BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Study Case

Ny. A berumur 70 tahun tinggal bersama anaknya. Berdasarkan informasi yang di

dapatkan dari anaknya Ny. A sering mengeluh nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua

kaki, posisi tubuh dari pasien agak membugkuk, pandangan Ny. A kabur. Ny. A mampu

melaksanakan aktifitas mandiri.

Kondisi rumah berantakan, lampu yang digunakan dalam ruangan adalah lampu redup

yang menimbulkan suasana remang-remang, lantai kamar mandi menggunakan keramik yang

memiliki tekstur licin dan tidak memiliki warna kontras dengan keramik di luar kamar mandi.

A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama lengkap : Ny. A

Tempat/ tanggal lahir : Wonosobo, 1945

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Pendidikan terakhir : SD

Alamat : Kaliwaron, Surabaya

Tanggal pengkajian : 19 Maret 2015

2. Keluarga atau Orang Lain Yang Terdekat/ yang dapat dihubungi

Nama : Tn. S

Alamat : Kaliwaron, Surabaya

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja

Pekerjaan sebelumnya : Dukun Bayi

4. Aktivitas Rekreasi

Hobi : Mendengarkan campursari/Lagu jawa

Keanggotaan organisasi : Arisan ibu rumah tangga

5. Riwayat Keluarga

a. Saudara kandung

Pasien mengatakan bahwa merupakan anak ke empat dari tujuh saudara kandung

dengan empat laki – laki dan tiga perempuan.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Pasien mengatakan dalam satu tahun terakhir ini tidak ada anggota keluarga yang

meninggal

B. Pola kebiasaan sehari- hari

1. Nutrisi

a. Frekuensi makan dan minum

Klien biasanya makan 3 kali dalam sehari namun klien hanya makan dengan 2x sehari

siang dan malam dikarenakan kurang nafsu makan.

Klien biasanya minum susu juga air putih dengan jumlah total 6 gelas ukuran 150cc

b. Jenis makan dan minum

Pasien mengatakan makan dengan nasi, lauk, sayur dan buah

c. Alergi terhadap makanan

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan

d. Pantangan makanan

Pasien mengatakan tidak ada pantangan makan

2. Eliminasi

a. Frekuensi BAK : Pasien mengatakan BAK ± 9x/hari, lancar tidak ada keluhan saat

BAK

b. Kebiasaan BAK malam hari : Pasien mengatakan sering terbangun malam muntuk

BAK

c. Frekuensi BAB : Pasien mengatakan jarang BAB dan BAB 3 hari sekali

d. Konsistensi : Pasien mengatakan tinja kecil, sedikit warna hijau, bau khas feces.

3. Personal hygiene

a. Mandi

Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan memakai sabun mandi dengan mandiri.

b. Oral Hygiene

Pasien mengatakan sudah tidak mempunyai gigi dan biasanya berkumur dengan pasta

gigi setelah mandi pagi dan sore.

c. Cuci Rambut

Pasien mengatakan 3x sehari keramas menggunakan sampo.

d. Kuku dan tangan

Pasien mengatakan setiap kukunya panjang langsung dipotong dan mencuci tangan

sebelum makan dan sesudah makan.

e. Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidak tidur siang, dan disaat malam hari sulit tidur. Disaat malam

hari tidur ± 6 jam dan kadang terbangun untuk BAK.

4. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga

Pasien mengatakan jarang olahraga.

b. Nonton TV

Pasien mengatakan tidak terlalu senang menonton TV, dan Pasien lebih senang duduk

didepan rumah melihat tanaman

c. Kebiasaan lain

Pasien mengatakan senang sekali jika mengobrol dengan tetangga.

