BAB III

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Ny. N

Umur/ tgl lahir : 55 tahun/10-02-1959

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Bugis Makassar

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kab. Gowa

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

Ruang rawat : Perawatan Sayang Duafa kamar 1

No. Rekam Medik : 200789

Tanggal/jam Masuk : 30/04/2015, 12:00:04

Tanggal/jam Pengambilan data : 05/04/2015, 09:13

Diagnosa masuk : LBP (Low Back Pain)

Pindahan Dari : IRD

Perawat yang Bertanggung jawab: Perawat Sayang Duafa Kamar 1

1

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama: Nyeri pada punggung bawah

Riwayat keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian

bawah, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke

paha, skala nyeri : 8 dan nyeri dirasakan terutama saat bergerak.

b. Keluhan saat ini: Selain nyeri pada punggung, pasien juga mengatakan

badan terasa panas, pasien mengatakan lemah, tidak dapat bergerak akibat

nyeri yang dirasakan, dan pasien mengatakan nafsu makan menurun.

c. Riwayat penyakit dahulu: Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di

rumah sakit, awalnya pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah dan

tidak dapat berjalan yang dirasakan kurang lebih 4 minggu yang lalu.

Keluhan memberat dirasakan pada tanggal 29 mei 2015 diserta demam

lalu pasien berobat ke puskesmas, selanjutnya dirujuk ke RSUD Haji

dengan diagnose LBP. Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan

nyeri pada punggung bawah, demam, tidak dapat bergerak akibat nyeri

pada punggung. Berat badan pasien sebelum sakit 69 kg. Pasien tidak

pernah dioperasi

3. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E4M6V5), pasien mengatakan cukup

mengerti tentang penyakitnya.

4. Kebutuhan Dasar

a. Rasa nyaman nyeri

1) Suhu : 380C

2

2) Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan nyeri pada punggung

bawah, nyeri dirasakan menjalar ke paha.

3) Skala nyeri : 8,nyeri dirasakan terutama saat bergerak.

4) Pasien mengatasi nyeri dengan bercerita kepada keluarga atau

seringkali pasien hanya menahan rasa sakitnya.

Masalah Keperawatan : Nyeri dan hipertermi

b. Nutrisi

1) TB : 155 cm. BB : 53 kg. IMT: 22,06 (normal)

2) Kebiasaan makan : 3x/hari secara teratur

3) Pasien tidak mengeluh nafsu makan menurun

4) Pasien tidak sakit gigi, tidak nyeri ulu hati

5) Pasientidak mengalami kesulitan dalam menelan

6) Tidak nampak adanya stomatitis

7) Tidak nampak dan tidak teraba adanya pembesaran tyroid

8) Pasien tidak menggunakan gigi palsu

9) Lidah tampak bersih

10) Peristaltic usus terdengar 6x/menit

11) Pasien mengatakan makanan yang disukai nasi dan ikan bakar

Masalah keperawatan : tidak ada

c. Kebersihan perorangan

1) Keiasaan mandi : selama sakit pasien hanya dilap bersih dengan kain

2) Cuci rambut : pasien tidak pernah mencuci rambut

3) Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari

3

4) Kebersihan badan : badan pasien tampak bersih

5) Keadaan rambut : kulit kepala tampak bersih, warna rambut tampak

hitam, tidak nampak adanya rambut rontok

6) Keadaan kuku : tampak pendek dan bersih

7) Pasien mengeluh adanya luka pada pada bokong sebelah kanan

8) Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan

9) Keadaan luka tampak bersih dan kering

Masalah keperawatan : Gangguan integritas kulit

d. Cairan

1) Kebiasaan minum : 3-5 gelas atau 600-1000 ml/hari (air putih).

2) Kulit pasien nampak lembab

3) Turgor kulit pasienelastis

4) Pengisian kapiler:< 2 detik

5) Konjungtiva tampak anemis

6) Sclera tampak berwarna putih bersih

7) Tidak nampak adanya edema pada ekstremitas

8) Tidak teraba adanya distensi vena jugularis

9) Saat ini pasien terpasang infuse cairan RL 20 tetes permenit yang

dipasang pada tangan sebelah kanan

Masalah Keperawatan: tidak ada

e. Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas waktu luang : selama pasien dirawat di rumah sakit pasien

hanya berbaring lemah diatas tempat tidur.

4

2) Pasien tampak lemah

3) Psien mengalami kesulitan dalam bergerak karena nyeri punggung

yang dirasakan.

4) Kekuatan otot :

5) Tonus otot normal/ tidak tegang/ tidak kaku

6) Postur tubuh tampak tremor

7) Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak

8) Pasienmengalami nyeri otot dankaku otot

9) Pasien mengalami kelelahan

10) Pasien tidak pernah di amputasi

11) Tidak tampak deformitas pada ekstremitas

12) Tidak menggunakan alat bantu gips/ traksi/ kruk.

13) Pelaksanaan aktivitas sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga

pasien

14) Lasegue : kanan : +, kiri : +

Masalah keperawatan : Hambatan mobilisasi fisik

f. Eliminasi

1) Kebiasaan BAB : 1x/hari

2) Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari

3) Pasien tidak menggunakan laxsan maupun diuretic

4) Peristaltik usus 6x/menit, tidak kembung, tidak hiperperistaltik, tidak

ada nyeri tekan pada abdomen dan tidak ada massa.

