24

BAB IIIOFTALMOSKOP DIREK DAN INDIREK

III.1 Sejarah OftalmoskopOftalmoskop diperkenalkan oleh Hermann von Helmholtz untuk pertama kalinya pada bulan Desember 1850. Sebelumnya beberapa orang telah gagal untuk menggambarkan bagian dalam bola mata. Kussmaul menjelaskan prinsip-prinsip pencitraan dalam tesisnya pada tahun 1845 tetapi gagal untuk memecahkan masalah pencahayaan. Cumming (1846) di Inggris dan Brucke (1847) di Jerman telah menjelaskan bahwa refleksi dari fundus dapat diperoleh dengan mendekatkan sumber cahaya ke pengamat, akan tetapi mereka gagal untuk memecahkan masalah pencitraan. Babbage, matematikawan Inggris, pernah dilaporkan telah membuat oftalmoskop pada tahun 1847, tapi teman dokter matanya tidak menganggap penting penemuannya itu dan tidak pernah mempublikasikannya sampai pada tahun 1854 ketika instrumen von Helmholtz terkenal. 3,9Pada tahun 1850, von Helmholtz mencoba untuk menunjukkan bagian dalam mata ke para siswa di kelas fisiologinya. Pada 6 Desember 1850, dia mempresentasikan penemuannya di Berlin Physical Society. Monografi Helmholtz tentang oftalmoskopi diterbitkan pada tahun 1851 dan tak lama kemudian beredar luas. Di tahun berikutnya berbagai perbaikan penting disumbangkan oleh beberapa orang. Rekoss menambahkan dua disk bergerak dengan lensa agar lebih mudah memfokuskan. Epkens memperkenalkan cermin berlubang untuk meningkatkan penerangan. Ruete di Jerman melakukan hal yang sama dan juga mengembangkan oftalmoskop indirek. Pada tahun 1913, Landolt mencatat ada 200 jenis oftalmoskop yang berbeda.9,10

Gambar 3.1. Hermann von Helmholtz dan oftalmoskopnya.Dikutip dari: Understanding your Direct Opthalmoscope, 2011

Perubahan yang paling penting dari oftalmoskop terkait dengan penggunaan lampu gas dari sebelumnya menggunakan cahaya lilin, kemudian menggunakan lampu dengan sumber listrik eksternal dan akhirnya menggunakan menggunakan sumber listrik dari oftalmoskop sendiri. Pada tahun 1855, Eduard von Jaeger (1828-1884) dari Wina menerbitkan atlas fundus pertamanya. Dia terus menambah koleksi gambaran fundus sampai akhir hayatnya pada tahun 1884.3,9,10

III.2. Prinsip-prinsip OftalmoskopiJika pasien seorang yang emetrop, cahaya yang berasal dari sebuah titik pada oftalmoskop keluar sebagai sinar yang paralel. Apabila sinar ini masuk ke pupil pemeriksa yang emetrop, sinar akan difokuskan pada retina dan bayangan akan terbentuk. Inilah yang disebut dengan oftalmoskop direk.11

Gambar 3.2. Prinsip dasar pemeriksaan dengan oftalmoskop direkDikutip dari: Diagnostic Procedures in Opthalomology, 2009

Fundus dapat dilihat hanya bila pemeriksa dan area fundus yang disinari tumpang tindih. Pada mata yang emetrop hal ini dapat terjadi jika sumber cahaya dan pupil pemeriksa berada dalam satu garis. Terdapat beberapa cara agar hal ini dapat tercapai. Von Hemlholtz memecahkan masalah tersebut dengan menggunakan semireflecting mirror yang terbuat dari beberapa buah kaca tipis. Sementara itu, Epkens dan Ruette menggunakan cermin konkaf yang berlubang untuk mengatasi masalah ini. Modifikasi dari kedua cara ini digunakan pada oftalmoskop saat ini. Kebanyakan oftalmoskop saat ini memiliki cermin atau prisma kecil.11

Gambar 3.3. Oftalmoskop direk. (a) sisi pasien (b) sisi pemeriksa Dikutip dari: Opthalmology: Investigation and Examination Techniques, 2007Ruete memperkenalkan oftalmoskop indirek pada tahun 1852. Dengan meletakkan lensa di antara pasien dan pemeriksa, Ruete berhasil memperbesar lapangan pandang oftalmoskop. Oftalmoskop indirek dapat digunakan untuk penatalaksanaan kelainan pada segmen posterior. Beberapa jenis oftalmoskop indirek yaitu: hat(headband) indirect, slit-lamp indirect, monocular indirect.11,12