5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:

a. Merokok

Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak senang dengan bau asap rokok

b. Minuman Keras

Pasien mengatakan tidak senang dengan minuman – minuman beralkohol

c. Ketergantungan terhadap obat

Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat

d. Uraian kronologis kegiatan sehari- hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Mandi ±10 menit

Shalat ±5 menit

Makan pagi ±10 menit

Berpakaian, berdandan ± 10 menit

Olahraga ± 15 menit

Duduk Santai ± 2 jam

Mengobrol ± 2 jam

Makan Siang ± 10 menit

Duduk ± 2 jam

Sholat ± 5 menit

Istirahat ± 2 jam

Makan Malam ± 10 menit

Mengaji ± 15 menit

Tidur Malam ± 6 jam

C. Status kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir

Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki.

b. Gejala yang dirasakan

Pasien mengatakan kedua kakinya sakit saat digerakkan, nyeri hilang saat diam, nyeri

seperti ditusuk, nyeri pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki, skala nyeri 8,

Nyeri sekali saat digunakan bergerak.

c. Faktor pencetus

Pasien belum mengetahui kenapa bisa terjadi nyeri, pasien menganggap bahwa dia

sudah tua, oleh sebab itu badan, terutama kakinya nyeri.

d. Timbulnya keluhan

Pasien mengatakan sakit pada kakinya jika digerakkan tiba – tiba

e. Upaya mengatasi

1) Ny. A mengatakan untuk mengatasi nyeri biasanya dia memakai minyak urut dan

memijat kaki yang nyeri.

2) Minum obat Natrium Diclofenac 2x2 mg

2. Riwayat kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah di derita

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit. Pasien hanya mengatakan

biasanya masuk angin dan jika sakit memeriksakan di Puskesmas

b. Riwayat kecelakaan

Pasien mengatakan dulu sewaktu muda biasa bekerja dan luka sedikit sudah biasa.

c. Riwayat alergi obat

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat.

d. Riwayat di rawat di rumah sakit

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit

e. Riwayat pemakaian obat

Natrium Diclofenac 2 x 2 mg, Natrium diclofenac merupakan bagian dari obat anti

radang non-steroid yang memiliki fungsi sebagai anti-reumatik, anti-radang, dan

penurun demam. Obat ini diindikasi untuk pasien dengan berbagai bentuk radang dan

degeneratif dari reumatik seperti : artritis reumatoid, spondilitis ankilosis,

osteoartritis, serangan gout (kadar asam urat yang tinggi) akut, sindrom nyeri pada

tulang belakang.

3. Pengkajian fisik

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

b. TTV

TD : 140/90 mmHg

N : 88 x/ menit

RR : 23 x/mnt

S : 36,6°C

c. BB/ TB : 54 kg/154 cm

IMT : 22.76

d. Kepala

Bulat memanjang, rambut banyak beruban, tidak ada nyeri tekan di kepala tidak

terdapat lesi.

e. Mata

Pengelihatan kabur, fotopobia (keluhan silau),

Tidak memakai alat bantu penglihatan, kalau membaca Pasien mengatakan

menggunakan kacamata. Minus (-3)

f. Telinga

Bentuk simetris, fungsi pendengaran agak berkurang, tidak memakai alat bantu

pendengaran, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal.

g. Mulut, gigi dan bibir

Mukosa bibir sedikit kering, warna bibir agak gelap, gigi sudah tanggal semua, tidak

terdapat sariawan.

h. Dada

Paru – paru

I : perkembangan nafas simetris

P : vokal vremitus baik

P : sonor

A : vesikuler

Jantung

I : iktus kordis tidak nampak

P : detak kuat

P : redup

A : s1 s2 reguler

i. Abdomen

I : sedikit cembung, gemuk

A : Bising usus 10x/menit

Pa : Tidak terdapat nyeri tekan, keriput

Pe : Bunyi timpani

j. Kulit

Turgor kulit tidak elastis, keriput, tidak terdapat lesi.

k. Ektremitas

1) Atas : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya.

