27

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi1. PleuraParu-paru masing-masing diliputi oleh sebuah kantong pleura yang terdiri dari 2 selaput serosa yang disebut pleura, yakni : pleura parietalis melapisis dinding thorax, dan pleura viceralis meliputi paru-paru, termasuk permukaannya dalam fisura.4Cavitas pleuralis adalah ruang potensial antara kedua lembar pleura dan berisi selapis kapiler cairan pleura serosa yang melumasi permukaan pleura dan memungkinkan lembar-lembar pleura menggeser secara lancar satu terhadap yang lain pada pernafasan. 4Pleura parietalis melekat pada dinding thorax, mediastinum dan diaphragma. Pleura parietalis mencakup bagian-bagian berikut : Pleura kostal menutupi permukaan dalam dinding thorax (sternum, cartilage costalis, costa, musculus intercostalis, membrane intercostalis, dan sisi-sisi vertebra throracica). Pleura mediastinal menutupi mediastinum. Pleura diafragmatik menutupi permukaan torakal diaphragma. Pleura servikal menjulang sekitar 3 cm ke dalam leher, dan puncaknya membentuk kubah seperti mangkuk di atas apex pulmonis. 4Pleura parietalis beralih menjadi pleura visceralis dengan membentuk sudut tajam menurut garis yang disebut refleksi pleural. Ini terjadi pada peralihan pleura kostal menjadi pleura mediastinal disebelah ventral dan dorsal, dan pada peralihan pleura kostal menjadi pleura diafragmatik di sebelah kaudal. Pada radix pulmonis terjadi peralihan pula antara lembar pleura viceralis dan pleura parietalis; sebuah duplikatur pleura parietalis yang dikenal sebagai ligamentum pulmonale tergantung kearah kaudal daerah ini. 4Pada ekspirasi paru-paru tidak mengisi kavitas pleuralis sepenuhnya, makanya, pleura diafragmatik bersentuhan dengan pleura kostal, dan cavitas pleuralis potensial disini disebut recessus costodiaphragmaticus. Relung pleura serupa yang lebih kecil terdapat dorsal dari sternum. Disini pleura kostal bersentuhan dengan pleura mediastinal. Cavitas pleuralis potensial disini disebut recessus costo mediastinalis, relung disebelah kiri adalah lebih luas karena incisura cardiaca pada paru-paru kiri. Paru-paru memasuki relung pleura (tanpa mengisinya penuh) pada inspirasi dalam dan keluar pada ekspirasi. 4

Gambar : pleura

2. Paru-paruParu-paru normal bersifat ringan, lunak, dan menyerupai sepon. Paru-paru juga kenyal dan dapat mengisi sekitar sepertiga besarnya, jika cavitas thoracis dibuka. Fissure horizontalis dan fissure oblique pada pleura viceralis membagi paru-paru menjadi lobus-lobus. Masing-masing paru-paru memiliki puncak (apex), 3 permukaan dan 3 tepi. Apex pulmonis ialah ujung cranial yang tumpul dan tertutup oleh pleura servikal. Apex pulmonis pleura servikal menonjol ke cranial (2-3 cm) melalui apertura thoracis superior ke dalam pangkal leher. Karenanya, bagian-bagian ini dapat mengalami cedera karena luka pada leher, sehingga terjadi pneumothorax. 4

Permukaan paru-paru : Facies costalis Facies mediastinalis Facies diaphragmatikaTepi paru-paru : Margo anterior Margo inferior Margo posteriorBronchus. Dari bifurcation tracheae, bronchus principalis dexter dan bronchus principalis sinister melintas laterokaudal ke paru-paru. Bronchus diperkuat oleh cincin tulang rawan yang berbentuk C. 4 Bronchus principalis dexter lebih lebar, lebih pendek, dan lebih vertikal daripada bronchus principalis sinister, dan beralih langsung menjadi radix pulmonis. Bronchus principalis sinister melintasi laterokaudal, kaudal terhadap arkus aorta dan ventral terhadap oesophagus dan pars thoracica aorta, untuk mencapai radix pulmonis.Bronchus principalis mengiringi arteria pulmonalis ke hilum pulmonis dan dalam paru-paru bercabang menurut pola tertentu, membentuk arbor bronchialis. Masing-masing bronchus principalis terpecah menjadi bronchus sekunder. Setiap bronchus sekunder membagi diri menjadi bronchus tersier (bronkus segmental) yang mengurus segmentum bronchopulmonale. Setiap segmentum bronchopulmonale berbentuk limas yang puncaknya mengarah ke radix pulmonis dan alasnya terdapat pada permukaan pleural. Setiap segmen diberi nama yang sesuai dengan nama bronchus segmentalnya. 4