Gambar 3.4. Prinsip dasar pemeriksaan dengan oftalmoskop indirekDikutip dari: Diagnostic Procedures in Opthalomology, 2009

III. 3 Teknik Pemeriksaan OftalmoskopiIII.3.1. Teknik Pemeriksaan pada Oftalmoskop Direk. 9,13,14Pemeriksa berada di depan pasien. Posisi oftalmoskop berada kira-kira 6 inchi (15 cm) dan 25 derajat dari sisi mata kanan pasien begitu jaga saat pemeriksa memeriksa mata kiri pasien. Pemeriksa menggunakan mata kanan saat memeriksa mata kanan pasien dan menggunakan mata kirinya saat memeriksa mata kiri pasien. Pemeriksa harus menghindari menyentuh bagian rambut, muka, atau bagian tubuh lain saat pemeriksaan.Pasien diminta untuk membuka kedua matanya. Ruang pemeriksaan harus agak atau benar-benar gelap. Sebelum pemeriksaan, pupil pasien harus dilebarkan bila tidak ditemukan adanya kontraindikasi. Pemeriksa dapat menggunakan Cyclopentolate 1% (cyclogyl), tropicamide 1% (Mydriacil), atau phenylephrine 2,5% (Mydfrin) untuk melebarkan pupil. Pemeriksa harus menghindari melebarkan pupil bila didapatkan bilik mata depan yang dangkal dan penderita yang menggunakan implan lensa intraokuler.

Gambar 3.5. Cara penggunaan oftalmoskop direk.Dikutip dari: Opthalmology: Investigation and Examination Techniques, 2007

Pemeriksa memegang oftalmoskop secara vertical dekat ke matanya dan kira kira 6 inchi dari mata pasien. Pasien tidak boleh menggunakan kacamata atau lensa kontak saat pemeriksaan, pasien diminta untuk melihat ke arah dinding yang berlawanan di atas bahu pemeriksa, dan memfiksasi matanya pada target yang jauh, dan berusaha untuk memantapkan matanya. Bila pemeriksa dan pasien keduanya memiliki visus yang normal, maka lensa yang digunakan 0. Bila diantara keduanya ada yang memiliki gangguan refraksi, maka lensa oftalmoskop harus diatur sampai terlihat gambaran fundus yang jelas.Kornea, bilik mata depan, dan lensa dapat diamati pada jarak kira-kira 15 inchi dari pasien. Kemudian oftalmoskop didekatkan ke mata pasien sampai tampak reflex cahaya berwarna merah. Fenomena ini merupakan kombinasi dari reflex cahaya yang ditimbulkan vaskularisasi koroid dan RPE. Reflek ini disebut dengan reflek fundus atau reflek merah. Setelah detail fundus dapat kita lihat secara jelas, pemeriksa mengikuti pembuluh darah ke tempat asalnya di papil saraf optik. Dari sinilah kita memulai pemeriksaan fundus.Papil, pembuluh darah, dan macula kita periksa terlebih dahulu. Kemudian dinding retina, koroid, vitreus, dan sklera. Dengan oftalmoskop direk dan dengan asumsi pupil yang telah dilebarkan, fundus dapat di diperiksa sejauh daerah ekuator (1,5 mm dari ora serrata). Papil saraf optic diperiksa kontur, bentuk, warna, cupping, elevasi, dan kondisi pembuluh darahnya.Pembuluh darah diperiksa transparansi, efek tekan intraokuler (seperti arteriovenous compression yang disebut nicking), penyempitan fokal dari arteri, pembuluh vena yang berkelok-kelok dan melebar, adanya perdarahan, serta eksudat. Vena retina sentral biasanya berdenyut secara spontan, tetapi arteri retina sentral tidak berdenyut. Oleh karena itu, bila ditemukan kondisi arteri yang berdenyut maka itu adalah suatu keadaan yang patologis. Perbandingan diameter arteri dan vena (A/V ratio) dinilai. Normal perbandingannya 2:3, dimana vena lebih lebar. Dinilai juga lebar dari kolum darah, dinding pembuluh darah, kualitas aliran darah di dalam pembuluh darah, dan kontur/bentuk dari pembuluh darah.Makula diperiksa dengan cara memindahkan proyeksi cahaya kira kira dua kali diameter papil ke arah temporal. Pasien diminta untuk melihat ke sumber cahaya. Reflek fovea, serabut syaraf, dan pembuluh darh kecil di perhatikan. Dengan menggunakan cahaya hijau, yang disebut red-free filter, pemeriksa dapat melihat pembuluh darah retina berwarna hitam dengan latarbelakang hijau.Selanjutnya, dinding belakang, koroid, vitreus, dan sklera diperiksa ke arah perifer. Ukuran kelainan dinilai dengan menggunakan diameter papil sebagai patokan. Kelainan yang berupa elevasi diukur dengan menggunakan perbedaan kekuatan lensa dimana diukur perbedaan kekuatan lensa saat melihat puncak dari kelainan dengan jelas dengan kekuatan lensa saat melihat daerah fundus normal. Perubahan 3 dioptri sama dengan kira-kira 1 mm elevasi.III.3.2. Teknik Pemeriksaan Hat (Headband) Indirect Ophtalmoscopy12,15Oftalmoskop di pasang di kepala pemeriksa dan memungkinkan pandangan binokular melalui sepasang lensa dengan kekuatan tetap. Sebuah sumber cahaya terang yang dapat diatur dipasang pada ikat kepala dan diarahkan ke mata pasien. Pasien diminta untuk melihat kearah kuadran yang akan diteliti. Sebuah lensa konveks dipegang beberapa inci dari mata pasien dengan arah yang tepat sehingga serentak memfokuskan cahaya pada retina dan sebuah bayangan retina terletak di udara, antara pasien dan pemeriksa. Dengan lensa oftalmoskop yang sudah diatur sebelumnya pada kepala, pemeriksa kemudian memfokus dan melihat bayangan retina di udara itu.