2) Bawah : Pasien mengatakan nyeri pada kakinya, dan sulit untuk digerakkan, Nyeri

timbul saat digerakkan, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri pada pangkal paha dan

lutut, skala nyeri 8

3) Kekuatan otot

Normal (5) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi dan melawan tahan maksimal .

Good (4) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang (moderat)

Fair (3) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh dan melawan gravitasi tanpa tahanan.

Poor (2) : mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh tanpa melawan gravitasi Trace (1) : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi Fzero (0): kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis

No

Keluhan kesehatan / gejala yang di

rasakan Pasien dalam waktu 3 bulan

terakhir berkaitan dengan fungsi – fungsi

Selalu

(3)

Sering

(2)

Jarang

(1)

Tdk

pernah

(0)

A.

Fungsi penglihatan

Penglihatan kabur√

2.      Mata berair √

3.      Nyeri pada mata √

B. Fungsi pendengaran √

2 2

22

1.      Penedengaran berkurang

2.      Telinga berdenging √

C.

Fungsi paru (Pernafasan)

1.      Batuk lama disertai keringat malam√

2.      Sesak nafas √

3.      Berdahak / sputum √

D.

Fungsi Jantung

1.      Jantung berdebar-debar√

2.      Cepat lelah √

3.      Nyeri dada √

E.

Fungsi pencernaan

1.      Mual / muntah√

2.      Nyeri ulu hati √

3.      Makan dan minum banyak √

4.      Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau

sembelit)√

F.

Fungsi pergerakan

1.      Nyeri kaki saat berjalan√

2.      Nyeri pinggang atau tulang belakang √

3.      Nyeri persendian atau bengkak √

H.

Fungsi persarafan

1.      Lumpuh atau kelemahan pada kaki dan

tangan

√

2.      Kehilangan rasa √

3.      Gemetar / tremor √

4.      Nyeri / pegal pada daerah tengkuk√

I.

Fungsi saluran perkemihan

1.      BAK banyak√

2.      sering BAK pada malam hari √

3.      tidak mampu mengontrol pengeluaran air

kemih√

Jumlah 6 4 15 0

Total 25

Analisis hasil :

Score : ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis

Score : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang

Score : ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa Pasien tidak

mengalami gangguan kesehatan kronis.

2. Fungsi kognitif

No Item pertanyaan Benar Salah

1.

Hari apa sekarang ?

Jawab

: Selasa

√

2.

Tanggal berapa sekarang?

Jawab

: 4 Juni

√

3.

Apa nama tempat ini?

Jawab

: Rumah sakit

√

4.

Dimana Alamat Bapak / ibu?

Jawab

: Kaliwaron Surabaya

√

5.

Berapa umur Bapak / ibu sekarang?

Jawab

: lahir 1945

√

6.

Kapan Bapak / Ibu lahir?

Jawab

: Lupa

√

7.

Siapa Presiden Indonesia sekarang?

Jawab

: Lupa

√

8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √

Jawab

: Lupa

9.

Siapa nama ibu anda?

Jawab

: Suwarti√

10.

Coba hitung dari angka 20 dengan

pengurangan 3?

Jawab

: 17, 14, 11, 8, 5, 2

√

Jumlah salah 4

Analisis hasil :

Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8 kerusakan intelektual sedang

Salah 9 – 10 kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : dari data di atas didapatkan hasil kesalahan 4 point, dapat

disimpulkan bahwa Pasien mengalami kerusakan intelektual ringan.

3. Status fungsional

No AktivitasMandiri

( 1 )

Tergantung

( 0 )

1. Di kamar mandi (menggosok,

membersihkan, dan mengeringkan

badan)

√

2. Menyiapkan pakaian, membuka

pakaian,mengenakannya√

3. Memakan makanan yang telah di

siapkan√

4. Memelihara kebersihan diri untuk

penampilan diri (menyisir rambut,

mencuci rambut, menggosok gigi,

√

mencukur kumis)

5. BAB di WC (membersihkan dan

mengeringkan daerah kemaluan)√

6. Dapat mengontrol pengeluaran feses

(tinja) √

7. Buang BAK di kamar mandi

(membersihkan dan mengeringkan

daerah kemaluan)

√

8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih √

9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal

atau keluar ruangan tanpa alat bantu,

seperti tongkat

√

10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan

kepercayaan yang dianut√

11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti:

merapihkan tempat tidur, mencuci

pakaian, memasak, dan membersihkan

ruangan.