Gambar : Paru

3. Pembuluh darah dan sarafParu-paru memperoleh perdarahan dari satu arteria pulmonis yang besar, dan darah venosa disalurkan keluar melalui vena pulmonis. Arteriae pulmonis dextra dan sinistra berasal dari satu truncus pulmonis setinggi angulus sterni, dan mengantar darah yang miskin oksigen ke paru-paru untuk oksigenisasi, kemudian melintas ke radix pulmonis dextra dan sinistra sebelum memasuki hilum pulmonis. Dalam paru-paru masing-masing arteri menurun di sebelah dorsolateral bronchus principalis dan membagi diri menjadi arteri-arteri lobar, dan lalu arteri-arteri tersier. Dengan demikian terdapat satu cabang arteri untuk tiap lobus dan segmentum bronchopulmonale paru-paru. 4Arteria bronchialis mengantar darah untuk nutrisi paru-paru dan pleura visceralis. Sedangkan pleura parietalis memperoleh darah dari arteri-arteri untuk dinding thorak. 4Vena pulmonis mengantar darah yang kaya akan oksigen dari paru ke atrium sinistra jantung. Berawal sebagai kapiler pulmonal, vena-vena bersatu menjadi pembuluh yang makin besar. Vena bronchialis hanya menyalurkan sebagian darah yang dipasok oleh arteria bronchialis ke paru-paru; bagian lainnya disalurkan melalui vena pulmonis. Vena bronchialis dextra bermuara ke vena azygos dan yang sinistra ke vena hemiazygos atau vena interkostalis superior. Vena-vena dari pleura parietalis bersatu dengan vena sistemik bagian dinding thorak yang berdekatan. Vena dari pleura visceralis bermuara ke dalam vena pulmonis. 4Dalam paru-paru terdapat dua plexus lymphaticus yang beranastomosis luas yaitu plexus lymphaticus superficialis et profundus. Pembuluh limfe dari pleura parietalis mengantar isinya ke dalam kelenjar limfe dinding thorax. Beberapa pembuluh limfe dari pleura servikal membawa isinya ke dalam nodi lymphoidei axillares. Pembuluh limfe dari pleura visceralis menyalurkan isinya ke dalam kelenjar di hilum pulmonis.4Saraf paru-paru dan pleura visceralis berasal dari plexus pulmonis ventral dan dorsal dari radix pulmonis dextra et sinistra. Anyaman saraf ini terdiri dari serabut saraf parasimpatis dari nervus vagus dan serabut simpatis dari truncus sympaticus dexter et sinister. Saraf parietalis berasal dari nervus interkostalis dan nervus phrenicus. 4

B. Fisiologi 1. Cairan dalam rongga pleuraBila paru-paru mengembang dan berkontraksi selama bernapas normal, maka paru-paru bergerak ke depan dank ke belakang dalam rongga pleura. Untuk memudahkan pergerakan ini, terdapat lapisan tipis cairan mukoid yang terletak di antara pleura parietalis dan pleura visceralis.5Membran pleura merupakan membran serosa mesenkimal yang berpori-pori, tempat sejumlah kecil cairan interstisial bertransudasi secara terus-menerus ke dalam rongga pleura. Cairan ini membawa protein jaringan, yang memberi sifat mukoid pada cairan pleura, sehingga memungkinkan pergerakan paru berlangsung dengan sangat mudah.5Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya beberapa milliliter. Bila jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk menciptakan suatu aliran dalam rongga pleura, kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik yang terbuka secara langsung dari rongga pleura ke dalam (1) mediastinum, (2) permukaan atas diafragma, (3) permukaan lateral pleura parietalis. Oleh karena itu, ruang pleura disebut ruang potensial, karena ruangan ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang nyata.5