Gambar 3.6. Oftalmoskop indirek binokuler dan cara pemeriksaannyaDikutip dari: Opthalmology: Investigation and Examination Techniques, 2007

III.3.3. Teknik Pemeriksaan dengan Slit-lamp Indirect Opthalmoscopy 16Peralatan slit-lamp indirect opthalmoscopy meliputi slit-lamp dan condensing lens. Condensing lens bisa berupa lensa yang kontak maupun non kontak. Lensa non-kontak: kekuatan plus dengan dua permukaan asferik. Lensa +60D memiliki pembesaran yang terbesar dan baik digunakan untuk pemeriksaan papil dan makula. Lensa +78D umumnya digunakan sebatai lensa diagnostic dan +90D bagus untuk pemeriksaan dengan pupil kecil. Nyaman bagi pasien dan mengurangi resiko kerusakan retina fototoksik akibat paparan yang lama oleh sinar yang terfokus ke mata. Lensa kontak: yang biasa digunakan Goldman, Mainster, SuperQuad, Equator Plus, Area Centralis, SuperMacula lenses.Pada saat pemeriksaan, minta pasien untuk melihat lurus ke depan dan berkedip seperti biasa. Sinari pupil pasien dan difokuskan ke kornea. Lensa kemudian diletakkan di depan mata pasien. Dengan menggunakan joystick, fokuskan gambaran fundus dengan cara bergerak menjauhi kornea secara perlahan, tetapi tetap mempertahankan posisi sinar tepat di pupil. Ketika gambaran retina telah fokus, pembesaran dapat ditingkatkan. Lakukan penilaian pada segmen posterior. Untuk dapat melihat retina perifer, mintalah pasien untuk mengganti fiksasi penglihatannya.III.3.4. Teknik Pemeriksaan dengan Monocular Indirect Opthalmoscopy16Monocular indirect Opthalmoscopy (MIO) dapat memberikan pandangan yang luas seperti pada oftalmoskop indirek dan memberikan gambaran yang tegak seperti pada oftalmoskop direk. Akan tetapi belum dapat memberikan gambaran stereoskopi seperti pada binocular indirect opthalmoscope.Untuk memeriksa mata kanan, lepaskan kacamata pasien, kemudian pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, dan minta pasien untuk melihat lurus ke depan. Pemeriksa harus memakai kacamatanya bila ada kelainan refraksi. Tuas diafragma iris di tekan penuh ke arah kiri untuk mendapatkan ukuran apertura terbesar. Posisikan oftalmoskop beberapa inci di depan pasien, atur fokus oftalmoskop dengan menggunakan ibu jari untuk mendapatkan gambaran fundus yang maksimal.