5) Pasien tidak terpasang kateter.

5

5 5

4 4

Masalah keperawatan: Tidak ada

g. Oksigenasi

1) Hate Rate (HR) : 86x/menit / regular / arteri radialis

2) Blood Preasure (BP) : 130/90 mmhg

3) Pasientidak tampak sesak. Respiration Rate: (RR) : 22x/menit

4) Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti batuk, nyeri dada,

maupun sesak

5) Bunyi nafas: vesikuler

6) Tidak nampak adanya pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot

aksesoris.

7) Bunyi jantung murni regular, tidak ada bunyi tambahan(murmur

ataupun gallop)

8) Tidak terpasang WSD


h. Tidur dan istirahat

1) Kebiasan tidur: malam hari

2) Lama tidur: siang: 2 jam, malam: 3 jam

3) Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggungdan demam

4) Pasien tampak kurang fresh

Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

i. Pencegahan terhadap bahaya

1) Tidak ada refleksi ataupun kelumpuhan

2) Tidak ada masalah penglihatan, penciuman ataupun perabaan

6


j. Neurosensoris

1) Pasien tidak pusing, tidak ada gejala stroke, tidak kejang

2) Status mental: terorientasi baik waktu, tempat ataupun orang

3) Kesadaran: composmentis

4) Memori: pasien masih mengingat saat ini dan yang lalu.

5) Pasien tidak menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu

dengar

6) Ukuran/reaksi pupil: bermiosis OD: 2,5 mm OS: 2,5 mm

7) Pasien tidak kaku kuduk. Koordinasi baik.

8) Refleks patella : +/+

9) Refleks biceps/triseps: +/+

10) Kernig sign dan brudinsky: negatif

11) Babinsky: -/-. Chaddock: -/-

12) Braqurd : kanan : +, kiri : +

13) Patric kanan dan kiri : negative

14) Contra patric kana kiri : negatif

Masalah Keperawatan: Tidak ada

k. Keamanan

1) Pasien tidak memiliki alergi

2) Tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual

3) Pasien tidak pernah transfuse darah

7

4) Tidak ada riwayat kecelakaan, tidak fraktur, tidak ada perubahan pada

tahi lalat dan tidak ada pembesaran nodus.


l. Seksualitas

1) Pasien tidak aktif melakukan hubungan seksual, tidak menggunakan

kondom.

2) Terdapat perubahan terakhir dalam frekuensi/minat.

3) Tidak ada masalah seksual

4) Pasien sudah menopaus


m. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Resiko Serta Interaksi Sosial

1) Lama perkawinan: 37 tahun, hidup dengan suami dan anak

2) Pasien tidak stress.

3) Orang pendukung lain: keluarga dan tetangga

4) Peran dalam struktur keluarga: istri

5) Tidak ada masalah dengan psikologis dan sosiologis

6) Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada laringetomi

7) Komunikasi dengan keluarga dan orang lain lancar

8) Spritual: dibantu dalam beribadah

9) Kegiatan keagamaan: sholat dan berdzikir


8

5. Penyuluhan dan Pembelajaran

a. Bahasa dominan: pasien tidak buta huruf, tidak ada keterbatasan kognitif

b. Informasi yang telah disampaikan

1) Pengaturan jam besuk

2) Tim/petugas yang merawat

3) Hak dan kewajiban pasien

4) Cara penggunaan obat

c. Masalah yang telah dijelaskan

1) Perawatan diri di rumah sakit

2) Obat-obat yang diberikan

Obat Dosis Waktu Cara

pemberian

Tujuan

Dexamethason 1 ampul Per 12 jam Intravena Kostekosteroid

Ranitidin 500 mg Per 12 jam Intravena Antasida dan ulkus,

antibusa (obat

saluran cerna

Berthyco 1 ampul Per 24 jam IM Vitamin dan mineral

(neuropati feriper)

Ciprofolaksasin 500 mg Per 12 jam Intravena Antibiotik

Glukodes - Per Oral Antidiabetik

3) Tidak ada riwayat pengobatan, obat tanpa resep, tidak menggunakan

obat-obatan bebas seperti obat jalanan/jamu

d. Faktor resiko keluarga : tidak ada

9

6. Data Genogram

GI

GII

GIII

Keterangan :

: laki-laki : Garis perkawinan

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien : Garis serumah

: Meninggal : Umur tidak diketahui

Keterangan Generasi:

GI : Ayah dan ibupasien meninggal karena faktor usia (pasien tidak

mengetahui pasti penyebab meninggalnya).

GII : Pasien adalah anak bungsu dari tiga orang bersaudara, kedua

saudaranya meninggal karena faktor usia (pasien tidak mengetahui pasti

penyebab meninggalnya). Suami pasien adalah anak pertama dari empt

orang bersaudara, dua adik dari suami pasien sudah meninggal karna

factor usia.

10

?

5557

29 2631

Pasien dirawat di RSUD Haji Makassar Ruang Sayang Dhuafa kamar 1

dengan diagnose LBP.

GIII:Pasien dan suami memiliki tiga orang anak. Diantaranya dua anak

perempuan dan seorang anak laki-laki. Ketiga anak pasien masih hidup

dan sehat wal afiat.

