BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 21 Mei 2013 pukul

07.00 WIB di ruang Kenanga RSAM.

Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Jati Tanjung Raya, Bandar Lampung

Pekerjaan : IRT

Pendidikan terakhir : SD

Status Kawin : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 20 Mei 2013

Anamnesis: Autoanamnesa

Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : kedua pergelangan kaki bengkak, BAK sedikit, kulit

kering dan gatal, cepat lelah dan batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas ini sudah sering

dialami pasien, yaitu sejak sekitar 2 bulan lalu. Awalnya sesak dialami pasien

hanya saat aktivitas saja, seperti berjalan, dan membaik dengan istirahat. Namun,

sejak 2 hari SMRS, sesak makin hari makin bertambah berat, timbul sepanjang

hari, terutama pada malam hari. Sesak nafas bertambah jika pasien berbaring atau

tidur dan berkurang jika pasien duduk. Jika tidur, pasien harus menggunakan satu

bantal untuk ganjalan kepala. Pasien juga mengeluh kedua kakinya membengkak

sejak sekitar 4 bulan SMRS. Bengkak di kedua kaki ini terjadi sepanjang hari dan

tidak membaik meskipun dengan kedua kaki dinaikkan. Sejak 4 bulan ini juga

pasien mengaku BAK hanya satu kali sehari dan jumlahnya sedikit, berwarna

kuning jernih, tidak ada darah, tanpa mengedan serta tanpa demam. Riwayat

mengkonsumsi air putih sedikit dan sering menahan BAK. Selama 1 bulan ini

pasien merasakan kulitnya lebih kering dan terkadang gatal, telah diberi bedak

untuk kulit namun keluhan muncul kembali. Pasien juga mengalami penurunan

nafsu makan sehingga pasien mengakui berat badannya turun. Pasien juga merasa

cepat lelah dan lemas, dan batuk kering, terutama saat istirahat sampai

membangunkan pasien dari tidurnya. Kemudian pasien berobat di RS dr. A. Dadi

Tjokrodipo karena kaki bengkak. Selama dirawat pasien dilakukan pemeriksaan

laboratorium dan dikatakan menderita sakit ginjal dan kurang darah, kemudian

pasien dirujuk ke RSAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Riwayat BAB

normal. Riwayat nafas berbunyi disangkal pasien, sakit kepala berulang disangkal

pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi diakui pasien selama sekitar 1 tahun, namun tidak rutin kontrol

ke dokter. Riwayat kencing manis disangkal pasien. Riwayat asma disangkal

pasien. Riwayat infeksi paru/mendapat pengobatan 6 bulan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hipertensi, kencing manis, asma,

alergi, sakit jantung, sakit ginjal, atau TB.

Riwayat Gaya Hidup/Kebiasaan

Pasien mengaku terbiasa makan makanan yang asin dan kurang minum air putih.

Pasien juga mengatakan bahwa ia kurang berolahraga karena sehari-hari menjadi

ibu rumah tangga di rumah. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, biaya hidupnya ditanggung oleh suami yang bekerja sebagai

petani sayur juga dan anak pertamanya yang bekerja sebagai buruh bangunan.

Pasien memiliki seorang suami dan 3 orang anak.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Tanda Vital : TD: 180/100 mmHg

N: 96 x/menit

T: 370 C

RR: 30x/menit

Kepala/leher : Anemis +/+, sianosis -/-, ikterik -/-, pupil isokor dekstra et

sinistra, bibir pucat, pembesaran KGB (-), JVP dalam

batas normal

Thorax : Pulmo. Inspeksisimetris, retraksi Intercostal (+),

Palpasi fremitus vocal dekstra=sinistra,

fremitus taktil dextra=sinistra,

pergerakan nafas simetris

Perkusi sonor pada lapangan paru, redup

pada hati.

Auskultasi vesikuler, ronkhi basah halus

(+/+), wheezing (-)

Cor Inspeksiiktus cordis terlihat di ICS 5 2 jari

lateral linea midclavicula

sinistra

Palpasiiktus cordis teraba di ICS 5 2 jari

lateral linea midclavicula sinistra,

ventricular heaving (-), ventricular lift (-),

thrill (-)

Perkusibatas kanan: ICS 3-4 PSL dextra

Batas kiri: 2 jari kiri dari

lin.midclavicularis sinistra ICS 5

AuskultasiBJ1-2 regular, murmur (-),

gallop (+)

Abdomen Inspeksicembung, sikatriks (-), striae (-)

Palpasi hepar tidak teraba, limpa tak

teraba, ballottement ginjal tidak teraba

Perkusitimpani, shifting dullness (+)

AuskultasiBising usus normal,

hiperperistaltik (-),

Ekstremitas Ekstremitas atasnormotonus (+), gerakan

aktif (+), oedem (-), akral hangat

Ekstremitas bawahoedem (+/+), akral

hangat, luka-luka (-).