Gambar 3.7. Oftalmoskop indirek monokulerDikutip dari: Diagnostic Procedures in Opthalomology, 2009

III.4 Gambaran Fundus Normal14

Gambar 3.8. Gambaran fundus normalDikutip dari: Opthalmology: Investigation and Examination Techniques, 2007

Diskus optikusDiskus optikus (papil nervi optici) adalah kepala syaraf optik, daerah dimana syaraf optik masuk kedalam mata atau bagian dimana serat-serat syaraf yang berasal dari seluruh retina berkumpul untuk meninggalkan mata. Diskus optikus berada di polus posterior, terdiri dari serat syaraf nonmyelinated, dan tidak memiliki struktur retina, oleh karena itu disebut blind spot.Diskus tampak sebagai area berbentuk bulat atau oval dengan batas tegas. Normalnya diskus datar sehingga serat-serat syaraf tidak tampak timbul diatas retina. Warna diskus normalnya merah muda atau oranye, dengan cup yang berwarna kuning pucat di tengah.Cekungan kecil dan pucat di tengah disk disebut physiologic cup. Merupakan bagian terpucat dari diskus optikus. Ukuran cup bervariasi mulai dari 30%-90% dari ukuran diskus. Umumnya pada mata yang normal, lebih kurang 1/3 dari diameter diskus. Rasio antara diameter cup dan diameter disc disebut dengan cup-to-disc ratio (C/D ratio). Nilai normal dari C/D ratio adalah 0,1-0,3 (perubahan patologis dicurigai bila lebih dari 0,6). Pembuluh darahPembuluh darah primer mata adalah arteri retina sentralis dan vena retina sentralis. Retina mendapat suplai darah dari pembuluh darah retina dan pembuluh darah koroid. Kedua system ini tidak saling beranastomosis.Pembuluh darah retinaPembuluh darah retina yaitu pembuluh darah yang berasal langsung dari arteri retina sentralis, yang merupakan percabangan dari arteri karotis interna, menyuplai darah ke separuh retina bagiana dalam. Pembuluh darah retina sentral, baik arteri dan vena, masuk dan keluar bola mata bersama nervus optikus. pembuluh darah retina sentral bercabang di diskus menjadi cabang superior dan inferior, yang kemudian terbagi menjadi cabang temporal dan nasal. Empat cabang mayor membagi retina menjadi empat kuadran, yaitu superior termporal, superior nasal, inferior termporal, inferior nasal. Pada percabangan pertama, arteri menjadi arteriol dan vena menjadi venula.Pembuluh darah arteri retina merupakan end-arteries, mereka tidak beranastomosis dengan arteri lain di mata. Begitu juga pembuluh darah vena retina tidak saling bernanastomosis dengan pembuluh darah vena badan siliar di orra serrata. Arteri retina berwarna merah terang karena membawa darah yang mengandung oksigen, dan lapisan media mereka yang merefleksikan sinar, menghasilkan refleks cahaya yang berjalan sejajar dengan aksis arteri. Pembuluh darah vena retina lebih gelap dan lebih lebar dibandingkan pembuluh darah arteri retina (A/V ratio 2:3). Pembuluh darah retina dinilai ukuran, bentuk, kaliber (contohnya: penyempitan, kompresi, sumbatan), kontur, pulsasi, dan kelokan, serta diperhatikan pula adanya aneurisma, perdarahan, dan eksudat.Pembuluh darah koroidPembuluh darah koroid memperdarahi separuh lapisan luar dari retina dan RPE dengan cara diffusi melalui choricapillaris. Arteri tampak berwarna merah, lebih sempit dibanding vena dengan rasio 2 hingga 3. Pembuluh vena lebih lebar dan gelap.MakulaCekungan dari retina pada polus posterior dengan diameter kurang lebih 6 mm. merupakan daerah yang paling sensitif pada retina karena kaya akan sel kerucut dan merupakan tempat untuk penglihatan sentral.