7. Data Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Radiologi

Tanggal : 30-04-2015

Jenis pemeriksaan : Lumbosacral/2079

1) Kurve/lordosis masih baik

2) Tak terdeteksi tanda-tanda fraktura atau lithesis

3) Disc space dan foramen intervetebrales masih baik

4) Pedicles utuh

5) Densitas tulang-tulang masih utuh

Kesan : Tak tampak adanya kelainan pada tulang-tulang vertebra

Anjuran : MRI lumbo sacral untuk evaluasi lebih baik

11

8. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

12

Masalah musculoskeletal, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor

Kontraksi punggung

Penonjolan diskus/ kerusakan sendi pusat

Hipertermi

Mobilitas fisik terganggu

Otot abdominal dan toraks melemah

Tulang belakang menyerap goncangan vertikal

Peradangan

Peningkatn suhu tubuh

Nyeri

Fibri kertilago padat dan tidak teratur

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Gangguan pola tidur

Menekan akar sarafGangguan mobilitas fisik

Kerusakan integritas kulit

B. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada

punggung bagian bawah

2. Pasien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk

3. Pasien mengatakan nyerinya

menjalar ke paha

4. Pasien mengatakan skala nyeri :

8 (sedang)

5. Pasien mengatakan nyeri

dirasakan teruma saat bergerak.

6. Pasien mengatakan badan terasa

panas

7. Pasien mengatakan terasalemah

dan tidak dapat bergerak akibat

nyeri yang dirasakan

8. Pasien mengeluh susah tidurjika

nyeri pada punggung dan demam

1. Pasien tampak meringis

2. Skala nyeri 8 (sedang)

3. Suhu pasien 380C

4. Konjungtiva tampak anemis

5. Pasien mengalami keterbatasan

dalam bergerak

6. Pelaksanaan aktivitas pasien

sebagian dibantu oleh perawat atau

keluarga pasien

7. Pasien nampak lemah

8. Postur tubuh tampak tremor

9. Kekuatan otot

10. Pasien mengalami kelelahan

11. Klin nampak kurang fresh

12. Lama tidur pada siang hari : 2 jam

dan malam hari : 4 jam

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

1. Pasien mengeluh nyeri

pada punggung bagian

bawah


seperti ditusuk-tusuk

Masalahmuskuluskeletal

mengakibatkan kontraksi

punggung yang

menyebabkan tulang

belakang menyerap

goncanga vertical

Nyeri

13

55

4 4

3. Pasien mengatakan

nyerinya menjalar ke paha

4. Pasien mengatakan skala

nyeri : 8 (sedang)


dirasakan teruma saat

bergerak.

DO:

1. Pasien tampak meringis



4. Postur tubuh tampak

tremor

5. Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak

sehingga terjadi

perubahan structural

dengan discus susun atas

vibrifertilago dan matrik

gelatinus mengakibatkan

vibrifertilago padat dan

tidak teratur yag

menyebabkan adanya

penonjolan

discus/kerusakan sendi

pusat yang menekan akar

saraf sehingga terjadi

gangguan rasa nyaman

nyri

2. DS :

1. Pasien mengatakan badan

terasa panas

2. Pasien mengeluh susah

tidur jika nyeri pada

punggung dan demam

DO:

1. Suhu pasien 380C

2. Pasien tampak menggigil

3. Pasien tampak

menggunakan selimut

Masalah muskuluskeletal


punggung yang

menyebabkan tulang

belakang menyerap

goncanga vertical

sehingga terjadi





peradangan sehingga

terjadi peningkatan suhu

yang berdampak pada

hipertermi

Hipertermi

14

3. DS :


dirasakan teruma saat

bergerak.

2. Pasien mengatakan terasa

lemah dan tidak dapat

bergerak akibat nyeri yang

dirasakan

DO :

1. Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak

2. Pelaksanaan aktivitas

pasien sebagian dibantu

oleh perawat atau keluarga

pasien

3. Pasien nampak lema


tremor

5. Kekuatan otot

6. Pasien mengalami

kelelahan

7. Lama tidur pada siang hari

: 2 jam dan malam hari : 4

jam



punggung yang

menyebabkan tulang

belakang menyerap

goncanga vertical

sehingga terjadi





otot abdomen dan toraks

melemah sehingga

mobilat fisik terganggu

yang berdampak pada

gangguan mobilitas fisik.

Gangguan

mobilitas fisik

4. DS :

1. Pasien mengeluh ada luka

pada bokong sebelah



punggung yang

Kerusakan

integritas kulit

15

4 4

5 5

kanan

DO :

1. Tampak adanya luka pada

bokong sebelah kanan

2. Keadaan luka tampak

bersih dan kering

menyebabkan tulang

belakang menyerap

goncanga vertical

sehingga terjadi





otot abdomen dan toraks

melemah yang

berdampak pada

intoleransi aktifitas.

5. DS :

1. Pasien mengeluh susah

tidur jika nyeri pada

punggung dan demam

2. Pasien mengeluh lemah

DO :

1. Klien nampak kurang

fresh

2. Pasien nampak kelelahan

3. Konjungtiva tampak

anemis

4. Lama tidur pada siang

hari : 2 jam dan malam

hari : 4 jam

Vibrifertilago padat dan

tidak teratur

menyebabkan adanya

penonjolan

discus/kerusakan sendi

pusat yang menekan akar

saraf sehingga terjadi

nyeri yang berdampak

pada gangguan pola

tidur.

