Asuhan Kebidanan Neonatus Pada By Ny. A Umur 0 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Di Ruang Perinatologi, BRSU TabananPada Tanggal 19 November 2015

A. DATA SUBYEKTIF1. Identitas

a. Bayi Nama : By Ny. AUmur/tgl/jam lahir : 0 hariAnak ke- : 1

b. Orang Tua Ibu SuamiNama : Ny. A Tn. BUmur : 23th 25thPendidikan : SMA SMKPekerjaan : - SwastaAgama : Hindu HinduStatus perkawinan : Sah SahAlamat lengkap : Kediri, Tabanan Kediri, TabananNo tlp : 085******* 087******

2. Keluhan Utama :Ibu mengatakan bayinya lahir dengan berat 2300 gram dan bayinya sedikit

lambat untuk menghisap.3. Riwayat prenatal

a. Anak ke-1, masa gestasi 40 minggub. Riwayat ANC: dilakukan ANC di BPS “R” dengan frekuensi 3 kali (TW

I : 2x, TW II : 2x, TW III : 3x, dan imunisasi TT 1 kali pada TW IIc. Kehamilan direncanakan : yad. Penyulit selama masa prenatal : tidak ada e. Konsumsi obat dan suplemen yang di dapatkan : Fe dan Kalkf. Perilaku/ kebiasaan yang memperburuk kesejahteraan janin : ada, antara

lain : nutrisi ibu yaitu ibu mengatakan tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.

g. Riwayat penyakit ibu : Ibu mengatakan tidak sedang menderita suatu penyakit.

h. Riwayat pengobatan ibu : tidak ada

7

Nama Rumah Sakit/BPS : BRSU

Tabanan

Dokter yang merawat : dr. A

Bidan : Bidan R

Nomor RM : 14045

Tanggal masuk dirawat : 18 November 2015

Tanggal pengkajian : 19 November 2015

Pukul : 08.00 Wita

8

4. Riwayat Intranatala. Penolong : Bidan, Tempat Lahir : BRSU Tabanan, Jam 04.00 Witab. Jenis persalinan : Spontan belakang kepalac. Kala I : selama 7 jam, penyulit/komplikasi : tidak ada, tindakan : -d. Kala II : selama 15 menit, penyulit/komplikasi : tidak ada, tindakan : -e. Kala III : selama 5 menit, penyulit/komplikasi : tidak ada, tindakan : -f. Ketuban pecah spontan : ya, jam 2.00 wita, keadaan cairan : jernih,

jumlah cairan : ±500 ccg. Keadaan bayi : segera menangis, gerak aktif, penyulit/komplikasi : -h. Inisiasi menyusu dini : dilakukan IMD selama 60 menit.i. Tali pusat : utuh, segarj. Plasenta : komplit

5. Faktor resiko infeksia. Mayor : -b. Minor : -

B. DATA OBYEKTIF1. Keadaan saat ini

a. Gerak : aktifb. Tangis : kuatc. Warna kulit : kemerahan

2. APGAR score (kalau ada indikasi)Penilaian 1’ 5’ 10’ 15’Appearance 2 2 2 2Pulse 2 2 2 2Grimace 1 1 1 1Activity 1 1 1 2Respiration 2 2 2 2Total 8 8 8 9

3. Pemeriksaan umumKU : Baik, BB: 2300 gram, PB: 48cm, LK: 30 cm, LD: 29 cm, LILA : 9 cm,HR: 130 kali/menit, S: 36,5oC, Respirasi: 30 kali/menit.

4. Pemeriksaan fisika. Kepala :

- Inspeksi : simetris, bentuk mesochepal, tidak ada molase, tidak ada cephal hematoma, jumlah rambut sedikit, bentuk lurus dan berwarna hitam.

- Palpasi : tidak ada benjolan.b. UUB :

- Inspeksi : UUB datar.c. Muka :

- Inspeksi : simetris, tidak ada sianosis.d. Mata :

9

- Inspeksi : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada secret.

e. Hidung : - Inspeksi : simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada secret.

f. Mulut dan bibir :- Inspeksi : simetris, mukosa : lembab, warna bibir : merah muda,

tidak ada labio skizis/labio palato skizis.g. Telinga :

- Inspeksi : simetris, tidak ada secret- Palpasi : tidak ada benjolan.

h. Leher : - Inspeksi : simetris, terdapat vernik caseosa.- Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.i. Dada :

- Inspeksi : simetris, napas tidak megap-megap, puting susu terbentuk dengan baik.

