Bab III Askeb
-
Upload
stiawan-akbar -
Category
Documents
-
view
10 -
download
0
description
Transcript of Bab III Askeb
43
BAB III
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI A UMUR 1 HARI DENGAN KEJANG
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD SALATIGA
Tanggal pengkajian : 15 Januari 2014
Jam : 17:00 wib
Tempat : Perinatologi
Nama Mahasiswa : TIM
NIM : -
I: Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama bayi : By: A
Umur bayi : 1 hari
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tgl / Jam Lahir : 14 Januari 2014 / 07:45 WIB
Tgl masuk/ jam : 15 Januari 2014 / 11:30 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn: E/ Ny: N
Umur : 28/28 Tahun
Agama : Islam
43
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP/SMA
Pekerjaan : Swasta/IRT
Alamat : Bandung, Wonosegoro
2. Alasan datang
Bayi datang, kiriman dari poli dengan kejang, SpO2 79%,
sesek (+), kejang (+), akral sianosis:
3. Keluhan Utama
Bayi kejang:
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan maternal
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, ginjal,
hipertensi, penyakit kelamin dan tidak ada riwayat abortus:
b. Riwayat kesehatan prenatal
1) HPHT : 3 April 2014
2) HPL : 10 Januari 2014
3) ANC : 6 x di bidan
TM I : 1x, tidak ada keluhan, terapi : Vit C , B6 , kalk,
TM II : 1, tidak ada keluhan, terapi : hufabion, Vit C,
kalk
TM III : 2, tidak ada keluhan, terapi : hufabion, Vit C,
kalk
4) Imunisasi TT I : UK 12 minggu
TT II : UK 16 minggu
44
5) BB sebelum hamil : 57 kg
6) BB akhir TM III : 65 kg
7) Selama kehamilan, persalinan dan nifas, ibu tidak mengalami
komplikasi seperti perdarahan, preeklamsi, eklamsi, DM,
polyhidramnion/Oligohydramnion dan infeksi
c. Riwayat kesehatan intranatal
1) Tanggal lahir : 14 Januari 2014, Jam : 07:45 WIB
2) Tempat : BPS
3) Penolong : Bidan
4) Jenis persalinan : Spontan
5) Lama persalinan : Tidak dilakukan pengkajian
6) KK pecah 06:45 WIB, warna jernih, jumlah 150 cc
7) Tidak ada penyulit pada saat persalinan
8) Penggunaan obat selama persalinan 1 oxytocin 10 IU
d. Riwayat postnatal
1) Usaha nafas : spontan
2) Tidak ada kebutuhan resusitasi
3) Tidak ada trauma lahir
4) Apgar Score : 7 – 7 - 8
5. Pola kebutuhan
a: Pola nutrisi
Bayi diberikan ASI melalui sonde sebanyak 4cc/ 3 jam:
b: Pola eliminasi
45
Bayi BAB 2x ( mekonium), bau khas mekonium, BAK 55 gram
warna kuning jernih, bau khas urin:
c: Pola aktivitas
Bayi bergerak aktif, tetapi aktivitasnya terbatas karena pada
ekstremitas terpasang infuse dan oksimetri:
d: Pola istirahat/tidur
Bayi tidur dan terbangun saat haus, BAB dan BAK
e: Personal hygiene
Bayi sudah dimandikan dan diganti popok saat BAB/BAK
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum (tanggal 15 Januari 2014)
a: KU : Sedang
b: Kesadaran : Composmentis
c: TTV : S : 37°C
Rr : 60 x/menit
N : 142x/menit
d: Antropometri : BB : 3000 gram
PB : 51 cm
LD/LK : 34 cm/33 cm
Lila : 11 cm
2. Pemeriksaan fisik
46
a: Kepala : Mesochepal, sutura belum menyatu, tidak ada
trauma persalinan (Caput succedanum, Chepal
hematoma) tidak ada kelainan congenital
(mikrosefali, anensefali), sutura belum menyatu:
