57

BAB III

TINJAUAN KASUS3.1 FORMAT

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINTanggal masuk : 03-03-2015Ruangan : KEBIDANANNo Register: 071467

I.DATA SUBJEKTIF

A.IDENTITAS Nama Istri: Ny.Berta MarianiNama Suami: Tn.DilhetmusUmur: 21Umur: 25Agama : katolikAgama: KatolikSuku / Bangsa: Dayak/Indonesia Suku / Bangsa: Dayak/IndonesiaPendidikan :SMAPendidikan : SMAPekerjaan : IRTPekerjaan : KariawanAlamat : KelompuAlamat : KelompuTelepon:-Telepon: -

B. RIWAYAT MENSTRUASI

Umur haid pertama: 13 tahunTeratur/tidak: TeraturLamanya: 7 hariDismenore: tidak

HPHT: 05-05-2014TP: 12-02-2015

C.RIWAYAT KESEHATAN

Operasi yang pernah dialami: tidak ada : - tahun

Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

Pernah alergi/makanaa/obat : tidak ada : - tahun

Merokok

: Ya/Tidak

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit keturunan dalam keluarga: tidak ada

Keturunan kembar

: tidak ada

E.RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Gravida : IPara: 0 AB:0 Mati: 0

ANC di Puskesmas/Rumah bersalin/Klinik bersalin

Teratur: Ya/Tidak

Imunisasi: 2 x

Keluhan saat hamil

Trimester I: Mual muntah,pusing

Trimester II: Pusing

Trimester III: Nyeri pinggang,sering kencing

Keluhan utama

Kontraksi : ada Mulai sejak tanggal: 03-03-2015 jam: 07:00 WIB

Teratur : Ya/tidak

Frekuensi: 3 X, setiap 10 menit

Lamanya: 30 detik

Pergerakan janin 24 jam terakhir : 10 xPengeluaran

Darah lendir: ada Mulai sejak tanggal : 03-03-15 Jam : 09:00 WIBAir ketuban : tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada

Jam : tidak ada

Darah encer : tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada

Jam : tidak ada

Mekonium : tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada

Jam : tidak ada

F. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALUHamil KeTgl.

LahirUsia

KehamilanJenis

PersalinanPenolongPenyulit / MasalahJenis

KelaminBBLKeadaan

HamilBersalinNifas

1Yang ini

2

3

4

G. RIWAYAT PSIKOSOSIALKehamilan direncanakan: Ya/TidakDukungan dari keluarga: Ya/TidakKebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan:Tidak adaStatus emosional

: Baik

II.DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum: Baik Kesadaran: compos mentis

Tinggi badan: 165cm

Berat badan: 78kg

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 120/70 mmhgDenyut nadi: 80x/mntSifat: teratur

Pernafasan: 20x/mntSifat: teratur

Suhu

: 36,6 3. Muka

Udem

: Ya/Tidak

Di: -

Konjungtiva mata

: tidak pucat

Skelera mata

: tidak ikterusPernafasan cuping hidung : Ya/Tidak4. Abdomen

Pembesaran: - udem: Ada/Tidak Asites : Ada/Tidak

Striae: Ada/Tidak

Bekas luka operasi : Ada/Tidak5. Palpasi supra pubik kandung kemih : tidak teraba penuh6. Pinggang

Nyeri: Ada/Tidak7. EkstremitasOedema: - tangan dan jari : Ada/Tidak Tibia dan kaki : Ada/TidakBetis: - Merah : Ada/Tidak Lembek : Ada/Tidak Keras : Ada/TidakVarises

: Ada/TidakRefleks patella kanan

: Positif/Negatif

Refleks patella kiri

: Positif/Negatif

B.Pemeriksaan Khusus

1.Abdomen

Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan

TFU

: 33 cm ( jari di bawah px)

Letak janin

: normal

Presentasi janin: pres-kep

Punggung janin: PU-KA

Penurunan bagian terendah janin: kepala masuk PAP

TBBJ

: 3,410 gram

Kontraksi uterus: - Teratur

: Ya/Tidak

Frekuensi: 3 x setiap 10 menit

Lamanya: 30 detik

Auskultasi DJJ: - Teratur

: Ya/Tidak Frekuensi: 130 x/mnt

2.Genitalia

Vulva dan vagina : - varises

: Ada/Tidak Luka

: Ada/Tidak Kemerahan: Ada/Tidak Nyeri

: Ada/Tidak Perdarahan: Ada/Tidak Lain-lain

:

Perineum: - kaku

: Ada/Tidak Tipis

: Ada/Tidak Menonjol

: Ada/Tidak Bekas luka/luka parut: Ada/Tidak

Pemeriksaan dalam

Vagina

: - Hangat: Ya/Tidak

Tumor: Ya/Tidak

Serviks

: -

konsistensi: Lunak

Posisi: anterior

Pembukaan : 8 cm

Penipisan: cm

Udem: Ada/Tidak Varises: Ada/Tidak Tumor: Ada/TidakSelaput keputihan: utuh/tidakBagian terendah anak: - letak belakang kepala: Ya/Tidak Hodge: III Caput succedaneum: Ada/Tidak Moulage: Ada/tidak

