BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN ”A“ DENGAN GANGGUAN

SISTEM RESPIRASI PNEUMONIA DI RUANG DAHLIA

RSUP NTB

Nama mahasiswa : Vivin Wijayanti Ruangan : Dahlia

NIM : 01.011.2448 No.RM :09 79 63

Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2014 Jam : 15.00

A.PENGKAJIAN

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : An. “A”

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 1,8 tahun

Anak ke : ke II

Penanggung Jawab

Nama Ayah : Tn “A“

NamaIbu : Ny “S“

Pendidikan Ayah : SMP

Pendidikan Ibu : SD

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sasak, Indonesia

Alamat : Kekeri – Gunung Sari

Tanggal Masuk Rumah Sakit: 04-02-2014 (10.30)

Diagnosa Medis : Pneumoni

Sumber Informasi : Orang tua (Ibu)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama :

Sesak dan lemah.

2. Keluhan saat pengkajian :

Pasien rujukan dari Puskesmas Meninting dengan

Pneumania, pasien datang diantar oleh kedua orang

tuanya dan dikeluhkan sesak sejak semalam. Sesak

muncul tiba – tiba, tidak disertai bunyi “ngik”.

Sebelumnya seminggu yang lalu pasien dikeluhkan demam

naik – turun dan batuk, batuk berdahak. Demam

dirasakan meningkat di sore hari. Pada malam hari

demam disertai pilek dengan mucus berwarna kuning

tidak berbau. Ibu mengatakan cemas dengan keadaan

anaknya.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Ibu mengatakan anak “A” sempat mendapat perawatan di

Puskesmas Meninting karena keluhan sesak tidak

membaik pasien dirujuk ke RSUP NTB.

4. Riwayat penyakit dahulu :

Ibu mengatakan anak tidak pernah menderita penyakit

yang serius, anak “A” pernah demam, batuk, flu bila

musim hujan, dan bisa sembuh setelah di berikan obat

bebas.

5. Riwayat penyakit keluarga.

Ibu mengatakan tidak ada anggota menderita penyakit

serupa, tidak ada anggota keluarga menderita TBC,

asma atau penyakit yang serius.

III. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Prenatal : Ibu anak “A” mengatakan selama hamil

ia melakukan pemeriksaan kandungan sebanyak ± 4

kali. Tidak pernah mengalami penyakit yang

berbahaya seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus,

Penyakit Jantung, Penyakit Paru-paru, ibu tidak

pernah merokok dan tidak pernah mengalami trauma.

Ibu anak “A” mengatakan selalu mengikuti posyandu

yang dilakukan dilingkungannya dan sudah

mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali.

b. Natal : Ibu anak “A” mengatakan anak lahir

spontan (normal) yang dibantu oleh bidan, pasien

langsung menangis spontan lahir dengan BBL :

2500gr, PB : 48cm.

c. Posnatal : Ibu anak “A” mengatakan kondisi bayi

saat lahir sehat, mekonium dapat keluar kurang

dari 24 jam, minum ASI mau serta tidak ada

kelainan kongenital.

IV. Riwayat imunisasi

IMUNISASI I II III Keterangan

BCG 1 bln 2 bln 3

bln

Lengkap

DPT 1 bln 2 bln 3

bln

Lengkap

POLIO 9 bln Lengkap

CAMPAK 1 bln Lengkap

HEPATITIS

B

0 bln 2 bln 6

bln

Lengkap

V. Genogram

Keterangan :

: laki-laki/perempuan

: laki-laki/perempuan meninggal

: garis perkawinan

: tinggal serumah

: anak

VI. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Data Biologis

a. Pernapasan

1) Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan

pernapasan pasien normal.

2) Saat sakit : ibu pasien mengatakan pernapsan

pasien menjadi cepat dan sesak.

b. Makan dan minum

1) Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan

biasanya pasien sering minum ASI dan pasien

di berikan PASI berupa bubur, frekuensi 3x

sehari.