√

12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau

kebutuhan keluarga.√

13. Mengelola keuangan (menyimpan dan

menggunakan uang sendiri)√

14. Menggunakan sarana sarana

transportasi umum untuk bepergian.√

15. Menyiapkan obat dan minum obat

sesuai dengan aturan (takaran obat dan

waktu minum obat tepat)

√

16. Merencanakan dan mengambil

keputusan untuk kepentingan keluarga

dalam hal penggunaan uang, aktifitas

social yang dilakukan dan kebutuhan

akan layanan kesehatan.

√

17. Melakukan aktifitas diwaktu luang

(kegiatan keagamaan, social, rekreasi, √

olahraga, dan menyalurkan hoby)

JUMLAH POIN MANDIRI 8

Analisis hasil :

Point : 13-17 : mandiri

Point : 0-12 : ketergantungan

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa aktivitas Pasien dalam

kehidupan sehari- hari dilakukan dengan bantuan dibuktikan dengan point

mandiri sejumlah 8 point dan point.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan

Lingkungan sekitar bersih, tapi agak berantakan karena banyak barang dan letaknya

tidak teratur, seprai rapi, tercium bau pesing.

2. Penerangan

Lampu yang digunakan sudah redup akibatnya ruangan nampak remang-remang.

3. Sirkulasi udara

Ruangan tidak pengap, bau pesing, jendela dibuka pada pagi hari dan disetiap kamar

ada satu jendela.

4. Keadaan Kamar mandi dan WC

Bersih, persediaan air lancar, lantai kamar mandi sedikit basah.Menggunakan lantai

kramik.

5. Pembuangan air kotor

Air kotor dibuang keselokan dan saluran selokan lancar.

6. Sumber air minum

Pasien mengatakan Air minum disediakan dari dapur, sumber air jernih, tidak berbau.

7. Pembuangan sampah.

Sampah dibuang pada tempat sampah yang sudah disediakan, tidak tercium bau

sampah.

8. Sumber pencemaran

Kadang tercium bau pesing yang berasal dari kencing Pasien.

9. Penataan halaman

Halaman di rapihkan oleh tukang kebun setiap pagi.

10. Privacy

Privasi Pasien terjaga, pintu kamar tidak ada masalah, pintu kamar mandi tidak ada

masalah

11. Resiko injury

Pasien memiliki resiko untuk cedera, karena kaki Pasien sakit jika digerakkan, dan

Pasien menggunakan alat bantu gerak ( walker ), berjalan dengan tertatih dan pelan.

F. Analisa data

Data Etiologi Problem

DS :

- Pasien mengatakan kakinya sakit

saat digerakan

- Pasien mengatakan jatuh miring ± 1

bulan yang lalu saat menjemur

pakaian dirumahnya

P : nyeri timbul saat bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk

R : nyeri pada pangkal paha dan lutut

S : skala nyeri 8

T : nyeri saat bergerak dan tiba tiba

DO :

- Pasien sering mengaduh saat

mencoba berjalan

- Pasien memakai walker untuk alat

bantu berjalan

- Pasien terkadang menghela nafas

dan meringis saat kesakitan

- TTV

TD : 140/90 mmHg

N : 88 x/ menit

RR : 23 x/mnt

S : 36,6°C

Agen cidera fisik

post jatuh

Nyeri akut

DS :

- Pasien mengatakan kakinya sakit

jika di gunakan untuk bergerak

- Pasien mengatakan dibantu jika

mengikuti senam, dan aktivitas

mandi

DO

- Pasien memakai walker

- Pasien nampak sulit berjalan

- Pasien lebih senang terlihat duduk

- Pasien berjalan dengan tertatih

- Kekuatan otot

Penurunan kekuatan

kendali dan massa

otot

Hambatan

mobilitas fisik

DS

- Klien mengeluh mengalami

ketakutan mengalami jatuh.

