BAB III (FT.D)

BAB III

FORMULIR FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi : M Safarudin, AMF Peminatan : Kardiorespirasi

Nama Dokter : Dr. dr. Nury N, SpKFR-K Ruangan : Poli

Nomor Register : 387-43-72 Tanggal Pemeriksaan : 5 November 2014

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama Jelas : Ny. Sumarni

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 9 Juni 1964 (50th)

Alamat : Cinere, Pamulang

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hobi : Memasak

Diagnosis Medik : Disfonia, Low Endurance dan Retensi Sputum et causa

karsinoma sel skuamosa

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

KU : Suara serakdan batuk berdahak

RPS :

Sejak pertengahan 2013, OS mengeluh agak sulit menelan. Kemudian OS memeriksakan

diri ke dokter umum di RS Pamulang dan di beri obat radang. Namun tidak ada

perubahan sampai obat habis. Lalu OS memeriksakan diri ke THT RS Pamulang dan di

diagnosa ada tumor pada pangkal lidah dan di sarankan operasi. Namun os menolak

karena tidak yakin.

Kemudian OS pergi ke Puskesmas di Karet dan di rujuk ke RS Tarakan untuk

pemeriksaan yang lebih lengkap. Karena keterbatasan alat, OS di rujuk ke RSCM. Di

Poli THT RSCM, OS di biopsi dengan hasil terdapat tumor di pangkal lidah. Lalu OS

disinar 35 kali (setelah disinar yang ke-11 kali OS merasa semakin sulit menelan) dan

kemoterapi 5 kali hingga akhir tahun 2013 dan tumor tersebut hilang.

Januari 2014 OS mengeluh sesak dan kesulitan bernapas, OS memeriksakan diri ke

dokter THT RSCM dan OS disarankan untuk trakeostomi.Lalu, OS melakukan

trakeostomi di RSCM dan dipasangkan canule putih. Semenjak itu, OS sudah tidak

sesak namun suara OS menjadi sangat kecil dan serak. Setelah itu, OS batuk berdahak.

April 2014, OS di rujuk ke Fisioterapi RSCM karena batuk dan dahak yang banyak.

Mei 2014, trakeostomi ditutup rapat.

Juli 2014, OS mengeluh sesak kembali, lalu trakeostomi kembali di buka.

September 2014 hingga sekarang, canule di tutup kembali. Setelah beberapa kali terapi,

perubahan yang di rasakan adalah batuk dan dahak berkurang serta suara semakin jelas.

RPD : Diabetes Mellitus (DM) sejak 6 tahun yang lalu (terkontrol)

RPK : DM dari Ibu kandung OS, tidak ada penyakit tumor di keluarga selain OS

RPsi : Pasien ibu rumah tangga mempunyai suami dan anak yang belum menikah.

III. PEMERIKSAAN (O)

1. Pemeriksaan Umum

Cara datang Mandiri Nadi 85 kali/menit

Kesadaran Compos Mentis RR 17 kali/menit

Koperatif/Tidak koperatif Status GiziNormal

Tensi 102/70 mmHg Suhu Afebris

2. Pemeriksaan Khusus

Inspeksi

- Postur

tampak depan : Shoulder simetris

Tidak protraksi shoulder

Arm space dextra sama dengan sinistra

tampak belakang : Aligment vertebra midline

SIAS simetris

- Postur tampak samping : Tidak ada forward head

Kurva vertebra normal

- Wajah tidak pucat

- Conjungtiva tidak anemis

- Tidak ada pergerakan cuping hidung

- Batuk kuat, tajam, ganda

- Sputum putih, encer dan sedikit

- Terpasang canule trakeostomi berwarna putih yang ditutupi plester

- Bentuk dada normal

- Tidak ada gerak otot bantu pernapasan

- Tidak ada clubbing finger

- Tidak ada sianosis pada bibir dan kuku

Palpasi

- Tidak ada spasme otot bantu pernafasan

- Tidak ada nyeri teka pada otot bantu pernafasan

- Fremitus terdapat getaran yang sama dari atas sampai ke bawah

- Gerak pengembangan dada upper simetris, middle simetris, dan lower simetris

- Gerak napas abdominal

Move

- Ekspansi toraks

Upper : 3 cm

Middle : 2 cm

Lower : 4 cm

- Tidak ada nyeri gerak otot bantu pernafasan

Auskultasi

- Terdapat wheezing saat inspirasi di lobus anterior inferiordan posterior inferior

sinistra

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan : 28 Mei 2014

Jenis pemeriksaan : Radiologi

Kesimpulan : infiltrate di apeks kedua paru, suspek TB paru, DD/ pneuomonitis

radiasi. Tidak tampak tanda nodul metastasis di kedua paru. Tak tampak kelainan radiologis

pada jantung. Canule trakeostomi dengan tip +/- 3 cm di atas karina

Tanggal pemeriksaan : 11 Juni 2014

Jenis pemeriksaan : FEES

Kesimpulan : Disfagia neurogenik fase oral dan faring dengan adanya residu

pada valekula, post cricoids, dan sinus pinformis yang dapat menghilang dengan gerakan

menelan berulang minimal 4 kali dan di bantu dengan menelan air.