2) Saat sakit : ibu pasien mengatakan nafsu

makan berkurang, frekuensi 1-2x/hari, porsi

tidak pernah dihabiskan, kurang minum ASI.

c. Eliminasi

1) Sebelum sakit : Ibu dan pasien mengatakan

kebiasaan BAB 1 kali sehari konsistensi

lembek, warna kuning dan bau khas feces,

sedangkan BAK 5-6 kali perhari warna kuning

jernih, bau khas urine

2) Saat sakit : ibu pasien mengatakan kebiasaan

BAB 1 hari sekali, konsistensi keras, warna

kuning dan bau khas feces, sedangkan

kebiasaan BAK sama yaitu 4-5 kali sahari.

d. Aktivitas

1) Sebelum sakit : ibu mengatakan pasien anak

“B” aktif dan lincah, terlihat selalu ceria.

2) Setelah sakit : ibu mengatakan saat sakit

anaknya lemas, rewal.

e. Istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit : Ibu mngatakan biasanya

pasien tidur siang selama 1-2 jam (13.30-

15.00 wita) dan malamnya atau saat ngantuk

(21.00-07.00 wita).

2) Saat sakit : ibu mengatakan kebiasaan tidur

pasien menjadi terganggu, pasien tidur siang

selama ± 1 jam, tidur malam ± 4-6 jam dan

sering bangun pada malamnya.

f. Personal hygiene

1) Sebelum sakit: ibu mengatakan biasa

memandikan anaknya 2 kali sehari dengan sabun

, shampoo 2 x/minggu, dan selalu

memperhatikan kebersihan anaknya seperti

menggantikan baju, memotong kuku dll.

2) Saat sakit: ibu mengatakan belum berani

memandikan anaknya karena menganggap kondisi

anaknya belum stabil, hanya mengelapnya

dengan air hangat dan menggantikan pakaiannya

saja.

2. Data Psikologis

1) Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya

ceria.

2) Setelah sakit : ibu pasien mengatakan anaknya

lebih banyak menangis dan rewel.

3. Data Sosial

1) Sebelum sakit: ibu pasien mengatakan yang

mengasuh anakya dia sendiri dan suaminya,

hubungan dengan aggota keluarga baik, dengan

tetangga juga baik

2) Saat sakit : ibu pasien mengatakan yang mengasuh

pasien adalah dia sendiri dan suaminya, hubungan

dengan anggota keluarga dan tetangga menjadi

terbatas.

VII. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : CM

3. Vital Sign :

Suhu : 38°C

Nadi : 120x/menit

RR : 80x/menit

4. BB/TB : 7,5 kg / 77 cm

a. Kepala :

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam,

tipis dan bersih, tidak terdapat lesi

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri

tekan.

b. Mata :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat

kotoran, konjungtiva merah muda, sklera

jernih, koordinasi gerak bola mata simetris

dan mampu mengikuti pergerakan benda.

Palpasi : Tidak oedema, tidak ada nyeri tekan

c. Telinga :

Inspeksi : Bentuk simetris, tampak bersih,

tidak tampak ada serumen

Palpasi : tidak terdapat massa dan nyeri tekan

tidak ada.

d. Hidung :

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat

peradangan pada hidung, tampak secret,

pernapasan cuping hidung, terpasang O2 via

kanula nasal 2 liter/menit.

Palpasi : tidak tampak benjolan, nyeri tekan

tidak ada.

e. Leher :

Inspeksi : tidak ada edema, bentuk normal,

tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,

tidak terdapat pembesaran vena jugularis.

Palpasi : Tidak tampak ada benjolan, nyeri

tekan tidak ada.

f. Mulut :

Inspeksi : Bentuk simetris, mukosa bibir

lembab, bentuk simetris, tidak ada lesi dan

pembengkakan

Palpasi : tidak terdapat massa.

g. Thorak :

Inspeksi

Simetris, frekuensi napas 50 x/menit, ada

retraksi dinding dada saat inspirasi.

Palpasi

Tidak ada masa, dan nyeri tekan tidak ada.

Perkusi

Bunyi dasar paru sonor, bunyi pekak pada area

jantung yaitu mulai dari interacosta ke-2- ke 5

Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler, ada terdengar bunyi

nafas tambahan yaitu ronchi karena adanya

secret, bunyi jantung I dan II tunggal, mur-mur

tidak ada.

h. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan

perut.