Bagian yang menumbung: Ada/tidakKeadaan panggul: - promontorium: teraba/tidak Linea innominata

: teraba/tidak Spina ischiadika

: menonjol/tidak Arcus pubis

: 90 derajat Kesan panggul

: Luas Pemeriksaan laboratortiumDilakukan pada tanggal: 03-03-2015Pukul

: 13:00 WIBDarah : - HB

: - gr% - Rhesus: +Golongan darah: B- Lain-lain: -Urin

: -

protein: -- glukose: -Lain-lain: -

Pemeriksaan penunjang lainnya: tidak dilakukan

3.2 SOAPKALA I

Data Subjektif.

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah menjalar sampi ke pinggang

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke-I Ibu mengatakan ada pergerakan anaknya masih aktif Ibu mengatakan ada pengeluaran darah bercampur lendir sejak pukul 09:00 wib

Ibu mengatakan HPHT tanggal 05-05-2014

Data Objektif Keadaan umum : Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Obs. TTV

: TD : 120/70 mmHgN: 80 x/mnt

R : 20x/mnt

S: 36,6 C

Pemeriksaan Head to toe : Normal

Palpasi abdomen

Leopold I : Tfu 33 cm, pada fundus teraba bundar, lembut tidak melenting yaitu bokong

Leopold II : Pada bagian kanan teraba keras memanjang yaitu punggung

Leopold III: Pada simfisis terba bulat keras melenting yaitu kepala dan sudah masuk PAP

Leopold IV: Kedudukan kepala berada pada hodge III DJJ

: 130 x/mnt

TBBJ

: 3,410 gram

TP

: 12-02-2015 Kontraksi

: 3 x dalam 10 menit lamanya 30 detik

PD pukul

: 14:30 wib

Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, konsistensi lunak, posisi anterior, pembukaan 8 cm, selaput ketuban utuh,pres-kep UUK kiri depan, kedudukan kepala hodge III , penurunan kepala , tidak ada Caput dan molase.Asassment

Ny. B Umur 21tahun tahun GI P0 A0 M0, hamil 42 minggu,TFU 33cm,PU-KA,kepala masuk PAP di H-III, janin tunggal hidup intra uterin , ibu inpartu kala I fase aktif.Planing Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Memberitahu keadaan ibu dan janin yaitu baik Mengobservasi TTV dan keadaan umum ibu Mengobservasi his, nadi, djj setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam, TD dan PD setiap 4 jam Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam Menjelaskan tentang kemajuan persalinan kepada ibu Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih Memenuhi kebutuhan nitrisi dan cairan ibu seperti makan dan minum Mengatur posisi ibu senyaman mungkin Melakukan massase pada punggung ibu Mengajarkan ibu tehnik relaksasi Menjelaskan pada ibu akan dilakukan pemecahan air ketuban (amiotomi) Mengobservasi infus ibu,karena mengunakan drip oksitosin 10 Iu ( 30 tetes per menit ) Mengobservasi tanda gejala kala II Memastikan ibu sudah masuk kala II Menyiapkan alat, obat, dan diri.Tanggal

: 04-03-2015

Pukul :20:30 WIBKeadaan ibu : Baik

TTV

: TD : 130/70 mmHg N : 80x/mnt

R: 24x/mntS : 36,8C

Kontraksi : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik

Djj

: 130x/mnt

PD

: Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, konsistensi sudah tidak teraba lagi, porsio sudah tidak teraba lagi, pembukaan 10 cm, pres-kep UUK kiri depan,dilakukan amiotomi,air ketuban putih keruh 150 cc, penurunan kepala 1/5,kepala di H-III, tidak ada caput dan molase.KALA II

Data subjektif Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat

Ibu mengatakan pengeluaran darah bercampur lendir semakin banyak

Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran

Data Objektif Keadaan umun : Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Obs. TTV

: TD: 130/80 mmHg N:80x/mntR: 24 x/mntS: 36,8 C

Djj

: 148 x/mnt

Kontraksi

: 5 x dalam 10 menit lamanya 45 detik

PD Pukul

: 21:30 Wib, Paembukaan lengkap 10 cm, dilakukan amiotomi,persentasi kepala di H-III

Ibu ada dorongan untuk meneran, merasa ada tekanan pada anus, perinium menonjol, vulva dan anus membuka

Assament Ny. B Umur 21 tahun, GI P0 A0 M0, hamil 42 minggu, janin intra uterin tunggal hidup intra uterin, ibu inpartu kala II.