Gangguan pola

tidur

D. Diagnosa Keperawatan

16

Diagnosa keperatawatan Tgl di temukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan masalah

musculoskeletal

2. Hipertermi berhubungan dengan proses

penyakit

3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan

dengan nyeri spasme otot dan

berkurangnya kelenturan.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan mobilitas fisik

5. Gangguan pola tidur berhubungan

dengannyeri, tidak nyaman.

05/05/2015

05/05/2015

05/05/2015

05/05/2015

05/05/2015

-

08/05/2015

-

-

-

17

E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Kritreia evaluasi Rencana tindakan Rasional

1 Nyeri berhubungan

dengan masalah

muskuloskeletal.

ditandai dengan :

DS:

1. Pasien mengeluh

nyeri pada punggung

bagian bawah


nyeri seperti ditusuk-

tusuk


nyerinya menjalar ke

paha


skala nyeri : 8

(sedang)

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24 jam diharapkan

pasien dapat:

1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dengan menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali

nyeri (skala,

1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi.

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan.

3. Bantu pasien dan

keluarga untuk mencari

dan memberikan

dukungan.

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

1. Untuk mengetahui tingkat nyeri

dan menentukan tindakan

intervensi selanjutnya.

2. Untuk mengetahui reaksi

ketidaknyamanan klien.

3. Untuk mengetahui penyebab

nyeri.

4. Memfokuskan kembali perhatian

dan meningkatkan kontrol yang

menyebabkan rasa kontrol

18


nyeri dirasakan

teruma saat bergerak.

DO:

1. Pasien tampak

meringis




tremor

5. Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak.

intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

5. Tanda vital dalam

rentang normal

6. Tidak mengalami

gangguan tidur

ruangan, pencahayaan

dan kebisingan.

5. Tingkatkan istirahat

6. Berikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur

7. Monitor vital sign

8. Ajarkan tentang teknik

non farmakologi: napas

dalam, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin.

9. Berikan analgetik untuk

terhadap nyeri.

5. Untuk memungkinkan posisi

yang baik, mengurangi dan

mencegah meningkatnya nyeri.

6. Informasi yang tepat dapat

menurunkan tingkat kecemasan

klien dan menambah

pengetahuan klien tentang

penyebab nyeri.

7. Mengetahui keadaan umum klien

8. Meningkatkan relaksasi sehingga

rasa nyeri berkurang

9. Analgetik mengurangi rasa nyeri

19

mengurangi nyeri

2 Hipertermi berhubungan

dengan proses penyakit.

DS :


badan terasa panas

2. Pasien mengeluh

susah tidur jika nyeri

pada punggung dan

demam

DO:

1. Suhu pasien 380C

2. Pasien tampak

menggigil

3. Pasien tampak

menggunakan

selimut

Setelah dilakukan


selama 3x24 jam dengan

kriteria hasil :

1. Suhu : 36-37,5°c

2. Klien mengatakan

badan tidak panas

lagi

3. Pasien tidak nampak

menggigil.

1. Monitor suhu sesering

mungkin

2. Monitor penurunan

tingkat kesadaran

3. Monitor intake dan

output cairan

4. Selimuti pasien

5. Anjurkan kompres

pasien pada lipat paha

dan aksila

1. Tanda-tanda vital dapat

memberikan gambaran tentang

keadaan umum klien

2. Tingkat kesadaran menandakan

tidak adekuatnya perfusi

serebral.

3. Dengan memonitor intake dan

output diharapkan dapat

diketahui adanya keseimbangan

cairan dan dapat diramalkan

keadaan dan kerusakan

glumerulus.

4. Untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh klien.

5. Kompres hangat memberikan

efek fasodilatasi pembulu dara

sehingga dapat meningkatkan

pengeluaran panas tubuh melalui

20

6. Kolaborasi pemberian

anti piretik

7. Berikan cairan intravena

pori-pori.

6. Untuk menurunkan suhu tubuh

7. Untuk mencegah dehidrasi

3 Gangguan mobilitas fisik

b.d nyeri spasme otot dan

berkurangnya kelenturan.

DS :


nyeri dirasakan

terutamasaat bergerak.


terasa lemah dan tidak

dapat bergerak akibat


DO :

1. Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak

Setelah dilakukan


selama 3x24 jam dengan

kriteria hasil:

1. Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

1. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan

dan lihat respon pasien

saat latihan

2. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

3. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

4. Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan pasien

1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Membantu dalam menentukan

manajemen nyeri

3. Mengkebutuhan ADL terpenuhi

secara mandiri

4. Untuk lebih memudahkan pasien

memenuhi kebutuhan ADL.