Pemeriksaan Penunjang

22/5/13

Hb : 6,3

HbsAg : -

Ur/Cr : 265/18,5

Laboratorium (23-Mei-2013)

Darah lengkap :

Hb : 9,5 gr/dl

Ht : 11,9 %

Trombosit: 191.000

Leukosit : 7.120 /UL

Kimia Darah Lengkap :

GDS : 110 gr/dl

SGOT/SGPT : 15/16 U/L

Total Protein: 6,1

Albumin: 3,0 gr/dl

Globulin: 3,1 gr/dl

25/5/13

Hb : 8,7

Ur/Cr : 234/15,2

27/5/13

Ur/Cr : 263/16,7

RESUME

Ny R, 60 th, datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sesak

timbul sepanjang hari, semakin lama semakin berat, terutama saat berbaring.

Untuk mengurangi sesak, harus dibantu dengan 1 bantal di kepala atau dengan

posisi duduk. Pasien juga mengeluh pasien mengaku kulitnya terasa lebih kering

dan kadang terasa gatal, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang sejak ± 1 bulan

SMRS. Selain itu kedua kaki bengkak sejak ± 4 bulan SMRS tidak berkurang

sama sekali dan pasien juga mengeluhkan BAK sedikit-sedikit , hanya 1x dalam

sehari, namun tidak disertai darah dan tidak mengedan. Pasien sempat dirawat di

RS A. Dadi Tjokrodipo selama ± 4 bulan. Pasien memiliki riwayat hipertensi

sejak 1 tahun yang lalu tanpa dikontrol secara rutin. Tidak ada kencing manis,

cuci darah, dan tambah darah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Vital Sign:

Kes: Compos Mentis

KU: Tampak Sakit Sedang

TD : 180/100 mmHg

RR : 30 x/menit

HR : 96 x/menit

T : 37oC

Pemeriksaan fisik:

Keadaan gizi : Kurang

Kulit : pucat

Mulut : bibir pucat

Thorax :

Retraksi Intercostal (+)

Pulmo : Auskultasi Vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+)

Cor : Inspeksiiktus cordis terlihat di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula

sinistra

Palpasiiktus cordis teraba di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula

sinistra, ventricular heaving (-), ventricular lift (-), thrill (-)

Perkusibatas kanan: ICS 3-4 PSL dextra

Batas kiri: ICS 5 MCL sinistra

AuskultasiS1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (+)

Abdomen : Perkusishifting dullness (+)

Ekstremitas : Tungkai edema (+/+)

Pemeriksaan Lab: (23 Mei 2013)

Hb : 9,5 gr/dl

Total Protein: 6,1

Albumin: 3,0 gr/dl

Globulin: 3,1 gr/dl

Ureum : 265 mg/dl

Creatinin: 18,5 mg/dl

Pemeriksaan Lab : (25 Mei 2013)

Ureum : 234 mg/dl

Creatinin : 15,2 mg/dl

Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus(GFR): (25 Mei 2013)

GFR= (140−umur ) xBB

72x serumkreatinix 0,85

GFR=(140−60 ) x 40

72x 18,5x 0,85

GFR=2,49 ml/menit/1,73m3

Pemeriksaan Rontgen thorax didapatkan:

Kardiomegali

Kongesti pulmo

Efusi pleura dextra minimal

Diagnosa Kerja Sementara :

Chronic Kidney Disease (CKD) stage V + Congestif Heart Failure (CHF) NYHA

kelas IV+ Anemia + Hipertensi Stage II

Dasar diagnosis:

- Hipertensi stage II : TD sistolik 180 (≥ 160) dan TD Diastolik 100 (≥100)

- CKD stage V : BAK , pucat, sesak nafas, lemas, anemis, kulit kering

dan gatal, edema tungkai, shifting dullness (+), Hb: 9,5,

Ureum/Creatinin: 234/15,2 mg/dl, GFR : 2,49

ml/menit/1,73m3

- Anemia : Perasaan cepat lelah dan lemas, kulit dan bibir pucat,

konjungtiva anemis (+/+), Hb: 6,3 gr/dl

- CHF : Kriteria Framingham Mayor (Ronkhi, Kardiomegali,

gallop), Minor (edema ekstremitas inferior, batuk malam, sesak pada aktivitas,

efusi pleura)

Pemeriksaan anjuran

- Masa perdarahan/ Masa pembekuan

- Profil lipid, asam urat serum

- Analisa Gas Darah

- EKG

- HbsAg dan anti HCV

- Kadar elektrolit

Rencana Penatalaksanaan :

1. Diet ginjal 1700 kal/hari

2. Diet rendah protein = 40 gr

3. IVFD D5% XX gtt/menit

4. O2 3 L/menit : untuk mengurangi sesak nafas

5. Inj.ranitidin 1 ampul/12 jam

6. Inj.furosemide 3xII ampul

7. Bicnat 3x1 tab

8. Asam folat 3x1 tab

9. Digoksin 2x1/2 tab

10. Clonidine 3x0,15 mg

11. Hemodialisis

12. Transfusi PRC 450 cc

Prognosa:

Quo ad vitam: dubia

Quo ad functionam: dubia

Quo ad sanationam: dubia