab kelebihan

cairan.

5. Laksanakan terapi

dokter pemberian anti

deuretik.

4. 7 Mei ‘07

11.30

Intoleransi aktivitas teratasi dalam

waktu 3 x 24 jam setelah

Perawatan dengan kriteria hasil:

Mencapai peningkatan toleransi

aktivitas tanpa kelelahan.

Atasi intoleransi aktivitas

dengan:

1. Periksa tanda vital

sebelum dan segera

setelah aktivitas.

2. Catat respon

kardiopulmonal

terhadap aktivitas.

3. Observasi terhadap

penyebab kelemahan.

4. Evaluasi peningkatan

intoleransi

5. Berikan bantuan dalam

aktivitas perawatan diri

sesuai dengan indikasi.

Selingi periode aktivitas

dengan periode

istirahat.

5. 7 Mei ‘07

11.30

Cegah kurangnya pemenuhan

kebutuhan nutrisi dalam waktu 3 x

24 jam dengan kriteria hasil:

Menunjukkan penurunan mual.

Pasien menunjukkan frekuensi

makan 3 x sehari porsi habis.

Cegah kurangnya nutrisi

dengan:

1. Observasi adanya

keluhan mual, kembung

dan flatus.

2. Anjurkan keluarga

untuk memberikan

makanan yang disukai

pasien.

3. Berikan makanan

sedikit tapi sering.

4. Sajikan makanan secara

menarik dalam keadaan

hangat.

5. Berikan minyak

penghangat dan pada

perut.

J. Tindakan Keperawatan

No Waktu Tindakan Respon Pasien TT

1. 7 Mei ‘07

11.30

Mengatasi pola nafas tidak

efektif dengan:

1. Melakukan Observasi

terhadap frekuensi dan

S:

O:

-

RR: 28 x/menit

kedalaman pernafasan

pasien.

2. Memberikan oksigen

3. Menaikkan posisi

kepala dengan 3 bantal.

S:

O:

S:

O:

Cepat dan dangkal

Pasien mengatakan

bersedia dipasang

oksigen.

Oksigen terpasang 4

liter/menit

Pasien mengatakan

lebih enak dengan 3

bantal.

Pasien masih sesak.

2. 7 Mei ‘07

11.30

Mengatasi penurunan

curah jantung dengan:

1. Memantau tekanan

darah, nadi dan

respirasi untuk

mengetahui perubahan

status kesehatan.

2. Melakukan observasi

kulit, memperlihatkan

timbulnya kepucatan

dan sianosis (Capillary

Refill, keadaan bibir

dan akral Ekstrimitas)

3. Menempatkan pasien

pada posisi semi fowler

dan istirahat di tempat

tidur.

S:

O:

S:

O:

S:

O:

Pasien mengatakan

bersedia dilakukan

pemeriksaan.

TD : 180/110 mmHg

N : 102 x/menit

Pasien mengatakan

sangat sesak

Capillary Refill ≥ 2

detik.

Bibir pucat, ekstrimitas

dingin.

Pasien mengatakan

posisi lebih nyaman

dengan duduk.

Tampak pasien

bersandar di tempat

tidur dengan posisi

duduk.

4. Memberikan oksigen 3-

4 liter/menit sesuai

advise dokter.

S:

Pasien mengatakan

bersedia dipasang

oksigen.

Oksigen terpasang 4

liter/menit

3. 7 Mei ‘07

12.00

Mengatasi kelebihan

volume cairan dengan:

1. Menjelaskan pada

pasien dan keluarga

tentang proses

terjadinya sesak dan

oedema.

2. Menganjurkan pada

keluarga untuk

mengurangi asupan

garam dan makan

sesuai dengan diit di

rumah sakit.


keluarga untuk

mengukur minum

pasien tiap gelas/botol

aqua, mulai jam 12

siang.

S:

O:

S:

O:

S:

O:

Pasien dan keluarga

menyatakan mengerti

tentang informasi.