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri

tekan.

Perkusi :

Pekak Timpani

Timpani Timpani

Auskultasi : bising usus 6x/menit.

i. Integument/kulit :

Inspeksi : warna kulit sawu matang, pucat,

kulit lembab.

Palpasi : turgor kulit kembali dalam >2 detik

j. Muskuloskeletal

Kekuatan tonus otot normal dengan nilai.

5 5

5 5

k. Genetalia :

Inpeksi : tidak terdapat oedema pada vagina,

tidak ada lesi atau iritasi pada semua area

kelamin.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada area

genital.

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Pneumonia Berat

2. Status nutrisi

a. BB lahir : 2500 gram

b. BB sekarang : 7500 gram

c. Tinggi badan : 77 cm

d. Lingkar dada : 45 cm

e. Lingkar kepala : 46 cm

f. Lingkar lengan atas : 16 cm

Menurut NCHS :

Menurut Nelson Textbook of Pediatric 18’th Edition

(Usia (Tahun)x7-5) : 2

(7 thn x 7-5): 2

= 44 : 2

= 22

Status Gizi :

a.Status cairan :

Dengan berat badan 13 kg, dan umur 7 thn

tahun maka kebutuhan cairan D5% 1/4 Ns anak

tersebut :

Karena diberikan selama 24 jam, maka

pemberiannya melalui interavena dengan dosis:

500 cc x /24 jam dengan factor tetesan (makro

20) =

b.Aktivitas: tidur dan minum susu

c.Istirahat dan tidur: sering terbangun jika lapar

d.Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan :

- Kolaborasi pemberian ondancetron 3x4mg

- Pemberian diazepam 3x5mg (iv)

- Pemberian cairan infus D5% 1/4 NS 20

tts/menit.

IX. Pengobatan/therapi.

Tanggal 04-02-2014

1. Terpasang O2 2 lpm via kanula nasal

2. IVFD KAEN 10 TPM Mikro/mnt

3. Ampicillin 3 x 125 mg

4. Cloramfenikol 3 x 125 mg

B. ANALISISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS:

- Ibu mengatakan anak sesak

sejak ± 1 hari sebelum

MRS, batuk, ada secret

DO:

- Tampak lemah

- Tampak batuk

- Tampak sesak

- Secret (+)

- Terdengar suara ronchi

- TTV :

S : 38°

N : 120x/menit

R : 80x/menit

Bakteri, kuman,

virus

Infeksi alveolus

Reaksi jaringan,

proliferasi dan

peyebaran kuman

Banyak secret

Konsidasi membrane

paru

apnea

bersihan jalan nafas

tidak efektif

Bersihan

jalan nafas

tidak

efektif

2 DS:

- Ibu mengatakan anak demam

sejak seminggu yang lalu,

demam naik turun

DO

- Anak tampak lemah

- Badan anak teraba panas

Bakteri, kuman,

virus

Masuk alveoli

Eksudat masuk ke

alveoli melalui

pembuluh darah

Hipertermia

- S : 380c Hipotalamus

Peningkatan suhu

tubuh

Hiperpireksia

(39-400c)

Hipertermia

3 DS:

- Ibu mengatakan cemas

dengan keadaan anaknya

sekarang

DO:

- Keadaan anak lemah

- Ibu tampak cemas

- Pendidikan ibu SD

- Saat ditanya ibu tampak

bengong

Berbagai faktor

penyebab

infeksi alveolus

Reaksi jaringan,

proliferasi dan

peyebaran kuman

Banyak secret

Konsidasi membrane

paru

apnea

Kurang pengetahuan

Perubahan status

kesehatan anak

Kecemasan orang tua

Cemas /

ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Peningkatan

produksi secret di paru

2. Hipertermia b/d invasi kuman ke pusat pengatur panas

(Hipotalamus).

