BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pribadi

Nama : Timin

Umur : 65 Tahun

Alamat : Pulo Teungoh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Jawa

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan Terakhir : SMA

Tanggal Masuk RS : 28-Juli-2015

Tanggal Pemeriksaan : 28-Juli-2015

2. Anamnesa

Keluhan Utama : Kelemahan pada tungkai sebelah kanan

Telaah : Os datang kiriman RSUD Ujung Patihah dengan keluhan

kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan yang

dirasakan secara tiba-tiba setelah bangun tidur sejak 8 hari

SMRS, kelemahan tungkai sebelah kanan lebih berat dirasakan os

dibanding dengan tangan sebelah kanan. Os juga mengeluhkan

tidak BAB selama 8 hari, BAK (+), mual (+), muntah (+), pusing

(+).

Riwayat Penyakit Dahulu : Os sudah menderita hipertensi sejak 8 tahun yll, os

kontrol tidak teratr dan tidak rutin meminum obat

antihipertensi. Os juga mengatakan pernah mengalami

stroke ringan sejak 5 tahun yll. Riwayat penyakit DM tidak

ada.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat stroke pada keluarga tidak ada

Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada

Riwayat penyakit jantung dan DM tidak ada

Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan,

makanan bersantan, makanan manis dan berlemak. Pasien

merokok, suka meminum kopi dan pasien tidak meminum

alkohol.

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalisata

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS = 15 (E4M6V5)

Status Gizi : Gizi Baik

B. Vital Sign

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 87 x/i

Pernafasan : 24 x/i

Suhu : 36,7°C

C. Status Internus

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : Serumen (-/-), darah (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-)

Leher : Simetris, kaku kuduk (-)

Paru :

Inspeksi : Simetris, bentuk dada normal, jejas (-)

Palpasi : Taktil fremitus (+/+)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial linea mid clavikularis sinistra

ICS V

Perkusi : Atas : ICS II Linea Parasternalis Kanan

Kiri : ICS IV Mid Klavikula Kanan

Kanan : ICS V Mid Klavikula Kiri

Auskultasi : BJ I dan BJ II Reguler

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstermitas : Tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

4. Status Neurologis

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Laseq : (-)

Brudzinsky I,II,III,IV : (-)

2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit Kepala : (+)

Muntah : (+)

Penurunan Kesadarah : (-)

Pupil : Isokor, reflek cahaya (L/TL) +/+

3. Nervus Kranialis

N. Kranial

N I(Olfaktorius)

Penciuman baik

N II(Optikus)

Tajam penglihatan baikLapang pandang baikDapat melihat dan mengenali warna

N III, IV, VI(Okulomotorius,

Troklearis, Abdusen)

Pupil isokor, posisi sentralBola mata bisa bergerak kesegala arah kecuali ke arah tengah

N V(Trigeminus)

Dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit dan mengunyah dengan baik

N VII(Fasialis)

Dapat menutup mataSimetris waktu mengerutkan dahiRangsangan sensorik pada wajah baik

N VIII(Vestibulokoklearis)

Pendengaran baik

N IX( Glosofaringeus)

Refleks menelan baik

N X(Vagus)

Refleks menelan baikArtikulasi bicara baik

N XI(Asesorius)

Dapat mengangkat bahuTidak ada deviasi lidah ke kanan dan ke kiri

N XII(Hipoglosus)

Tidak ada deviasi lidah dan atrofi lidah

4. Kekuatan Motorik

Pasien bisa duduk

Berdiri dan berjalan : Sulit dinilai

Ekstremitas Superior dan Inferior

EkstermitasSuperior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Gerakan Hipoaktif Aktif Hipoaktif Aktif

Kekuatan 4444 5555 3333 55555

Tonus Otot Normal Normal Normal Normal

Atrofi (-) (-) (-) (-)

Gerakan Involuntar :

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Mioklonik : (-)

Tics : (-)

5. Pemeriksaan Refleks

Refleks Fisiologis

EkstermitasSuperior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Biseps Hiporefleks Normal Hiporefleks Normal

Triseps Hiporefleks Normal Hiporefleks Normal

Brachioradialis Hiporefleks Normal Hiporefleks Normal

Patella Hiporefleks Normal Hiporefleks Normal

Achiles Hiporefleks Normal Hiporefleks Normal

Refleks Patologis

EkstermitasSuperior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Babinsky - - - -

Chadoks - - - -

Openheim - - - -

Gordon - - - -

Shaffer - - - -

Hofman-

Tromner- - - -

6. Fungsi Otonom

Miksi : Baik

Defekasi : Tidak BAB sejak 8 hari yll

7. Fungsi Luhur

Reaksi Emosi : Stabil

Proses Berfikir : Baik

Fungsi Bahasa : Tidak terganggu

Tanda Dementia : (-)

8. Siriraj Stroke Skor

(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 = -1

Kesan : Stroke Iskemik

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin (28-07-2015)

Hb : 9,0 gr/dl

Leukosit : 11,100/mm3

KGDs : 146 mg/dl

Kolesterol Total : 230 mg/dl

6. Diagnosa

Diagnosa Klinis : Hemiparesis dextra + Hipertensi grade II

Diagnosa Topis : Hemisfer serebri sinistra

Diagnosa Etiologis : Stroke Iskemik + Hipertensi grade II

7. Terapi

a. Farmakologi

Ivfd RL 1 fls / 12 jam

Inj Citicolin 500 mg / 8 jam

Inj Ketorolac 1 A / 12 jam

Inj Ranitidin 1 A / 12 jam

Obat Oral: Aspilet 1 x 1

Amlodipin 1 x 10 mg

Meloxicam 1 x 15 mg

b. Non Farmakologis

Edukasi : Pasien dianjurkan untuk banyak melakukan pergerakan-pergerakan

ringan terutama pada lengan dan tungkai sebelah kanan.

8. Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functinam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad Bonam