5. Posisi yang nyaman akan

21

2. Pelaksanaan aktivitas

pasien sebagian

dibantu oleh perawat

atau keluarga pasien

3. Pasien nampak lema


tremor

5. Kekuatan otot

6. Pasien mengalami

kelelahan

penggunaan alat

Bantu untuk

mobilisasi (walker)

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk

relaksasi

4 Kerusakan integritas kulis

berhubungan dengan

mobilitas fisik

DS :

1. Pasien mengeluh ada

luka pada bokong

Setelah dilakukan

perawatan 3x4 jam,

dengan kriteria hasil:

1. Klien melaporkan

luka perlahan

membaik

1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian

yang longgar

2. Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

3. Mobilisasi pasien (ubah

1. Untuk mengurangi terjadi

gesekan pada luka

2. Mencegah terjadinya infeksi

pada luka

3. Mencegah terjadinya luka

22

44

55

sebelah kanan

DO :

1. Tampak adanya luka

pada bokong sebelah

kanan

2. Keadaan luka tampak

bersih dan kering

2. Tidak nampak luka

pada bokong

posisi pasien) setiap dua

jam sekali

4. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

5. Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman

luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi,

jaringan nekrotik, tanda-

tanda infeksi lokal,

formasi traktus

6. Berikan posisi yang

mengurangi tekanan

pada luka

dekubitus

4. Gejala awal terjadinya luka

dekubitus sehingga dapat

mencegah terjadinya luka.

5. Untuk mengetahui karakteristik

luka

6. Tirah baring pada posisi semi

fowler menurunkan tekanan

5 Gangguan pola tidur

berhubungan dengan

nyeri, tidak nyaman.

DS :

Setelah dilakukan


selama 3x24 jam

diharapkan pasien dapat:

1. Kaji gangguan tidur

2. Jelaskan pentingnya

1. Mengetahui penyebab gangguan

tidur, dan menentukan intervensi

selanjutnya.

2. Memambah pengetahuan untuk

23

1. Pasien mengeluh


pada punggung dan

demam dan pasien

mengeluh lemah

DO :

1. Klien nampak kurang

fresh

2. Pasien nampak

kelelahan


anemis

Lama tidur pada siang

hari : 2 jam dan malam

hari : 3 jam

1. Jumlah jam tidur

dalam batas normal

2. Pola tidur,kualitas

dalam batas normal

3. Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat

Mampu mengidentifikasi

hal-hal yang

meningkatkan tidur

tidur yang adekuat

3. Fasilitasi untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum tidur

(membaca)

4. Ciptakan lingkungan

yang nyaman

5. Identifikasi faktor yang

mempengaruhiperawatan

nyeri dan pengobatan.


analgesik sebelum

aktivitas apabila nyeri

penyebab kelemahan.

mempertahankan tidur.

3. Memberikan rangsangan untuk

istirahat (tidur)

4. Mampu memberikan rasa

nyaman dalam istirahat

5. Mengetahui tingkatan nyeri

6. Mempercepat penyembuhan

yang menyebabkan nyeri

sehingga mengganggu tidur

24

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No

DX

Hari,

Tanggal; JamTindakan Keperawatan Evaluasi SOAP

1 Senin, 06 Mei

2015

09.00

09.05

09.05

1. Melakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

Hasil :

P : klien mengatakan

nyeri kerna bergerak

Q : klien mengatakan


tusuk

R : klien menyatakan

nyeri pada punggung

bawah

S : klien menyatakan

skala nyeri 8 (berat)

T : Nyeri dirasakan terus

menerus

2. Mengobservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan.

Hasil : klien tampak

meringis dan lemah

3. Mengontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

Senin 06Mei 2015,

Jam 09.00

S : Pasien mengeluh

nyeri pada punggung

bagian bawah dan


paha.

O :

Pasien tampak

meringis

Skala nyeri 8

(sedang)

Postur tubuh

tampak tremor

A : Nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji nyeri secara

komprehensif

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan.

3. Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

74

09. 10

09.10

06.00

09.25

12.00

pencahayaan dan

kebisingan.

Hasil : kipas angin telah

dinyalakan dan keluarga

tidak membuat keributan.

4. Meningkatkan istirahat


berbaring di tempat tidur

5. Memberikan informasi



lama nyeri akan



prosedur

Hasil : klien mengerti

yang disampekan perawat

6. Memonitor vital sign

Hasil : TTV :

TD: 130/ 90 mmhg

S : 38 °C

P : 22 X/menit

N : 86 X/menit

7. Mengajarkan tentang

teknik non farmakologi:

napas dalam, relaksasi,

distraksi, kompres hangat/

dingin.

Hasil : klien mengikuti

dan melaksanakan

anjuran perawat dengan

kebisingan.


klien



penyebab nyeri,

berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur


7. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi: napas

dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin.

8. Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

75

baik

8. Memberikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

Hasil : klien telah

diberikan obat Kapsul

nyeri 3x1

2 06.00

06.03

06.05

12.00

09.45

13.23

1. Memonitor suhu sesering

mungkin

Hasil : S : 38 °C

2. Memonitor penurunan

tingkat kesadaran

Hasil : kesadaran klien

composmentis

3. Memonitor intake dan

output cairan

Hasil : klien minum 3-5

gelas atau 600-1000

ml/hari (air putih) dan

Kebiasaan BAK : 3-4x/

hari

4. Memberikan anti piretik:

Hasil : klien telah

diberikan Sanmolimpos 1

botol

5. Menganjurkan keluarga

selimuti pasien

Hasil : klien memakai

selimut

6. Memberikan cairan

intravena

Hasil : terpasang infus

S : Pasien mengatakan

badan terasa panas

dank lien mengeluh


pada punggung dan

demam

O :