b: Muka : Simetris, tidak oedem, tidak pucat, tidak ada
tanda-tanda sindrom down:
c: Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda,
tidak ada penumpukan sekret, bola mata keatas:
d: Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada
penumpukan secret atau lendir, terpasang selang
O2:
e: Telinga : Simetris, tulang rawan terbentuk sempurna,
cekungan daun telinga teraba jelas, tidak ada
penumpukan serumen,:
f: Mulut : Simetris, kering, sianosis, tidak ada labioskisis
dan palatokisis, mulut terbuka:
g: Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan
kelenjar tiroid, tanda – tanda kaku kuduk:
h: Dada : Simetris, nodul dan areola terbentuk, tidak ada
bunyi whezing, terdapat retraksi dada:
i: Abdomen : Membuncit, tidak ada infeksi tali pusat, tali pusat
layu, terdengar bising usus, kekakuan otot
abdomen:
47
j: Genetalia : Testis berada di dalam skrotum dan sudah turun,
penis berlubang dan letaknya di ujung:
k: Ekstremitas : Atas : Gerak aktif, jari tangan lengkap, akral
dingin, sianosis, gerakan ekstensi dan
fleksi lengan:
Bawah : Gerak aktif, jari lengkap, akral dingin,
sianosis, terpasang infus D 10% pada
ekstremitas sinistra dan terpasang SPO2
pada ekstremitas dekstra, gerakan
ekstensi dan fleksi eperti mengayuh
sepeda:
l: Punggung : Tidak ada spina bifida:
m: Kulit : Warna kemerahan, tidak ikterik, tidak ada tanda
lahir, kulit kering, mengelupas, terdapat verniks
kaseosa dan lanugo:
n: Kuku : Agak panjang dan lemas:
o: Anus : Tidak ada Atresia ani
3. Reflek fisiologi
a: Reflek moro : (-) lemah
b: Reflek rooting : (-) lemah
c: Reflek sucking : (-) lemah
48
d: Reflek grapsing : (-) lemah
e: Reflek tonick neck : (-) lemah
f: Reflek babynsky : (-) lemah
4. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan ini dilakukan pada tanggal 15 Januari 2014 pukul 14:00
WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Jumlah Lekosit (Al) 14,6 x103 4,3 – 11,0
Jumlah Eritrosit (AE) 4,50 x106 L 4,5 – 5,5 P 4 – 5
Hemoglobin (Hb) 16,2 g/dL L14 – 18 P 12 – 16
Hematokrit (HT) 45,9 % L 40 – 54 P 38 – 47
MCU 102,0 FL 85 – 100
MCH 26,0 Pg 28-31
MCHt 35,3 g/dL 30 – 35
Jumlah Trombosit (AT) 236 x106 150 – 450
5. Terapy
a. Infus D10% 11 tpm
b. Phenitoin 1 x 30mg
c. Ceftazidine 1 mg inj
d. Pyridoxin inj 1 mg
e. O2 (Nasal) 1,5 liter
49
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Bayi A umur 1 hari dengan kejang
Data Dasar
DS :
1. Ibu mengatakan bahwa anaknya kejang sejak 1 hari yang lalu,
10x/ 5 menit
2. Ibu mengatakan bayinya tidak menangis 30 menit setelah lahir
3. Ibu mengatakan bayi nya tidak mau minum
DO :
1. Pemeriksaan umum
KU : Sedang
b: Kesadaran : Composmentis
c: TTV : S : 37°C
Rr : 60 x/menit
HR : 142x/menit
d: Antropometri: BB: 3000 gram
PB : 51 cm
LD/LK : 34 cm/33 cm
Lila:11 cm
50
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : bola mata keatas
b. Hidung : pernapasan cuping hidung, terpasang
selang O2
c. Mulut : kering, sianosis, mulut terbuka:
d. Leher : tanda – tanda kaku kuduk
e. Dada : terdapat retraksi dada
f. Abdomen : kekakuan otot abdomen
g. Ekstremitas :
Atas : akral dingin,sianosis, gerakan ekstensi dan fleksi
lengan.