2. Tekanan negative dalam cairan pleuraSelalu diperlukan tekanan negative pada sisi luar paru untuk mempertahankan pengembangan paru. Tekanan ini disebabkan oleh tekanan negative dalam ruang pleura yang normal. Penyebab dasar adanya tekanan negatf ini adalah pemompaan cairan dari ruang pleura oleh saluran limfatik. Tekanan ini biasanya sekitar -7 mmHg, yaitu beberapa milliliter raksa lebih negative daripada tekanan kolaps paru yaitu -4 mmHg. Jadi, kenegatifan cairan pleura mempertahankan agar paru normal tertarik ke luar ke arah pleura parietalis rongga dada, kecuali pada lapisan cairan mukoid yang sangat tipis yang bertindak sebagai pelumas.5

C. Definisi Efusi pleura adalah terdapatnya suatu pengumpulan cairan yang signifikan di dalam rongga pleura. Normalnya, antara 5 dan 10 L cairan memasuki rongga pleura setiap hari difiltrasi oleh mikcrovessels yang akan menyuplai rongga pleura. Keseimbangan tekanan di kapiler ini menyebabkan aliran cairan dari permukaan pleura parietal ke dalam rongga pleura. Normalnya, 15 sampai 20 mL cairan pleura mengisi setiap waktu. Beberapa gangguan pada keadaan ini menyebabkan ketidakseimbangan dan akumulasi cairan pleura. Umumnya kondisi patologi di Amerika Serikat untuk terjadinya efusi pleura diantaranya gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, dan emboli pulmonal.6

D. EpidemiologiMenurut WHO , efusi pleura merupakan suatu gejala yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di Negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di Negara-negara industry, diperkirakan terdapat 320 kasus efusi pleura per 100.000 orang. Amerika serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya menderita efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri.2Menurut Depkes RI, kasus efusi pleura mencapai 2,7% dari penyakit saluran napas lainnya. Tingginya angka kejadian efusi pleura disebabkan keterlambatan penderita untuk memeriksaan kesehatan sejak dini dan angka kematian akibat efusi pleura masih sering ditemukan factor resiko terjadinya efusi pleura karena lingkungan yang tidak bersih, sanitasi yang kurang, lingkungan yang padat tertentu, kondisi social ekonomi yang yang menurun, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang dan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan.3

E. Penyebab Penyakit yang timbul di dalam dada yang bisa menyebabkan efusi pleura mencakup neoplasma, payah jantung kongestif, infeksi paru, infark paru, sarkoidosis, trauma dan keadaan kurang lazim seperti sindrom Loeffler. Efusi pleura bisa menyertai penyakit abdomen, dan dirasakan bahwa cairan pleura yang terkumpul berjalan dari kavitas peritonealis melalui pembuluh limfe di dalam daerah retroperitoneum, kemudian ke dalam pembuluh limfe paru dan pleura. Sebab spesifik mencakup pancreatitis, abses subdiafragrium, sindroma meigs (biasanya fibroma), sindrom nefrotik dan sirosis hepatis. Penyakit sistemik yang bisa disertai dengan efusi pleura mencakup banyak penyakit vaskular kolagen seperti arthritis rheumatoid dan lupus eritematous.1

Tabel. Etiologi Efusi PleuraEksudatTransudat

Efusi ParapneumoniaNeoplasmaGagal jantung kirISirosis hatiHipoalbuminPeritonial Dialisis

Emboli paruArthritis ReumatikEfusi jinak yang disebabkan oleh asbestosPancreatitisSindrom infark miokardPenyakit autoimunPost operasi bypass arteri koronariaSindrom nefrotikEmboli paruHipotiroidStenosis mitral

Abses hepaticUremiaChylothoraksInfeksi lainnyaPengaruh obatRadioterapiRupture esohangealPerkarditisSindrom meigUrinothoraksObstruksi vena cava superior

(McGrath dan Anderson, 2011)

F. PatofisiologiTerjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam ruang pleura. Penyebab efusi pleura adalah sama dengan yang menyebabkan edema pada jaringan lain, yaitu (1) hambatan drainase limfatik dari rongga pleura; (2) tekanan kapiler paru menjadi sangat tinggi, sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura; (3) tekanan osmotik koloid plasma yang sangat menurun, sehingga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan; dan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan lainnya pada permukaan rongga pleura, yang merusak membran kapiler dan memungkinkan kebocoran protein plasma dan cairan ke dalam rongga pleura.5

G. Gejala KlinisGejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. Nyeri timbul akibat efusi yang banyak, berupa nyeri peluritik atau nyeri tumpul. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan.7

H. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih cembung. Palpasi: penurunan vocal fremitus. Perkusi: pekak Auskultasi : penurunan bunyi napasJika terjadi inflamasi, maka akan terjadi friction rub. Apabila terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru partial) dapat menyebabkan bunyi napas bronkus.8Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak saat bernapas, fremitus melemah, pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis lengkung (garis Ellis Damoiseu).8Didapati segitiga Gerland, yaitu yang daerah pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Damoiseu. Segitiga Grocco-Rochfuzs, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vaskuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.9

I. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan RadiologiPada foto toraks permukaan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial. Cairan dalam pleura juga bias juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap atau terlokalisir. Perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. Cairan akan mengikuti posisi gravitasi. Hal lain yang dapat terlihat dari foto dada pada efui pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor, adanya densitas parenkim yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru.10Pemeriksaan USG pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penuntun waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisir. Pemeriksaan ct-scan dada dapat membantu, adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan initidak banyak dilakukan karena biaya yang masih mahal.10

Gambar : foto toraks efusi pleura

2. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan dalam posisi duduk, di bagian sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dilakukan secara berulang-ulang daripada satu kali aspirai sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.10Komplikasi torakosentesis adalah pneumotoraks (ini yang paling sering udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena adanya trauma pada pembuluh darah interkostalis), dan emboli udara yang jarang terjadi.10Dapat juga terjadi laserasi pleura visceralis, tapi biasanya ini akan sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis, sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini terjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan pada sisi kiri di bagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap di atrium kanan. Menegakkan diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan.10

3. Warna CairanBiasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan. Bila agak kemerahan-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini merupakan tanda empiema. Bila merah coklat ini menunjukkan adanya abses karena amuba.10

4. Biokimia Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. di samping pemeriksaan tersebut, secara biokimia diperiksa juga cairan pleura : Kadar ph dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis rheumatoid dan neoplasma. Kadar amylase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.a. Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi absorpsi oleh pleura lainnya.Biasanya hal ini terdapat pada:1) Meningkatnya tekanan kapiler sistemik2) Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner3) Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura4) Menurunnya tekanan intra pleura.Penyakit yang menyertai transudat adalah 1) Gagal jantung kiri (terbanyak)2) Sindroma nefrotik3) Obstruksi vena cava superior4) Sindroma meig5) Efek tindakan dialysis peritoneal6) Ex vacuo effusionb. EksudatMerupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan pada pleura : infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein cairan pleura, sehingga menimulkan eksudat.10

5. SitologiPemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting utuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu. Sel netrofil: menunjukkan adanya infeksi akut Sel limfost: menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma Sel-sel besar dengan banyak inti; pada arthritis rheumatoid Sel L.E: pada lupus eritomatous sistemik Sel maligna: pada paru/metastase.10

6. Bakteriologi Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen. Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan adalah: pneumokokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter. Pleuritis tuberkulosa, biakan cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20-30%.10

7. Biopsi pleuraPemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan dapat dilakuka beberapa biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.10

J. PengobatanEfusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui sela iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau ibila empiemanya multilokular, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya perlu dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologi atau larutan antiseptik (betadine). Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan, tapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat.10Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi pleura maligna), dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura visceralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, bleomisin, korinebakterium parvum, tio-tea, 5 fluorourasil. Prosedur pleurodesisPipa selang dimasukkan pada ruang antar iga dan cairan efusi dialirkan ke luar secara perlahan-lahan. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar, masukkan 500 mg tetrasiklin yang dilarutkan dalam 20 cc garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti dengan 20 cc garam fisiologis. Kunci selang selama 6 jam dan selama itu pasien diubah-ubah posisinya, sehingga tetrasiklin dapat didistribusikan kesaluran rongga pleura. Selang antar iga kemudian dibuka kembali dan cairan dalam rongga pleura kembali dialirkan keluar sampai tidak ada lagi yang tersisa. Selang kemudian dicabut. Jika dipakai zat korinebakterium parvum, masukkan 7 mg yang dilarutkan dalam 20 cc garam fisiologis dengan cara seperti tersebut di atas.10Komplikasi tindakan pleurodesis ini sedikit sekali da biasanya berupa nyeri pleuritik atau demam.1010