3. Cemas (ansietas) b/d kurang pengetahuan orang tua.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

O KEPERAWATANKRITERIA

HASIL

1 Bersihan

jalan nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

penumpukan

sekret pada

jalan nafas

Setelah

diberikan

tindakan

keperawatn 3

x 24 jam

diharapkan

jalan nafas

paten dengan

dengan

kriteria:

1. Tidak ada

secret

2. tidak ada

ronchi

3. Jalan

nafas

bersih

4. RR : 30-

40x/mnt

Observasi:

1. Observasi tanda-

tanda vital;

terutama

pernafasan

2. Observasi

bersihan jalan

nafas : sputum,

mulut, ronchii

Mandiri:

3.

kepala,

hiperekstensi

4.

kegiatan tiap 3

jam

Edukasi

1.Pernfasan

meningkat

menandakan

adanya

gangguan

pada saluran

nafas

2.Penumpukan

sekret

menyumbat

saluran

nafas

sehingga

anak tampak

sesak

3.Kepala

hiperekstens

i memberikan

posisi yang

nyaman

dengan

membuka

jalan nafas

bagian atas

4.menilai pola

nafas

sesering

mungkin

untuk

mengantisipa

si gawat

5.

memberikan minum

air hangat.

Kolaborasi:

6. Lakukan nebulasi

4x/24 jam.

napas

5.cara

pengeluaran

sekret

diantaranya

dengan

banyak minum

air hangat

6.pemberian

penguapan

atau

nebulizer

dapat

memudahkan

pengeluaran

secret.

2 Gangguan

thermoregula

si

(hipertermi)

b/d proses

infeksi,

proses

penyakit

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24

menit

diharapkan

anak tidk

hipertermi

dengan

Kriteria:

- Suhu dalam

batas

normal :

36,5-37,50c

- badan

tidak

teraba

Observasi:

1. Mengukur TTV

Mandiri:

2. Rawat anak dengan

suhu lingkungan

yg sesuai

Edukasi:

4.Anjurkan pd

keluarga untuk

1.Adanya

infeksi

menstimulasi

hipotalamus

dalam

mempengaruhi

set point

suhu tubuh.

2.Menghindari

hilangnya

suhu bayi

dari

perbedaaan

suhu ruangan

4.Kehilangan

panas anak

panas memberikan

kompres hangat

bila panas

5.Jelaskan pada

keluarga tentang

cara-cara kompres

hangat.

Kolaborasi:

6.kolaborasi dalam

pemberian terapi

bisa

melalui

beberapa

cara salah

satunya

melalui

konduksi

contohnya

dengan

kompres

hangat

5.memberikan

pengetahuan

agar

keluarga

bisa

mandiri

6.Antipiretik

memiliki

kandungan

yang dapat

menurunkan

suhu tubuh.

3 Cemas

(ansietas)

b/d kurang

pengetahuan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

Mandiri:

1. Lakukan BHSP pada

keluarga dengan

komunikasi

Mandiri

1.BHSP dengan

komunikasi

terapeutik

orang tua selama 3x24

jam

diharapkan

keluarga

tidak cemas

dengan

Kriteria:

- keluarga

tampak

tenang

- tidak

cemas

- keluarga

mengerti

mengenai

proses

penyakit

pada

anak”B”

terapeutik

Edukasi:

2. Jelaskan pada

keluarga seputar

tentang masalah

yang diderita

anak, berupa:

- Pengertian

pneumonia

- Penyebab

pneumonia.

dapat

meningkatkan

rasa percaya

pada

keluarga

terhadap

perawat

Edukasi

2.dengan

menjelaskan

masalah

penyakit

yang

diderita

anak dapat

membuat rasa

tenang pada

keluarga.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/

Tanggal

DX Implentasi Respond Hasil Paraf

Jam

Selasa,

04/02/

2014

15.00

15.30

16.00

17.00

I

II

1.Mengobservasi tanda-tanda

vital, terutama pernafasan

2.Mengobservasi bersihan

jalan nafas : sputum,

mulut, ronchi.

3.Mengatur posisi anak,

kepala, hiperekstensi.

4.mengevaluasi hasil kegiatan

tiap 3 jam

5.Meganjurkan keluarga

memberikan minum air hangat

6. Jelaskan pada keluarga

tentang cara-cara kompres

hangat

7. Menganjurkan ntuk

memberikan kompres hangat

1.S:38,80C,

N:110X/menit,

R:50x/menit

2.Masih sesak, ada

secret, tidak

terdengar ronchi.