Pasien dan keluarga

kooperatif.

Keluarga mengatakan

akan melaksanakan

anjuran.

Keluarga kooperatif.

Keluarga mengatakan

akan melaksanakan

anjuran.

Keluarga mengangguk

4. 7 Mei ‘07

12.30

Mengatasi intoleransi

aktivitas dengan:


terhadap kemungkinan

lain penyebab dari

kelemahan misalnya

penggunaan obat atau

intake nutrisi.

S:

Keluarga mengatakan

pasien mau makan tapi

sedikit, satu porsi tidak

habis.

Keluarga mengatakan

sudah satu minggu tidak

O:

minum obat dari

Puskesmas karena habis

Pasien tampak lemah.

5. 7 Mei ‘07

11.30

Mencegah kurangnya

nutrisi dengan:

1. Mencatat adanya

keluhan, mual

kembung dan flatus.


keluarga untuk

memberikan makanan

yang disukai pasien

dan memberikan

makanan sedikit tapi

sering yang rendah

garam.

3. Memberikan minyak

penghangat (kayu

putih) pada perut

untuk meningkatkan

kenyamanan.

S:

O:

S:

O:

S:

O:

Pasien mengatakan

makan terasa tidak enak

dan perut terasa sebah

tapi bisa flatus.

Perkusi Hipertimpani.

Keluarga mengatakan

apakah pasien boleh

makan buah.

Keluarga kooperatif.

Pasien mengatakan

perut terasa hangat.

Pasien memejamkan

mata.

1. 8 Mei ‘07

08.00

1. Melakukan

Pemeriksaan terhadap

respirasi dan Nadi

2. Melakukan

pemeriksaan terhadap

bunyi nafas dengan

auskultasi.

3. Melanjutkan pemberian

S:

O:

S:

O:

S:

-

N : 92 x/menit

RR: 24 x/menit reguler

Pasien mengatakan

bersedia melakukan

auskultasi.

Krekels (+)

Pasien mengatakan

oksigen 4 liter/menit.

4. Membantu pasien untuk

mengubah posisi tidur.

O:

S:

O:

tidak pernah melepas

oksigen.

O2 masuk.

Pasien mengatakan

nyaman dengan posisi

semi fowler.

Pasien kooperatif.

2. 8 Mei ‘07

08.00

12.00

1. Melakukan

pemeriksaan tanda

vital: tekanan darah,

nadi dan respirasi.


terhadap adanya

sianosis dan kepucatan.

3. Memberikan therapy

Cedocara 1 tablet

Coptopril 1 tablet

S:

O:

S:

O:

S:

O:

Pasien mengatakan

bersedia dilakukan

pemeriksaan.

TD: 110/80 mmHg

N: 92 x/menit

RR: 24 x/menit

Pasien mengatakan

sesak sudah berkurang.

Tidak tampak tanda

sianosis, bibir lembab

dan kemerahan.

Pasien mengatakan

akan minum obat

setelah makan.

Pasien kooperatif.

3 8 Mei ‘07

08.00

1. Mengukur intake output

dan lingkar perut.

S:

O:

Keluarga mengatakan

sejak jam 12.00 siang

kemarin minum 3 gelas

air putih, makan tidak

pakai kuah dan urine

1.200 cc.

Intake: 1.320 cc

Output: 2.040 cc

Balance cairan (-) 720 cc

2. Menganjurkan pasien

untuk menambah

minum ± 3,5 gelas/hari.

3. Memberi injeksi lasix 1

ampul

S:

O:

S:

O:

Lingkar perut: 82 cm

Pasien mengatakan

berusaha menambah

minum.

Pasien mengangguk

Klien mengatakan

bersedia.

Lasix 1 ampul

Masuk perinfus.

4. 8 Mei ‘07

09.00

1. Melakukan

pemeriksaan darah dan

nadi sebelum aktivitas:

ganti pakaian dan

sesudah aktivitas.

2. Bersama keluarga

memberikan bantuan

pada pasien untuk

mengganti dan

membenarkan posisi

tidur.