- Palpasi : pengembangan dada antara kanan dan kiri saat inspirasi dan ekspirasi sama

- Perkusi : -- Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas whezzing maupun ronchi.

j. Abdomen : - Inspeksi : Abdomen tampak bulat, simetris, kondisi tali pusat :

tidak berbau, tidak ada tanda infeksi- Auskultasi : terdengar bising usus 11x/menit- Palpasi : tidak teraba massa dan distensi abdomen- Perkusi : timpani

k. Punggung : - Inspeksi : tidak ada spina bifida & gibus

l. Genetalia : - Inspeksi : jenis kelamin : perempuan, labia mayora sudah

menutupi labia minora, terdapat dua lubang yang berbeda yaitu uretra dan vagina.

m. Anus : - Inspeksi : lubang anus : ada, berlubang pada posisi normal,

mekonium (+).n. Ekstremitas

1) Tangan : - Inspeksi : simetris, tidak ada sianosis, jumlah jari 10, bentuk

: normal, terdapat lanugo dan vernik caseosa.2) Kaki :

10

- Inspeksi : simetris, tidak ada sianosis, jumlah jari 10, bentuk : normal, terdapat vernik caseosa.

3) Kulit : - Inspeksi : warna kulit bayi merah muda, terdapat vernik

caseosa, tampak lanugo disekitar bahu, daun telinga dan dahi, tidak ada pembengkakan dan bercak hitam, terdapat tanda lahir di paha kiri.

- Palpasi : turgor elastis.5. Reflek :

a. Rooting : baikb. Sucking : lemahc. Swallowing : baikd. Babynsky : baike. Moro : baikf. Grasping : baik

6. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

C. ANALISA DATADiagnosa kebidanan : By Ny. A umur 0 hari dengan berat badan lahir rendah

(BBLR).Masalah : berat badan bayi rendah dan reflek hisap bayi lemah.

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi bayi saat ini dengan berat

badan kurang dari 2500 gram. Berat badan lahir bayinya yaitu 2300 gram,

sehingga harus mendapatkan penanganan yang lebih khusus yaitu dengan

menjaga kehangatan suhu badan bayi, dan harus banyak mendapatkan ASI,

ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan bayinya.

2. Memberitahukan ibu untuk menyusui bayinya, karena bayi harus

mendapatkan cukup ASI dan melakukan bonding attachment sesegera

mungkin, ibu mengerti dan mau melakukannya.

3. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar (cuci tangan sebelu menyusui,

meyusui dengan teknik dan posisi yang benar, menyusui secara on demand

(tidak terjadwal), menyusui bayi dengan penuh kasih sayang), ibu mengerti

dan mampu melakukannya.

4. Mempertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah terjadinya hipotermi

dengan cara: kontak kulit bayi dengan kulit ibu, mengeringkan badan bayi

11

dengan kain bersih dan kering, membungkus bayi dengan selimut yang

kering dan hangat, memakaikan topi, memastikan bayi tetap hangat dengan

menempatkan bayi pada tempat yang hangat yaitu meletakan meletakkan

bayi di inkubator, bayi sudah dijaga kehangatannya dan diletakkan di

inkubator.

5. Mengawasi pemenuhan nutrisi bayi dengan mencatat frekuensi minum bayi,

telah dilakukan pemantauan pemenuhan nutrisi bayi dengan memantau

frekuensi ibu menyusui : bayi disusui secara on demand.

6. Melakukan penimbangan berat badan bayi setiap hari untuk mengetahui

perkembangan bayi, telah dilakukan penimbangan berat badan dengan

hasil : BB : 2300 gram.

7. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti

suhu tubuh terlalu panas (≥38oC) atau terlalu dingin (≤36oC), bayi malas

menyusu, warna kulit bayi kuning atau kebiruan, tali pusat memerah,

bengkak, keluar cairan dan berbau.

8. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis untuk terapi obat yang akan

diberikan pada bayi dan tindakan selanjutnya, telah dilakukan kolaborasi

dengan dokter spesialis.

CATATAN PERKEMBANGAN

12

Nama : By Ny. AUmur : 0 hariJenis kelamin : PerempuanAlamat : Kediri, Tabanan

Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan(SOAP)

Nama & Paraf

Kamis, 19 November 2015 Pukul 13.00 wita

S : Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menghisap dengan baik.

O : KU : Baik, BB: 2300 gram, HR:

130 kali/menit, S: 36,5oC, Respirasi: 30

kali/menit, BB: 2300 gram, reflek

hisap : baik.

A : By Ny. A Umur 0 Hari dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR).

P :- Menginformasikan pada ibu dan

keluarga tentang hasil pemeriksaan :

BB: 2300 gram, HR: 130 kali/menit,

S: 36,5oC, Respirasi: 30 kali/menit,

BB: 2300 gram, reflek hisap : baik.

- Memberitahu ibu untuk menyusui

bayinya sesering mungkin, ibu

mengerti dan mau melakukannya.

- Memberitahu ibu untuk menjaga

bayi agar tetap hangat (gunakan topi

dan selimut saat menyusui bayi), ibu

mengerti dengan penjelasan bidan.

- Melakukan pemantauan berat badan

bayi (menimbang bayi setiap hari),

telah dilakukan penimbangan berat

13

badan.

- Memberikan KIE pada ibu untuk

makan-makanan yang bergizi

seimbang untuk menjaga kualitas

ASI, ibu mengerti dengan penjelasan

bidan dan mau melakukannya.

- Melakukan kolaborasi dengan dokter

spesialis untuk terapi obat dan

tindakan selanjutnya, telah dilakukan

kolaborasi dengan dokter spesialis.