FoveaDinilai refleks fovea khususnya pada orang dewasa muda yang sehat berupa lingkaran cahaya di sekitar fovea. III.5 Perbandingan Oftalmoskop Direk dan Indirek4,15Oftalmoskop indirek disebut demikian karena yang dilihat adalah bayangan retina yang dibentuk oleh lensa kondensasi di tangan. Sebaliknya, oftalmoskop direk memungkinkan pemeriksa memfokuskan pada retina itu sendiri. Dibandingkan oftalmoskop direk (pembesaran 15x), oftalmoskop indirek memperlihatkan lapangan pandang yang jauh lebih luas dengan pembesaran yang lebih lemah (kira-kira 3,5x dengan lensa kondensasi tangan standar 20 D). Jadi, oftalmoskop ini menyajikan gambaran fundus panoramik yang lebar sehingga memungkinkan daerah-daerah tertentu untuk dipelajari lebih lanjut dengan pembesaran yang lebih kuat-menggunakan oftalmoskop direk atau slitlamp yang dilengkapi lensa tambahan khusus.Oftalmoskop indirek memiliki tiga keunggulan dibanding oftalmoskop direk. Pertama, sumber cahayanya lebih terang sehingga memberi pandangan yang jauh lebih baik melalui media yang agak kabur. Keuntungan kedua, yaitu dengan menggunakan kedua mata, pemeriksa dapat mendapatkan pandangan stereoskopik, memungkinkan untuk membedakan massa yang meninggi atau ablasi retina dalam tiga dimensi. Akhirnya, oftalmoskop indirek dapat dipakai untuk memeriksa seluruh retina, bahkan sampai ke paling perifer yaitu ora serrata.Karena semua keunggulan ini, oftalmoskop indirek dilakukan pra- dan intrabedah untuk menilai dan memperbaiki ablation retina secara bedah. Kelemahan oftalmoskop indirek, yang juga terjadi pada penggunaan lensa model-Volk pada pemeriksaan segmen posterior dengan slit-lamp, adalah terbentuknya bayangan fundus yang terbalik, yang memerlukan penyesuaian mental pemeriksa. Sumber cahayanya yang lebih terang mungkin pula terasa kurang nyaman bagi pasien.

III.5. Fundus Drawing17,18Gambar fundus merupakan catatan tentang proses penyakit pada retina yang telah diterima secara universal. Ini adalah referensi yang berguna untuk memantau perjalanan penyakit dan juga pada saat operasi.Peralatan yang diperlukan pada fundus drawing yaitu sebuah meja pemeriksaan, optalmoskop indirek, lensa 20 D, penekan sklera (scleral depressor), pensil warna (terutama merah, biru, hijau, kuning, hitam dan coklat), penghapus, rautan pensil, fundus drawing charts dan clipboard.Gambar fundus digambar pada lembar grafik fundus. Terdapat tiga lingkaran konsentris yang mewakili daerah ekuator, ora serrata dan lingkaran terluar merupakan daerah batas anterior pars plana. Sangat penting untuk menggambar hasil pengamatan dari oftalmoskop di daerah yang sesuai dengan fundus. Sebagai contoh latis yang berada di antara ora serrata dan ekuator harus digambar di antara lingkaran dalam dan tengah. Papil saraf optik digambar sebagai lingkaran kecil. Garis radial ditandai dengan angka romawi yang digunakan untuk menunjukkan meridian fundus, yamg akan membantu kita untuk menggambarkan lokasi dan luasnya lesi.

Gambar 3.9. Lembar grafik fundusDikutip dari: Practical Ophthalmology, 2005.

Umumnya bagian pojok kanan bawah grafik diletakkan di dekat bahu kanan pasien dan ini dilakukan untuk mengatasi kesulitan yang timbul akibat gambaran terbalik dari pengamat selama melakukan oftalmoskopi indirek.

Gambar 3.10. Posisi lembar grafik fundus pada pasien.Dikutip dari: Practical Ophthalmology, 2005.Sebaiknya selalu menggunakan pensil untuk menggambar fundus, karena dapat dihapus dan di gambar ulang. Sebaiknya tidak menggunakan warna merah untuk menunjukkan retina yang intak dalam kasus retinopati diabetik dikarenakan sudah digunakan untuk menunjukkan pembuluh darah retina, perdarahan dot dan blot, perdarahan preretinal dan microaneurisma. Langkah-langkah menggambar fundus:1. Meletakkan lembar grafik vitreoretinal pada dada pasien secara terbalik.2. Lihat, kemudian gambar, sebuah penanda awal, seperti pembuluh darah superonasal pada polus posterior.3. Ikuti pembuluh darah kea rah anterior dan lanjutkan menggambar percabangannya pada satu kuadran.4. Ulangi untuk kuadran yang tersisa.5. dengan menggunakan penekan skleral, temukan pembuluh darah yang sudah digambar pada tiap meridian dan gambar cabang-cabang terminalnya.6. Menggambar ora serrata.7.Memeriksa kembali setiap lesi di fundus dan menggambar perbatasannya dan memperinci hubungannya dengan pembuluh darah dan penanda-penanda lain yang sudah digambar.

Gambar 3.11. Kode warna pada fundus drawingDikutip dari: Practical Ophthalmology, 2005.

Gambar 3.12. Fundus DrawingDikutip dari: http://www.eophtha.com/eophtha/fundusdrawing.html

9