- -Klien mengaku kesulitan dalam

mendengar

DO

- Usia 70 tahun

- Klien menggunakan alat bantu jalan

walker

- Anaknya menginformasikan bahwa

klien memiliki riwayat jatuh

sebanyak 3 kali dalam 2 tahun

terakhir

- lantai keramik kamar mandi licin

dan tidak kontras dengan keramik

luar kamar mandi

Usia > 65 tahun,

riwayat jatuh,

penggunaan walker,

penurunan fungsi

kognitif, lingkungan

rumah tidak aman,

Meningkatkan resiko

jatuh pada lansia

Resiko Jatuh

2 2

22

- lampu ruangan redup

- kondisi rumah berantakan

G. Diagnose keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post jatuh

2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan kendali dan massa otot

3. Resiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun, riwayat jatuh, penggunaan alat

bantuwalker, penurunan fungsi kognitif, lingkungan rumah tidak aman.

H. Intervensi

No DX

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi Rasional

1 NOC : a.    Pain Level, b.   pain control, c.    comfort level

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan

Kriteria hasil:1. Mampu mengontrol

nyeri (mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri )

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri nafas dalam

3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

4. Tanda vital dalam rentang normal

5. Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

8. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

9. Tingkatkan istirahat klien (+/- 7 jam)

10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

1. Untuk mengetahui semua hal tentang nyeri Pasien

2. Sebagai data pendukung nyeri

3. Untuk menentukan skala nyeri

4. Untuk mengurangi efek yang dapat meningkatkan nyeri

5. Untuk mengurangi nyeri sering terjadi

6. Untuk menentukan tindakan

analgesik. 7. Untuk mengurangi nyeri

8. Untuk mengurangi nyeri

9. Agar kondisi tubuh lebih fit

10. Untuk memantau efek obat terhadap tubuh

2 NOC :a. Joint Movement :

Activeb. Mobility Levelc. Self care : ADLsd. Transfer

performance

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3 x 7 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan

Kriteria hasil:1. Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk

NIC :Exercise therapy : ambulation1. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan alat bantu berjalan

4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

5. Latihan ROM untuk melatih otot-otot besar tungkai bawah, termasuk otot Quadriceps femoris, yangmerupakan prediktor jatuh dan penentu kemampuanfungsional aktivitas kegiatan sehari-hari.

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

1. Untuk mengetahui kondisi klien

2. Untuk mengetahui kebutuhan terrapy Pasien

3. Untuk memandirikan Pasien

4. Untuk mengetahui kebutuhan Pasien tentang mobilisasi

5. Mengembalikan fungsi otot sebagaimana mestinya dengan melakukan pelatihan untuk

mobilisasi (walker) memperkuat masa otot.

6. Usaha memandirikan Pasien

7. Untuk membantu proses mobilisasi

3 NOC

Tujuan :Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam psien aman dan tidak jatuh

Kriteria Hasil :Pasien bebas dari jatuh dan cedera

NIC1. Rujuk lansia kepada dokter

atau spesialis lainnya untuk memperbaiki kemungkinan penyebab-penyebab jatuh yang berhubungan dengan penyakit atau pengobatan(kelumpuhan akibat stroke, demensia akibat penyakit Alzheimer, hipertensi), peninjauan ulang pengobatan (obat-obatan antihipertensi), atau gangguan yang berhubungan dengan jatuh.