3. Mencatat respon

kardiopulmonal

terhadap aktivitas

terhadap toleransi

aktivitas pasien.

S:

O:

S:

O:

S:

O:

Pasien mengatakan

bersedia dilakukan

pemeriksaan.

Sebelum aktivitas

TD: 150/100 mmHg

N: 88 x/menit

Sedudah aktivitas:

TD: 170/100 mmHg

N: 92 x/menit

Pasien mengatakan

bersedia ganti pakaian.

Pasien kooperatif.

Posisi tidur tertata ½

duduk.

Pasien mengatakan

bersedia ganti pakaian.

RR: 26 x/menit

Auskultasi: terdengar

bunyi tambahan pada

jantung.

5 8 Mei ‘07 1. Melakukan observasi S: Pasien mengatakan

08.00

10.00

12.00

terhadap keluhan rasa

mual, kembung dan

flatus.


terhadap nutrisi yang

masuk sejak pagi.

3. Menyajikan makanan

dalam keadaan hangat

dan meminta pasien

untuk segera makan.

O:

S:

O:

S:

O:

perut masih sebah,

pasien mengatakan bisa

flatus.

Perkusi: Hipertimpani

Pasien mengatakan tadi

pagi makan ½ porsi.

Pasien mengatakan

lebih suka makan buah.

Tampak pasien makan

anggur.

Pasien mengatakan mau

makan nanti.

Makanan tidak masuk.

1 9 Mei ‘07

08.00

1. Melakukan

pemeriksaan Frekuensi

dan bunyi nafas.

2. Melanjutkan pemberian

oksigen 3 liter/menit

S:

O:

S:

Pasien mengatakan

sesak nafas berkurang

RR: 24 x/menit

Reguler, Krekels (+)

Pasien mengatakan tadi

pagi melepas O2 ± 10

menit dan tidak

merasakan penambahan

sesak nafas.

2 9 Mei ‘07

08.00

12.00

1. Melakukan

pemeriksaan tanda vital

dan observasi adanya

sianosis.

2. Memberikan obat

S:

O:

S:

Pasien mengatakan

bersedia diperiksa.

TD: 110/70 mmHg

N: 84 x/menit

RR: 24 x/menit

Tidak tampak tanda

sianosis.

Pasien bersedia minum

Captopril 1 tablet

Cedocard 1 tablet

O:

obat.

Obat masuk.

3 9 Mei ‘07

08.00

10.00

1. Melakukan injeksi lasix

1 ampul


dan lingkar perut.

3. Menganjurkan pasien

untuk menambah

minum 1,5 gelas/hari.

S:

O:

S:

O:

S:

O:

Pasien bersedia disuntik

Obat masuk

Pasien mengatakan

sejak kemarin minum 1

½ botol aqua kecil dan

makan buah 1 x.

Urine tampung 1,300

cc.

Balance cairan: -320 cc

Lingkar perut 82 cm

Oedema kaki berkurang

Pasien mengatakan

akan melaksanakan

anjuran.

Pasien kooperatif.

4 9 Mei ‘07

10.00

1. Mencatat respon

kardiopulmonal

terhadap aktivitas.

S:

O:

Pasien mengatakan

ingin BAB.

Sebelum BAB di kamar

mandi.

TD: 150/100 mmHg

N:88 x/menit

RR: 26 x/menit

5 9 Mei ‘07

08.00

12.30


adanya keluhan Gastro

intestinal dan intake

nutrisi yang masuk.

2. Menyajikan makanan

dalam keadaan hangat.

S:

O:

S:

Pasien mengatakan rasa

sebah sudah berkurang.

Pasien mengatakan

makan pagi habis 2

porsi.

Pasien kooperatif.

Pasien mengatakan mau

makan.

O: Pasien makan 1 porsi

habis.

1 10 Mei 07

08.00

Melanjutkan pemberian

oksigen 3 liter/menit. Dan

menghitung respirasi dan

nadi.