Suhu pasien 380C

Pasien tampak

menggigil

Pasien tampak

menggunakan

selimut

A : Hipertermi belum

teratasi


1. Monitor suhu

sesering mungkin


tingkat kesadaran


output cairan

4. Berikan anti piretik:

parasetamol

5. Anjurkan klien

76

09.45

dengan cairan RL 20 tetes

permenit

7. Menganjurkan kompres

pasien pada lipat paha dan

aksila

Hasil : kelurga mengerti

dan melaksanakan anjuran

perawat.

selimuti pasien

6. Berikan cairan

intravena

7. Anjurkan kompres

pasien pada lipat

paha dan aksila

3 06.00

10.00

12.05

12.10

1. Memonitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan


saat latihan

Hasil : TTV :

TD: 130/ 90 mmhg

S : 38 °C

P : 22 X/menit

N : 86 X/menit

2. Mengkaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi

Hasil : pasien dalam

melakukan aktivitas

dibantu oleh keluarga

3. Melatih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

Hasil : pemenuhan ADL

pasien masih dibantu oleh

kelurga

4. Mendampingi dan

membantu pasien saat


nyeri dirasakan terutama

saat bergerak, badan

terasa lemah serta tidak


rasa nyeri.

O :

Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak

Pelaksanaan

aktivitas pasien

sebagian dibantu

oleh perawat atau

keluarga pasien

Pasien nampak

lemah

Kekuatan otot

Pasien mengalami

kelelahan

77

44

55

12.10

mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs

ps.


melakukan aktivitas

dibantu dan didampingi

oleh keluarga

5. Mengajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan


Hasil : pasien mengerti

cara mengubah posisi dan

telah diberikan bantuan

jika pasien memerlukan

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik belum

teratasi


1. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah

latihan dan lihat

respon pasien saat

latihan

2. Kaji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi


pemenuhan

kebutuhan ADLs

secara mandiri

sesuai kemampuan

4. Dampingi dan Bantu

pasien saat

mobilisasi dan

bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan

4. 09.00 1. Menganjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Hasil : pasien telah

S : Pasien mengeluh ada

luka pada bokong

sebelah kanan

O :

78

09.05

10.00

12.00

12.07

menggunakan pakaian

yang longgar

2. Menjaga kebersihan kulit

agartetap bersih dan

kering

Hasil : keluarga pasien

memberikan lap basah

(washlap) pada pasien

3. Mengubah posisi pasien

setiap dua jam sekali

Hasil : pasien diubah

posisinya setiap dua jam

sekali

4. Memonitor kulit akan

adanya kemerahan

Hasil : tampak adanya

kemerahan pada luka di


5. Mengobservasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda

infeksi lokal, formasi

traktus

Hasil : luka terdapat pada

bagian bokong sebelah

kanan, berbenruk bulat

dan lonjong, dengan

kedalaman hanya sebatas

1. Tampak adanya

luka pada bokong

sebelah kanan

2. Keadaan luka

tampak bersih dan

kering


integritas kulit belum

teratasi


1. Anjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang

longgar

2. Jaga kebersihan

kulit agartetap

bersih dan kering

3. Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien)

setiap dua jam

sekali

4. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

5. Observasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi,

jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi

lokal, formasi

79

14.00

kulit, tampak adanya sel

kulit mati, luka tampak

kemerahan, tidak terdapat

cairan, tidak terdapat

jaringan nekrotik dan

tanda-tanda infeksi lokal.

6. Memberikan posisi yang

mengurangi tekanan pada

luka

Hasil : Pasien sering

mengubah posisi setiap

dua jam sekali

traktus


mengurangi tekanan

pada luka

5. 09.07

18.25

18.40

17.05

1. Mengkaji gangguan tidur

Hasil : pasien mengeluh

gangguan pola tidurakibat

adanya nyeri

2. Menjelaskan pentingnya

tidur yang adekuat


tentang pentingnya

istirahat tidurbagi tubuh

3. Memfasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas

sebelum tidur (musik

religi)

Hasil : keluarga memutar

musik religi bagi pasien

sebelum tidur

4. Menciptakan lingkungan

yang nyaman

Hasil : suasana nyaman

S : Pasien mengeluh


pada punggung dan

demam

O :

1. Klien nampak

kurang fresh

2. Pasien nampak

kelelahan

3. Konjungtiva

tampak anemis

4. Lama tidur pada

siang hari : 2 jam

dan malam hari :

3 jam

A : Gangguan tidur

belum teratasi



80

24.00

dan tenang karna keluarga

tidak berisik.


analgesik sebelum


penyebab kelemahan.

Hasil : klien telah diberi

kapsul nyeri dengan dosis

3x1


tidur yang adekuat

3. Fasilitasi untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum

tidur (musik religi)

4. Ciptakan

lingkungan yang

nyaman.

5. Kolaborasi

pemberian analgesik

sebelum aktivitas

apabila nyeri

penyebab

kelemahan.

Implementasi hari ke 2

No

DX

Hari,


81

1 Senin, 07Mei

2015

09.00

09.05

09.05

1. Melakukan pengkajian


termasuk lokasi,



factor presipitasi.

Hasil :



Q :klien mengatakan


tusuk


nyeri pada punggung

bawa


skala nyeri 7 (berat)


menerus


nonverbal dari

ketidaknyamanan.


meringis dan lemah


yang dapat

mempengaruhi nyeri


pencahayaan dan

kebisingan.