Terdapat resiko penetrasi tanpa aspirasi makanan ke jalan nafas.

Tanggal pemeriksaan : 02 Juli 2014


Kesimpulan : dibandingkan dengan CT scan tanggal 20 Mei 2014 saat ini:

karsinoma sel skuamosa tonsil pasca kemoradiasi, saat ini masa orofaring relatif stqa. Masa

di supraglotis sampai glottis stqa. Limfa denopati coli dan submandibula stqa. Terpasang

canule trakeostomi dengan stoma setinggi C5-C6

Tanggal pemeriksaan : 29 september 2014


Kesimpulan : infiltrate di apical kedua paru DD/ pneumonitis pasca radiasi, TB

paru dibandingkan radiografi thorax tanggal 28 Mei 2014: infiltrate apical paru kiri

berkurang. Kedudukan trakeostomi stqa

URUTAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

- Retensi sputum

- Penurunan expansi thorax middle dan lower

V. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Impairment : Retensi sputum

Penurunan expansi thorax

Fungsional Limitasi : Belum mampu berjalan jauh

Belum mampu bicara jelas

Partisipasi Restriksi : Kesulitan berkomunikasi

V. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik

Tanggal pemeriksaan : 5 November 2014

Dokter : Dr. dr. Nury N, SpKFR-K

FT : Inhalasi Ventolin : NaCl = 1 : 1

Breathing exercise

Chest PT

2. Tujuan

a. Tujuan Jangka Pendek

1. Mengurangi retensi sputum

2. Meningkatkan expansi thorax middle dan lower

3. Meningkatkan endurance

b. Tujuan Jangka Panjang

1. Mengoptimalkan fungsional respirasi

2. Mampu berjalan jauh tanpa keluhan

3. Metode Pemberian Fisioterapi

NO. JENIS METODA DOSIS KET

1. Modalitas Nebulizer Ventolin : NaCl

1ampul : 2,5 cc

3 kali/minggu

Bronnkodilator

2. Chest mobility Upper, middle

and lower

expansion

8-10 kali gerakan

3 kali/hari

Meningkatkan

expansi thorax

3. Edukasi Batuk

Efektif

Huffing

Coughing

3 kali/hari Batuk efektif

4. Uraian Tindakan Fisioterapi

a) Nebulizer

Persiapan alat : pastikan kabel tidak terkrlupas, alat tidak rusak dan kabel terpasang pada

steker. Siapkan selang dan masker serta obat (Ventolin : NaCl | 1ampul :

2,5 cc) masukan pada tabung inhalasi.

Posisi Os : halflying pada bed

Posisi terapis : di samping Os

Aplikasi : pastikan Os dalam posisi nyaman dan rileks, pasangkan alat pada Os dan

nyalakan alat. Beritahu kepada Os jika merasa tidak nyaman agar memberi

tahu terapis

b) Chest mobility

Posisi Os : duduk di tepi bed an tidur terlentang di bed

Posisi terapis : di samping kanan Os

Aplikasi :

Memutar siku ( elbow circling )

Posisi duduk instruksikan kepada Os untuk Ujung Jari-jari tangan pasien menyetuh

bahu nya, gerakan memutar siku kedepan lalu keatas sambil tarik napas kemudian ke

kebelakang dan kebawah sambil hembus napas dan sebaliknya . Masing-masing

gerakan diulang 5 – 10 x ( toleransi )

Peregangan otot pectoralis ( stretching pectoralis muscles )

Posisi duduk kedua tangan di belakang kepala. Kepala tegak, lengan dibuka sambil

tarik napas dan stretching m. pectoralis Kembali ke posisi semula sambil hembuskan

napas Bisa dilakukan dengan posisi tidur terlentang. Gerakan diulang sebanyak 5-10

x ( toleransi )

Badan membungkuk ( forward bending )

Posisi pasien duduk . Pasien membungkukkan badan, tangan kebawah diantara kaki

sambil menghembuskan napas kemudian tegak kembali dengan mengangkat tangan

sambil tarik napas.Gerakan dilulang 5 – 10 x ( toleransi )

Badan kesamping ( side bending )

Posisi pasien duduk. Tangan kanan pasien memegang dada kirinya bagian bawah

badan dicondongkan kekiri sambil hembuskan napas , kembali tegak sambil tarik

napas. Tangan kiri pasien memegang dada kanannya bagian bawah. Badan

dicondongkan kekanan sambil hembuskan napas. Masing-masing gerakan diulang 5

– 10 x ( toleransi )

Badan memutar ( chest twist )

Posisi pasien duduk. Pasien memutar badannya kekiri sambil hembuskan

napasKemudian pasien tarik napasPutar badan kekanan sambil hembuskan napas.