S:

O:

Pasien mengatakan

sesak berkurang dan

minta O2 dilepas.

O2 terpasang

intermitten

N: 92 x/menit

RR: 26 x/menit

2 10 Mei 07

12.00

1. Melakukan

pemeriksaan tanda vital

dan melakukan

observasi terhadap

sianosis.

2. Memberikan obat

Cedocard 1 tablet

Captopril 1 tablet

S:

O:

S:

O:

Pasien mengatakan

bersedia dilakukan

pemeriksaan.

TD: 150/100 mmHg

Terdengar bunyi

tambahan pada

auskultasi jantung.

Pasien bersedia minum

obat.

Obat masuk.

3 10 Mei 07

10.00

12.00

1. Melakukan injeksi

Lasix 1 ampul

Perinfus


dan lingkar perut.

S:

O:

S:

O:

Pasien bersedia

diinjeksi.

Obat masuk.

Keluarga mengatakan

pasien minum 7 gelas

sejak kemarin, makan

buah 1 x.

Balance cairan: (-) 820

cc oedema kaki

berkurang, lingkar perut

79 cm.

1 11 Mei 07

08.00

1. Memantau tekanan

darah, nadi dan

S:

Pasien mengatakan

sudah tidak sesak.

respirasi tanpa

terpasang oksigen

O: TD: 130/80 mmHg,

N: 84 x/menit

RR: 22 x menit, reguler

2 11 Mei 07

10.00

12.00


1 ampul


dan lingkar perut dan

berat badan.

S:

O:

S:

O:

Pasien bersedia

disuntik.

Obat masuk.

Pasien mengatakan

minum 2 botol Aqua

kecil, dan makan kuah

1 x.

Urine buang 2,200 cc

Balance cairan: -975 cc

Lingkar perut: 78 cm

Oedema kaki (-)

1 12 Mei 07

10.00


1 ampul.


dan lingkar perut

S:

O:

S:

O:

Pasien bersedia

disuntik.

Obat masuk.

Pasien mengatakan

minum 1 ½ botol Aqua

kecil dan tidak makan

kuah.

Urine buang: 1.700 cc

Balance cairan: -1.055 cc

Lingkar perut 78 cm

Oedema kaki (-)

K. Evaluasi

No Waktu Catatan Perkembangan

1 10 Mei 07

11.30

S:

O:

A:

Pasien mengatakan masih sesak.

RR: 26 x/menit, krekels (+) tidak tampak otot bantu

pernafasan.

Masalah teratasi sebagian.

P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4.

2 11 Mei 07

11.30

S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan sudah tidak sesak jika untuk

aktivitas ringan.

RR: 20 x/menit, Capillary Refill 2 detik, tidak tampak

sianosis, Nadi 80 x/menit.


Pertahankan intervensi 1,3,5

3 12 Mei 07

11.30

S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan kaki sudah tidak bengkak. Perut

sudah mengecil. Pasien mengatakan ingin pulang.

Balance cairan: -1.055 cc, oedema kaki (-), acites (-),

urine jernih, lingkar perut 78 cm, TD: 130/80 mmHg,

N: 88 x/menit.


Pertahankan intervensi 1,2,3

Modifikasi intervensi:

- Berikan informasi tentang pencegahan

kekambuhan penyakit.

4 10 Mei 07

11.30

S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan untuk ke kamar mandi sudah

tidak sesak.

Pasien ke kamar mandi tidak tampak sesak nafas.

TD: 130/80 mmHg, N 88 x/menit, RR: 24 x/menit.

Masalah teratasi.

Pertahankan intervensi 2 dan 4.

5 10 Mei 07

11.30

S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan perut sudah terasa enak dan tidak

mual. Pasien mengatakan makan sudah banyak.

Pasien makan 1 porsi habis.

Masalah teratasi.

Pertahankan intervensi 1 dan 4.

BAB III TINJAUAN KASUS A. Biodata -...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. Biodata -...