BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Ny. YS

Usia : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kampung Tulusan Ling. I

Agama : Kr. Protestan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bangsa / Suku : Indonesia/ Sangihe

Tanggal MRS : 14 Desember 2015

B. Anamnesis

1. Keluhan utama

Bengkak pada leher sebelah kiri

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk RSUP Prof. R. D. Kandou dengan keluhan utama

bengkak pada leher sebelah kiri. Bengkak pada leher dirasakan pasien

sejak 8 tahun yang lalu. Awalnya bengkak berukuran kecil seperti

kelereng, tidak nyeri dan menetap. Bengkak kemudian dirasakan pasien

semakin membesar sejak 6 bulan terakhir berukuran seperti telur ayam.

Benjolan tidak nyeri bila ditekan, menetap tidak hilang timbul.

Rasa berdebar – debar tidak dirasakan pasien, sering berkeringat tidak

ada, suara parau tidak ada, sesak nafas tidak ada. Nafsu makan pasien

biasa dan tidak ada penurunan berat badan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat penyakit hipertensi,

DM, asam urat, jantung, dan ginjal disangkal.

4. Riwayat keluarga

Kakak perempuan dan sepupu pasien juga mengalami sakit yang

sama.

5. Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), Alkohol (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

o Tekanan Darah : 110/70 mmHg

o Nadi : 84 x/m

o Respirasi : 22 x/m

o Suhu : 36,5 0C

Kepala : pupil bulat isokor, uk 3 mm x 3 mm, RC

+/+ N, Conj. Anemis (-), Skelra ikterik (-)

Leher : benjolan tunggal ukuran ± 3 cm x 3 cm,

warna seperti kulit sekitar, ikut bergerak

saat menelan, padat, kenyal, NT (-).

Thoraks

o Inspeksi : simetris

o Palpasi : Sf ki = ka

o Perkusi : sonor ki = ka

o Auskultasi : Sp. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : BU (+) N

o Palpasi : lemas, NT (-)

o Perkusi : timpani

Ekstremitas : hangat, CRT < 2”

Status lokalis

Regio colli sinistra

o I : Tampak benjolan seperti telur ayam, ikut gerak menelan,

warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak hematom, tidak

tampak udem.

o P : Teraba massa tumor soliter 1 nodul, ukuran 3x3 cm.

Konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tegas, tidak ada

nyeri tekan, mobile.

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

HematologiLeukosit 7.900 /uLEritrosit 4,80 x 106 /UlHemoglobin 14.5 g/dlHematokrit 40.5 %Trombosit 264 x 103 /ulMCH 30,2 pgMCHC 35,8 g/dLMCV 84,4 fL

Kimia KlinikSGOT 15 U/LSGPT 15 U/L Ureum 17 mg/dLCreatinin 1.0 mg/dLGDS 109 mg/dLCl 105,1 mEq/LK 4.5 mEq/LNa 143 mEq/L

HemostasisPT : Pasien 12.5 detik

Kontrol 13.0 detikAPTT : Pasien 21.6 detik

Kontrol 30.2 detikINR : Pasien 0.99 detik

Kontrol 1.04 detik

Fungsi Tiroid

TSHS 0.853 µIU/mLFT 4 1.48 ng/dLFT 3 5.6 pmol/L

2. RadiologiX-foto thorax : tampak massa di regio colli sinistra, padat,

kalsifikasi (-), jantung dan paru tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan PAFNAB

tampak sel-sel epitel bulat folikel, kecil, kromatin halus yang tersebar dan membentuk mikrofolikel, latar belakang sel darah merah dan cyst makrofag

Kesimpulan : Struma KolloidesE. Diagnosis

F. Penatalaksanaan