Planing Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh meneran

Membimbing ibu untuk meneran yang benar

Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

Menghadirkan pendamping persalinan ( Suami )

Menanjurkan ibu untuk meneran pada saat his, dan jika tidak ada his menganjurkan ibu untuk istirahat

Meminta keluarga untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu

Memberi dorongan kepada ibu

Melakukan episiotomi (derajat II ),berharap memperlebar jalan lahir

Menolong persalinan dengan tehnik APN :

Saat kepala berada 5-6 cm di depan vulva tangan kanan menahan perinium tangan kiri menahan pu cak kepala supaya tidak terjadi defleksi yang terlalu kuat, setelah kepala lahir periksa lilitan tali pusat dan tunggu putarab faksi luar, kemudian letakan tangan secara bifariental tarik kebawah untu, mengeluakan bahu anterir, tarik ke atas untuk mengeluarkan bahu posterior sanggah susur dan nilai.

Tanggal : 04-04-2015

Pukul : 21:35 Wib Ibu partus spontan pukul 21:30 WIB, Bayi perempuan dengan BB 3600 gram, PB 50 cm, apgar score 7/9 ,warna kulit kemerahan,tonus otot baik,anus ada,belitan tali pusat,tidak ada kelainan. Kondisi ibu baik Perdarahan normalKALA IIIData Subjektif Ibu mnegatakan lelah habis melahirkan

Ibu mengatakan perutnya mulas

Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir

Data Objektif Keadaan umum ibu

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Kontraksi

: Baik

Kandung kemih

: Tidak teraba penuh

Perdarahan

: 150 cc

Tampak tanda pelepasan plasenta : perubahan pada TFU, semburan darah secara tiba-tiba,tali pusat semakin panjang.

Assament Ny. B Umur 21 tahun, PIA0M0, ibu berada dalam proses persalinan kala III

Planning Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Menjelaskan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir

Menganjurkan keluarga memberi minum

Memastikan tidak ada janin kedua

Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin

Melakukan peregangan tali pusat terkendali

Memeriksa kelengkapan plasenta : plasenta lahir lengkap berat : 500 gram,diameter 15 cm,tebat : 3 cm, panjang tali pusat 52 cm, kontiledon lengkap,tidak ada pengkapuran Melakukan massase pada fundus

Melihat adanya robekan jalan lahir

Menjadi asistern heacting Tanggal : 04-03-2015

pukul : 21:40 WIB

Plasenta lahir lengkap secara spontan, warna merah segar, kotiledon lengkap tidak ada pengapuran, 500 gram, panjang kurang lebih 52 cm, insersi tali pusat sentralis terdapat 2 vena dan 1 arteri, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perinium ruptur derajat II.

KALA IVData subjektif Ibu mengatakan perutya mulas

Ibu mengatakan nyeri daerah jalan lahir

Ibu mengatakan lelah

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

Data Objektif Keadaan umum : Baik Kesadaran

: compos mentis Obs. TTV

: TD: 130/90 mmHg, N:82 x/mnt,R : 24 x/mnt, S: 36,6C TFU

: I jari di bawah pusat Perdarahan

: 150 cc Perineum

: terdapat robekan episiotomi derajat IIAssasment

Ny. B Umur 21 tahun PIA0M0, ibu berada dalam proses persalinan kala IV

Planning

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Mengobservasi TTV tiap 15 menit satu jam pertama, dan 30 menit satu jam kedua

Menjelaskan pada ibu akan dilakukan penjahitan pada perineumnya

Melakukan penjahitan teknik jelujur

Membersihkan alat genitalia ibu agar ibu merasa nyaman Menganjurkan ibu untuk membersihkan genitalianya dengan air bersih

Menganjurkan ibu untuk tidak menarik apa bila ada terasa benang saat mencuci kemaluannya.

Menganjurkan ibu untuk tidak pantang terhadap makanan Mengajarkan ibu dan kelurga massase fundus

Mengobservasi kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan

Merapikan ibu,pasang pembalut,dan sarung ibu

Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK

Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu

Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan

Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini

Memindahkan ibu ke ruangan nifas.Tanggal : 04-04-2015

pukul : 23:40 WIB

Keadan umum ibu baik

Kesadaran compos mentis

Tfu I jari di bawah pusat

TTV TD: 120/70 mmHg, N: 78 x mnt, R: 20 x/mnt, S:36,6 C

Ibu sudah menyusui bayinya

Uterus teraba keras

Ibu sudah miring kiri dan kanan

Ibu mengerti penjelsan bidan NAMA : DEWI MARINI NOVARISA

NIM : 121140981541161

TEMPAT PRAKTEK : RSUD.SANGGAU

PEMBIMBING : YUYUN YUNIARTI S.ST

TANGGAL: 04-03-2015

PRODI III KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN PANCA BHAKTI PONTIANAK

Gambar 3.1

Observasi DJJ

Gambar 3.2

Memeriksa belitan tali pusat

Gambar 3.3. pemeriksaan plasenta

Gambar 3.3

Dua jam setelah persalinan

44