Bawah : akral dingin, sianosis, terpasang infus D 10%
pada ekstremitas sinistra dan terpasang SPO2 pada
ekstremitas dekstra, gerakan ekstensi dan fleksi eperti
mengayuh sepeda.
h. Kulit : kulit kering, mengelupas, terdapat verniks
kaseosa dan lanugo.
B. Diagnosa masalah
1. Gangguan pernafasan
2. Menyusu kurang efektif
3. Gangguan integritas kulit
51
III. DIAGNOSA POTENSIAL
1. Gangguan nutrisi
2. Resiko infeksi
3. Resiko cedera
IV. ANTSIPASI / TINDAKAN SEGERA
1. Atasi kejang
2. Beri O2
3. Kolaborasi dengan dokter Sp.A untuk penanganan lebih lanjut
V. PERENCANAAN
17 Januari 2014 / 17:30 WIB
17:35 Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayi
17:38 Posisikan bayi
17:40 Beri O2
17:42 Minimalisir handling
17:43 Monitor kejang
17:45 Pantau KU + TTV + SPO2
17:48 Monitor tetesan infuse D10% 11 tpm
19:00 Motivasi ibu untuk menyusui
19:20 Melatih reflek menghisap (sucking)
20:00 Penuhi kebutuhan nutrisi via sonde
21:05 Jaga kehangatan dan kebersihan bayi
52
21:10 Oleskan baby oil/ lotion
21:10 Beri terapi sesuai advice dokter
VI. PELAKSANAAN
Pada tanggal 15 januari 2014 jam 17:00 WIB
17:35 Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayinya bahwa bayinya
mengalami kejang
17:38 Memposisikan bayi dengan terlentang atau miring, dengan leher agak
ekstensi atau tengadah dengan meletakkan selimut atau bedong yang
digulung ke bawah bahu sehingga bahur terangkat 2 – 3 cm
17:40 Memberikan O2 (kanul nasal) 1,5 liter
17:42 Meminimalisir handling untuk mengurangi rangsangan kejang
17:43 Memonitor kejang untuk mengetahui frekwensi, lokasi dan berapa lama
kejang berlangsung
17:45 Memantau KU + TTV + SPO2 setiap 3 jam
17:48 Memonitor tetesan infuse D10% 11tpm
19:00 Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
19:20 Melatih reflek menghisap (sucking)
20:00 Memenuhi kebutuhan nutrisi via sonde 3cc/ 3 jam dengan melakukan
residu untuk mengetahui penyerapan makanan dilambung
21:05 Menjaga kehangatan dan kebersihan bayi dengan meletakkan bayi
dalam inkubator dan mengganti pampers saat BAK / BAB
21:10 Mengoleskan baby oil/ lotion untuk menjaga kelembapan kulit
53
21:10 Memberikan terapi sesuai advice dokter Phenytoin 15-20 mg/kg BB
intra vena dalam 30 menit
VII. EVALUASI
17:38 Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa bayinya mengalami
kejang, ibu terlihat sedih
17:40 Bayi sudah diposisikan sedikit ekstensi dengan meletakkan bedong
yang digulung ke bawah bahu sehingga bahu terangkat 2 - 3cm
17:42 O2 sudah diberikan (kanul nasal) 1,5 liter
17:43 Bayi tidak terlalu sering disentuh
17:45 Memonitor kejang untuk mengetahui frekwensi, lokasi dan berapa lama
kejang berlangsung
17:48 KU + TTV + SPO2 setiap 3 jam
19:00 tetesan infuse D10% 11tpm
19:20 Ibu tidak dapat menyusui secara on demand karena kondisi bayi yang
lemah
20:00 Reflek menghisap (sucking) lemah
21:00 Kebutuhan cairan diberikan melalui infuse D10% tpm, ASI sonde 3cc/
3 jam belum dilakukan karena bayi masih puasa:
21:05 Kehangatan dan kebersihan bayi dijaga dengan meletakkan bayi dalam
inkubator dan mengganti pampers saat BAK / BAB
21:10 Baby oil/ lotion sudah dioleskan untuk menjaga kelembapan kulit
21:40 Terapi sudah Phenytoin 15 mg IV sudah diberikan
54