Senin 07 Mei 2015,

Jam 09.00

S : Pasien mengeluh

nyeri pada punggung

bagian bawah dan


paha.

O :

1. Pasien tampak

meringis

2. Skala nyeri 7

(sedang)




komprehensif

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Kontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan.

4. Tingkatkan

istirahat klien


tentang nyeri

82

09. 10

09.10

12.00

09.25

12.00


tidak membuat keributan







lama nyeri akan



prosedur




Hasil : TTV :

TD: 120/ 90 mmhg

S : 37,5 °C

P : 20 X/menit

N : 88 X/menit

7. Menganjurkan tentang




dingin.


dan melaksanakan


baik

8. Memberikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

seperti penyebab

nyeri, berapa lama

nyeri akan

berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur


7. Anjurkan tentang

teknik non

farmakologi: napas

dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin.


untuk mengurangi

nyeri

83

Hasil : Klien telah diberi

kapsul nyeri 3x1

2 06.00

06.03

06.05

12.00

09.45

13.23

09.45


mungkin

Hasil : S : 37,5 °C


tingkat kesadaran

Hasil : Tingkat kesadaran

klien composmentis


output cairan


gelas atau 600-1000



hari

4. Memberikan anti piretik

Hasil : klien telah

diberikan Salmolinpos


untuk menyelimuti pasien

Hasil : klien telah

menggunakan selimut


intravena

Hasil : Klien terpasang

infus dengan cairan RL

20 tetes permenit

7. Menganjurkan kompres

pasien pada lipat paha dan

aksila


badan terasa panas

dank lien mengeluh


pada punggung dan

demam

O :

1. Suhu pasien 37,50C

2. Pasien tampak

menggigil

3. Pasien tampak

menggunakan

selimut

A : Hipertermi belum

teratasi


1. Monitor suhu

sesering mungkin


tingkat kesadaran


outputcairan

4. Berikan anti piretik:

parasetamol

5. Anjurkan klien

selimuti pasien

6. Berikan cairan

intravena

7. Anjurkan kompres

84


dan melaksanakan

anjuran perawat.

pasien pada lipat

paha dan aksila

3 06.00

10.00

12.05

12.10


sebelum/sesudah latihan


saat latihan

Hasil : TTV :

TD: 120/ 90 mmhg

S : 37,5 °C

P : 20 X/menit

N : 88 X/menit




melakukan aktivitas



pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan



kelurga

4. Mendampingi dan

Membantu pasien saat

mobilisasi dan membantu


ps.


melakukan aktivitas


nyeri dirasakan

terutamasaat bergerak

dan pasien mengatakan




O :

1. Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak

2. Pelaksanaan

aktivitas pasien

sebagian dibantu

oleh perawat atau

keluarga pasien

3. Pasien nampak

lemah

4. Kekuatan otot

5. Pasien mengalami

kelelahan



teratasi


85

44

55

12.10


oleh keluarga

5. Menganjurkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan






1. Monitoring vital

sign

2. Kaji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi


pemenuhan

kebutuhan ADLs

secara mandiri

sesuai kemampuan

4. Dampingi dan

Bantu pasien saat

mobilisasi dan

bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan

4. 09.00

09.05


untuk menggunakan



menggunakan pakaian

yang longgar


agartetap bersih dan

kering



S: Pasien mengeluh ada

luka pada bokong

sebelah kanan

O :

1. Tampak adanya

luka pada bokong

sebelah kanan

3. Keadaan luka

tampak bersih dan

kering


86

10.00

12.00

12.07

14.00






sekali


adanya kemerahan





lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan



traktus




dan lonjong, dengan










teratasi


1. Anjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang

longgar

2. Jaga kebersihan

kulit agartetap

bersih dan kering



setiap dua jam

sekali


adanya kemerahan

5. Observasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi,

jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi

lokal, formasi

traktus


mengurangi tekanan

pada luka

87


luka



dua jam sekali

5. 09.07

18.25

18.40

17.05

24.00



gangguan pola tidurakibat

adanya nyeri


tidur yang adekuat


tentang pentingnya

istirahat tidur bagi tubuh

3. Memfasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas

sebelum tidur (musik

religi)



sebelum tidur


yang nyaman


dan tenang karna keluarga

tidak berisik.


analgesik sebelum


penyebab kelemahan.

Hasil : Klien telah

S : Pasien mengeluh


pada punggung dan

demam

O :

1. Klien nampak

kurang fresh

2. Pasien nampak

kelelahan


anemis

4. Lama tidur pada

siang hari : 2 jam

dan malam hari : 3

jam

A : Gangguan pola tidur

belum teratasi




tidur yang adekuat

3. Fasilitasi untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum


4. Ciptakan

88

diberikan kapsul nyeri

3x1

lingkungan yang

nyaman.

5. Kolaborasi

pemberian analgesik

sebelum aktivitas

apabila nyeri

penyebab

kelemahan.

Implementasi hari ke 3

No

DX

Hari,


1 Senin, 08Mei 1. Melakukan pengkajian Senin 08Mei 2015,

89

2015

09.00

09.05

09.05


termasuk lokasi,



factor presipitasi.