Kemudian tarik napas. Masing-masing gerakan diulang 5 – 10 x ( toleransi )

Menggeser pantat kesamping ( pelvic side to side )

Posisi pasien crook lying.Pasien menggeser pantatnya kekiri sambil hembuskan

napasKemudian tarik napas pada posisi tersebut. Menggeser pantatnya kekanan

sambil hembuskan napas.Gerakan diulang masing –masing 5 – 10 x ( toleransi )

Memutar lutut ( knee rolling )

Posisi pasien crook lying. Pasien menggerakkan lututnya kekiri sambil hembuskan

napas. Kemudian tarik napas pada posisi tersebut. Menngerakkan lututnya kekanan

sambil hembuskan napas. Gerakkan diulang masing-masing 5 – 10 x ( toleransi

5. Program untuk di rumah

- Latihan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak (ACBT)

- Melakukan latihan pengembangan dada yang telah di ajarkan (chest mobility)

- Jalan pagi-pagi untuk menjaga kebugaran

VI. EVALUASI

1. Evaluasi hasil terapi tanggal 5 November 2014

S = Sesak dan dahak berkurang

O = TD : 102/70 mmHg

HR : 85 kali/menit

RR : 17 kali/menit

SaO2: 95%

Batuk tidak efektif

Sputum putih, encer dan sedikit

Auskultasi ada wheezing saat inspirasi di lobus bawah depan dan belakang

Borg scale 0

Gerak nafas abdominal

Pengembangan thorax simetris

Expansi thorax 3-2-4

A = Gangguan fungsional respirasi karena retensi sputum, penurunan expansi

thorax dan batuk tidak efektif terkait disfonia dan low endurance

P = Mengurangi retensi sputum

Meningkatkan expansi thorax

Meningkatkan endurance

Batuk efektif



O = TD : 110/80 mmHg

HR : 85 kali/menit

RR : 17 kali/menit

SaO2: 98%

Batuk efektif



Borg scale 0



Expansi thorax 3-2,5-4

A = Gangguan fungsional respirasi karena retensi sputum dan penurunan expansi

thorax terkait disfonia dan low endurance






O = TD : 110/70 mmHg

HR : 85 kali/menit

RR : 17 kali/menit

SaO2: 98%

Batuk efektif



Borg scale 0




A = Gangguan fungsional respirasi karena retensi sputum, penurunan expansi thorax

dan batuk tidak efektif terkait disfonia dan low endurance






O = TD : 120/80 mmHg

HR : 82 kali/menit

RR : 18 kali/menit

SaO2: 98%

Batuk efektif


Auskultasi ada wheezing saat inspirasi di lobus bawah depan paru

Borg scale 0



Expansi thorax 3-2,5-4






5. Evaluasi hasil terapi tanggal 17 November 2014 (PUNYA MIRA)


O = TD : 120/80 mmHg

HR : 86 kali/menit

RR : 20 kali/menit

SaO2: 98%

Batuk efektif


Auskultasi ada wheezing saat inspirasi di apikal depan paru kanan

Borg scale 0

Gerak nafas thorakoabdominal








6. Jadwal evaluasi ke dokter

Setelah 6 kali terapi

Resume Terapi Wicara

Kondisi OS umum saat ini sudah cukup baik, hanya suara masih terkesan serak

(hoarsness). OS banyak mengeluarkan dahak dan kondisi ini yang menyebebkan OS

mengalami gangguan menelan. Terakhir di terapi wicara OS sudah mampu minum jus pepaya

walau agak lambat. Begitu pada dengan minum air putih OS juga sudah mampu. OS masih

terdapat sedikit kelemahan di pergerakan oral motor / organ artikulasi seperti gerakan lidah ke

kiri dan ke kanan. Ketika diminta bunyi pa- ta- ka- OS juga terkesan tidak maksimal, OS

Cuma mampu +- 5 sampai 7 kali dalam 5 detik (normal 12 x dalam 5 detik)

Jakarta, 4 Desember 2014

Tertanda,

Eka Abdi Permana, Amd.TW

BAB III (FT.D)

Documents

Transcript of BAB III (FT.D)