2. Pemberian dorongan dan bantuan pada lansia untuk tetap seaktif dan seproduktif mmungkin terutama jika pernah jatuh.

3. Mengajari klien tentang resiko jatuh dan pencegahan jatuh untuk individu, kelompok lansia, atau keluarga..-LansiaPerlu diinstruksikan mengambil waktu untuk mencapai kembali keseimbangan mereka ketika mengubah posisi, belajar unntuk membungkuk dan mengambil secara tetap dan menghidari gerakan

1. Mencari bantuan untuk suatu masalah sebelum melihat keperluannya merupakan tindakan untuk mencegah jatuh.

2. Membantu lansia mendapatkan rasa percaya diri.

3. Peningkatan kompetensi individu dan pendamping akan menekan faktor resiko jatuh

yang tersesa-sesa atau mendadak dapat membantu, diajarkan bangun setelah jatuh atau untuk merangkak ke tempat telfon untuk memanggil bantuan (bergulung sampai telungkup, bangun dengan keempat kaki dan tangan, merangkak kea rah mebel terdekat, menyeret tubuh bagian bawah atau sisi tubuh ke arah telepon atau mebel, berpegangan pada bagian bawah tangga sampai mampu berdiri.-Pemberi perawatan/ keluargaMendiskusikan kemungkinan jatuh bersama keluarga, melakukan tindakan pengamanan yang sederhana yaitu meletakkan bel yang keras di bawah kursi.

Menyadarkan tentang waktu-waktu yang beresiko tinggi untuk jatuh selama penyakit akut kepada pasien, keluarga atau pemberi perawatannya.

4. Menyadarkan lansia untuk peka memperhatikan perubahan-perubahan kecil yang dapat mengakibatkan jatuh contohnya pusing, kelemahan tungkai.

5. Memberitahu efek samping obat, bagaimana cara memeriksa tekanan darah sendiri secara teratur, dan keamanan di rumah

4. Mengurangi kemungkinan resiko jatuh dari internal

5. Meningkatkan kedisilinan pasien untuk mandiri

I. Evaluasi

Waktu Diagnosa Evaluasi

Nyeri akut

berhubungan

dengan agen cidera

fisik post jatuh

S.

Pasien mengatakan nyeri berangsur berkurang, nyeri

saat berjalan, skala nyeri 6

O.

- Pasien sudah mulai mau belajar berjalan

- Pasien tidak lagi sering mengaduh

- Wajah menahan nyeri saat berjalan masih

nampak

- Mau dan mampu minum obat yang diberikan

perawat

A.  Masalah nyeri akut Pasien belum teratasi

P. Lanjutkan Intervensi

- Pantau ku Pasien

- Tanyakan keluhan Pasien

- TTV berkala

- Berikan managemen nyeri farmakologis

analgesik dan non farmakologis nafas dalam

Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan penurunan

kekuatan otot

S. Pasien mengatakan masih sulit berjalan dan masih

nyeri

O.

- Pasien berjalan menggunakan walker

- Pemenuhan kebutuhan Pasien dengan dibantu

dari mandi, berpakaian dan makan

- Pasien nampak pincang saat memakai walker

- Pasien menggunakan kursi roda jika jalan

jalan

A.    

Hambatan mobilitas fisik Pasien belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi

Exercise therapy : ambulation

Resiko jatuh

berhubungan 1. Klien Lansia terbebas dari resiko jatuh

dengan usia > 65

tahun, riwayat

jatuh, penggunaan

alat bantuwalker,

penurunan fungsi

kognitif,

lingkungan rumah

tidak aman.

2. Resiko jatuh pada Lansia minimal

3. Meningkatkan kesejahteraan lansia

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth’s . 1999. Textbook of Medical – surgical nursing. Eighth

Edition. Philadelphia. New York: Lippincortt.

Maryam, Siti R, Eka Sari, Mia Fatma. Dkk.2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya.

Jakarta: Salemba Medika

Pahria, Tuti SKp dkk 1994. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: EGC

Wilkinson M.Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGC