BAB III

KASUS DAN PENGKAJIAN (NANDA-NOC-NIC)

3.1 Kasus

Ny. A, usia 75 tahun, alamat Sumbersari Malang, diantar anaknya ke UGD RS UMM

dengan keluhan anggota badan bagian kanan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Ny.A saat ini

merasakan sakit kepala dan mengeluh sulit bicara, hal ini dirasakan setelah Ny.A pulang dari

kerja. Sebelum dibawa ke RS UMM Ny.A jatuh dari tangga karena Ny.A merasa badannya

lemas. Saat dilakukan pengkajian, anak pasien mengatakan Ny.A tidak terasa mual dan muntah.

Anak pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi 2 tahun belakangan, tetapi

tidak terkontrol karena jarang minum obat. Saat pemeriksaan didapatkan hasil:

TD : 180/100 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 22 x/menit

Nervus 5 bagian tubuh sebelah kanan abnormal

Nervus 12 menjulurkan lidah deviasi ke kanan

Facial drop

Ekstremitas atas dan bawah kekuatan terbatas dekstra

Pemeriksaan CT Scan iskemik 4 5

4 5

Talamus bilateral.

RO toraks hipertensi heart disease.

GCS : 3 1 3, apatis, akral dingin.

2.2 Pengkajian (Analisa Data, Etiologi, dan Masalah).

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. DS:

Anak pasien

mengatakan

Oksigenasi jaringan

serebral yang tidak

adekuat

Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral.

anggota tubuh

bagian kanan terasa

lemas.

Pasien merasa sakit

kepala

DO:

Pasien terlihat sulit

bicara (facial drop).

Pasien terlihat

mengalami

kelemahan pada

anggota tubuh

bagian kanan

Pasien terlihat

menjulurkan lidah

deviasi ke kanan.

GCS: 3 1 3, apatis,

akral dingin.

TD: 180/100

mmHg, Nadi: 85

x/menit, suhu:

36°C, RR:

17x/menit.

RO toraks

hipertensi heart

disease.

2. DS:

Anak pasien

mengatakan anggota

tubuh bagian kanan

Kerusakan

neuromuskular

Hambatan mobilitas fisik.

terasa lemah

DO:

Ekstremitas atas dan

bawah terbatas dekstra

4 5

4 5

Pasien terlihat sulit

bicara (facial drop).

3. DS:

DO:

Pasien kesulitan bicara

(favial drop).

Pasien kesulitan

menggunakan ekspresi

wajah.

Bicara pelo.

Kerusakan neurologik

dipusat bicara otak

akibat kerusakan

sirkulasi cerebral

Hambatan komunikasi

verbal.

2.3 Pengkajian (NANDA-NOC-NIC)

No Diagnose Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral b.d.

Oksigenasi jaringan

serebral yang tidak adekuat

Status sirkulasi: Rentang

ketidakterhambatanalira

n darah, satu arah dan

pada tekanan yang

sesuai, melalui

pembuluh darah besar

sirkulasi pulmoner atau

sistemik

Setelah dilakukan

Peningkatan perfusi

serebral : Peningkatan

keadekuatan perfusi dan

pembatasan dari

komplikasi untuk pasien

yang mengalami atau

berisiko untuk terjadi

ketidak adekuatan perfusi

cerebra l

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam,

dicapai:

Indikator :

1. TD sistolik dan

diastolik rentang

yang diharapkan (3)

2. Menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi (4)

3. Menunjukka fungsi

sensorimotor kranial

yang utuh (3)

4. Tidak mengalami

sakit kepala (4)

Aktivitas:

1. Mengkaji dan

memantau tanda vital

2. Memantau PO2,

PCO2, pH, dan kadar

bikarbonat PaCO2,

SaO2, dan kadar Hb

untuk menentukan

pengiriman oksgen ke

jaringan

3. Memantau ukuran,

bentuk, kesimetrisan,

dan reaktivitas pupil

4. Memantau tingkat

kesadaran, dan

orientasi

5. Memantau curah

jantung

6. Memantau TIK

7. Mengkaji fungsi

bicara.

8. Memposisikan kepala

agak tinggi.

9. Mempertahankan

keadaan tirah baring,

membatasi aktifitas

sesuai indikasi.

10. Memberkan obat

sesuai indikasi

2. Hambatan mobilitas fisik

b.d. Keterlibatan

neuromuscular: kelemahan.

Pergerakan sendi aktif :

rentang pergerakan sendi

dengan gerakan atas

inisiatif sendiri

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam,

dicapai:

Indicator :

1. Penampilan yang

seimbang (4).

2. Penampilan posisi

tubuh (4).

3. Pergerakan sendi dan

otot (5).

4. Melakukan

perpindahan (5).

Terapi aktivitas: mobilitas

sendi : penggunaan

pergerakan tubuh aktif

atau pasif untuk

mempertahankan atau

memperbaiki fleksibilitas

sendi

Aktifitas :

1. Mengkaji kemampuan

secara fungsional atau

luasnya kerusakan

awal dengan cara

yang teratur.

2. Mengubah posisi

pasien minimal 2 jam

(terlentang, miring).

3. Melakukan latihan

rentang gerak aktif

dan pasif pada semua

ekstremitas.

4. Mengevaluasi

penggunaan alat bantu

untuk pengaturan

posisi.

5. Membantu untuk

keseimbangan duduk.

6. Menginpeksi kulit

pada daerah yang

menonjol secara

teratur.

7. Menyusun tujuan

bersama klien atau

keluarga untuk

berpartisipasi dam

aktifitas atau latihan

mengubah posisi.

8. Mengkonsultasikan

dengan ahli fisioterapi

secara aktif.

3. Hambatan komunikasi

verbal berhubungan

dengan penurunan sirkulasi

otak.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam,

dicapai :

1. Menggunakan bahasa

tertulis (5)

2. Menggunakan bahasa

berbicara (5)

3. Menggunakan

gambar dan

menggambar (5)

4. Menggunakan bahasa

non verbal (5)

5. Pengakuan bahwa

pesan diterima (4)

6. Pertukaran pesan

dengan orang lain (5)

1. Jelaskan pada pasien

mengapa dia tidak

dapat berbicara atau

memahami, dengan

tepat.

2. Kaji kemampuan

untuk melakukan

komunikasi dengan

keluarga

3. Kaji kemampuan

pasien berespon

terhadap sentuhan,

jarak spasial dan

budaya yang dapat

mempengaruhi

komunikasi

4. Bimbing pasien pada

komunikasi satu arah,

dengan tepat

5. Dengarkan dengan

penuh perhatian

6. Tahan diri dari

berteriak kepada

pasien dengan

gangguan komunikasi

7. Gunakan kata yang

simple dan kalimat

yang pendek

8. Berdiri di depan

pasien ketika

berbicara

BAB IV

PENGKAJIAN

A. Pengkajian Umum

1. Identitas

Nama : Ny.A

Alamat : Sumbersari Malang

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 75 tahun

Status : Janda

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tingkat Pendidikan: SMP

Keluarga yang dapat dihubungi : Anak Ny.A yaitu Tn.M

2. Riwayat Kesehatan

Keadaan umum : buruk

Kesadaran : apatis ( GCS 3 1 3)

TTV : TD : 180/110 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Suhu : 36’C

RR : 17 x/menit

a. Keluhan yang dirasakan saat ini : Pusing

b. Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir : pusing

c. Penyakit saat ini : hipertensi

d. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir : hipertens

3. Status Fisiologis

a. Postur tulang belakang lansia : kifosis

b. Tanda-tanda vital dan status gizi :

1. Suhu : 36’C

2. TD : 180/100 mmHg

3. Nadi : 75 x/menit

4. RR : 17 x/menit

5. TB : 154 cm

6. BB : 50 kg

4. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala : pusing

b. Mata : konjungtiva anemis, penglihatan kabur

c. Hidung: nafas cuping hidung ada

d. Mulut : mukosa kering, lidah juga kering

e. Telinga : tidak ada gangguan

f. Leher : kaku kuduk (+)

g. Dada : nafas kusmaul

h. Abdomen: tidak ada gangguan

i. Genetalia: tidak ada gangguan

j. Ekstremitas : kekuatan otot skala 3, rentang gerak terbatas, tremor (+),

penggunaan alat bantu tripod, reflek : biceps kanan (-), triceps kanan (-), knee (-),

achiles (-)

k. Kulit : pucat, kering, cyanotic

B. Pengkajian Psikogerontik

Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan)

No. Tes koordinasi Ket. Nilai

1

2

3

4

5

6

Berdiri dengan postur normal

Berdiri dengan postur normal menutup mata

Berdiri denga kaki rapat

Berdiri dengan satu kaki

Berdiri, fleks trunk dan berdiri ke posisi netral

Berdiri, lateral fleksi trunk

Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang

3

2

3

2

3

3

7

8

9

10

11

12

13

14

lain

Berjalan sepanjang garis lurus

Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

Berjalan menyamping

Berjalan mundur

Berjalan mengikuti lingkaran

Berjalan pada tumit

Berjalan dengan ujung kaki

2

3

3

2

2

3

2

2

Jumlah 35

Interpretasi :

35 : mampu melakukan dengan bantuan minimal