Hasil :



Q :klien mengatakan


tusuk


nyeri pada punggung

bawa


skala nyeri 6 (sedang)


menerus


nonverbal dari

ketidaknyamanan.


meringis dan lemah


yang dapat

mempengaruhi nyeri


pencahayaan dan

kebisingan.



Jam 09.00

S : Pasien mengeluh

nyeri pada punggung

bagian bawah dan


paha.

O :

1. Pasien tampak

meringis

2. Skala nyeri 6

(sedang)




komprehensif

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan.

3. Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan.


klien



penyebab nyeri,

berapa lama nyeri

90

09. 10

09.10

06.00

09.25

12.00

tidak membuat keributan







lama nyeri akan

berkurang dan

antisipasiketidaknyamana

n dari prosedur




Hasil : TTV :

TD: 120/ 80 mmhg

S : 37 °C

P : 22 X/menit

N : 84 X/menit

7. Mengajarkan tentang




dingin.


dan melaksanakan


baik

8. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

Hasil : klien telah

akan berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur


7. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi: napas

dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin.


untuk mengurangi

nyeri

91

diberikan kapsul nyeri

3x1

2 06.00

06.03

06.05

12.00

09.45

13.23

09.45


mungkin

Hasil : S : 37 °C


tingkat kesadaran

Hasil : kesadaran klien

composmentis


output cairan


gelas atau 600-1000



hari

4. Memberikan anti piretik

Hasil : klien telah

diberikan Salmolinpos


untuk menyelimuti

pasien

Hasil : klien memakai

selimut


intravena

Hasil : Klien terpasang

infus dengan cairan RL

20 tetes permenit

7. Menganjurkan

komprespasien pada lipat


badan sudah tidak

terasa panas

O :

1. Suhu pasien 370C

2. Pasien tidak tampak

menggigil

3. Pasien sudah tidak

menggunakan

selimut

A : Masalah Hipertermi

sudah teratasi

P : Pertahankan

intervensi :

1. Monitor suhu

sesering mungkin


tingkat kesadaran


outputcairan

4. Berikan anti

piretik:parasetamol

5. Anjurkan klien

selimuti pasien

6. Berikan cairan

intravena

7. Anjurkan kompres

pasien pada lipat

paha dan aksila

92

paha dan aksila


dan melaksanakan

anjuran perawat.

3 06.00

10.00

12.05

12.10


sebelm/sesudah latihan


saat latihan

Hasil : TTV :

TD: 120/ 90 mmhg

S : 37 °C

P : 22 X/menit

N : 84 X/menit




melakukan aktivitas



pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan



kelurga

4. Mendampingi dan

membantu pasien saat

mobilisasi dan bantu


ps.



nyeri dirasakan

terutamasaat bergerak

dan pasien mengatakan




O :

1. Pasien mengalami

keterbatasan dalam

bergerak

2. Pelaksanaan

aktivitas pasien

sebagian dibantu

oleh perawat atau

keluarga pasien

3. Pasien nampak

lemah

4. Kekuatan otot

5. Pasien mengalami

kelelahan



teratasi


93

44

55

12.10

melakukan aktivitas


oleh keluarga

5. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan






1. Monitoring vital

sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat

respon pasien saat

latihan

2. Kaji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi


pemenuhan

kebutuhan ADLs

secara mandiri

sesuai kemampuan

4. Dampingi dan

Bantu pasien saat

mobilisasi dan

bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

5. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan

4. 09.00

09.05


untuk menggunakan



menggunakan pakaian

yang longgar


agartetap bersih dan kering

S: Pasien mengeluh ada

luka pada bokong

sebelah kanan

O :

4. Tampak adanya

luka pada bokong

sebelah kanan

5. Keadaan luka

94

10.00

12.00

12.07








sekali


adanya kemerahan





lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan



traktus




dan lonjong, dengan







tampak bersih dan

kering



teratasi


1. Anjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang

longgar

2. Jaga kebersihan

kulit agartetap

bersih dan kering



setiap dua jam

sekali


adanya kemerahan

5. Observasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi,

jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi

lokal, formasi

traktus


mengurangi tekanan

pada luka

95

14.00




luka



dua jam sekali

5. 09.07

18.25

18.40

17.05

24.00



gangguan pola

tidurakibat adanya nyeri


tidur yang adekuat


tentang pentingnya

istirahat tidurbagi tubuh

3. Mempasilitasi untuk

mempertahankan

aktivitas sebelum tidur

(musik religi)



sebelum tidur


yang nyaman


dan tenang karna

keluarga tidak berisik.


analgesik sebelum


S : Pasien mengeluh


pada punggung dan

demam

O :

1. Klien nampak

kurang fresh

2. Pasien nampak

kelelahan

3. Konjungtiva

tampak anemis

4. Lama tidur pada

siang hari : 2 jam

dan malam hari : 3

jam

A : Gangguan tidur

belum teratasi



2. Jelaskanpentingnya

tidur yang adekuat

3. Fasilitasi untuk

mempertahanka

naktivitas sebelum

96

penyebab kelemahan.

Hasil :


4. Ciptakan

lingkungan yang

nyaman.

5. Kolaborasi

pemberian analgesik

sebelum aktivitas

apabila nyeri

penyebab

kelemahan.

97

BAB III

Documents

Transcript of BAB III