3.Anak tidur dengan

kepala hiperekstensi

4.Anak masih tampak

sesak.

5.ibu mengatakan akan

mencoba memberikan

anak “A”

6.Jelaskan pada keluarga

tentang cara-cara

kompres hangat

7.Keluarga mau

melakukan kompres

hangat

Rabu,

05/02/

2014

15.30

16.00

16.30

17.00

I,

II

I

1. Mengukur TTV

2.Merawat anak dengan suhu

lingkungan yang sesuai

3.Menganjurkan ntuk

memberikan kompres hangat

4.Jelaskan pada keluarga

tentang cara-cara kompres

hangat

5.kolaborasi dalam pemberian

terapi.

6.Mengobservasi bersihan

jalan nafas : sputum,

mulut, ronchi

1.TTV

S:37,50C,

N:110X/menit,

R:50x/menit

2.Anak dalam ruangan

dengan suhu

lingkungan 37,50C

3.Keluarga mau

melakukan kompres

hangat

4.Keluarga mengerti

tentang cara-cara dan

tujuan kompres hangat

ibu anak bisa

menjawab

5.Anak diberikan:

Ampicilin 3 x 125 mg,

Cloramfenikol 3 x 125

mg

6. Masih sesak, ada

secret, tidak

terdengar ronchi

Kamis

06-02-

2014

16.15

III1.Melakukan BHSP pada

keluarga dengan komunikasi

1.keluarga menerima

kehadiran perawat,

tampak senyum,

16.30

I

I,

II

terapeutik

2.Menjelaskan pada keluarga

seputar tentang masalah yang

diderita anak, berupa:

- Pengertian pneumonia

- Penyebab pneumonia.

3. Mengobservasi bersihan

jalan nafas : sputum, mulut,

ronchi

3. Mengukur TTV

keluarga tampak lebih

tenang.

2.keluarga dapat

menyebutkan

pengertian peneumonia

dan penyebab

pneumonia

3. Sesak berkurang,

secret (-), tidak

terdengar ronchi

4.TTV

S:37,90C,

N:110X/menit,

R:50x/menit

E. Evaluasi

N

o

Hari/Tggl/

Jam

No. Dx.

Kep

Evaluasi/perkembagan pasien

1

2

Kamis,

06-02-2014

17.00

Kamis

06/02/14

17.45

I

II

S :

- Ibu anak “A” mengatakan sesak

berkurang, batuk (+) berdahak

(-)

O :

- K/U lemah

- Sesak berkurang

- Tampak betuk

- Secret (-)

- Tidak terdengar suara ronchi.

- TTV:

Suhu : 38,80C

Nadi : 120 x/menit

RR : 50x/ menit

A :

Masalah teratasi sebagian.

P :

Intervensi dilanjutkan, yaitu:

Observasi:

1.Mengobservasi tanda-tanda vital;

terutama pernafasan

2.Mengobservasi bersihan jalan

nafas : sputum, mulut, ronchi.

Mandiri::

3.Mengatur posisi anak, kepala,

hiperekstensi.

4.mengevaluasi hasil kegiatan tiap

3 jam

S :

- Ibu mengatakan anaknya masih

3 Kamis

06/02/2014

17.30

III

demam, demam naik turun

O :

- Tampak lemah

- Badan teraba hangat

- S : 37,90c

A :

Masalah belum teratasi

P : Observasi:

1. Mengukur TTV

Mandiri:

2. Rawat anak dengan suhu

lingkungan yg sesuai

Edukasi:

4.Anjurkan pd keluarga untuk

memberikan kompres hangat bila

panas

5.Jelaskan pada keluarga tentang

cara-cara kompres hangat.

Kolaborasi:

6.kolaborasi dalam pemberian

terapi

S : Ibu mengatakan mengerti

bagaimana cara merawat anaknya

P :

- Tampak tidak cemas

- Tampak tenang

- Ibu tahu pengertian dan

penyebab pneumonia

A :

Masalah sudah teratasi

P :

III

Intervensi dihentikan:

- Menganjurkan keluarga merawat

anak dengan baik.

- Rajin control jika sudah

dibolehkan pulang