BAB IIIPENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESISIdentitasNama: Ny. MJenis Kelamin: PerempuanUmur: 39 tahunAlamat: Jalan KH A. Dahlan Gang Jeruk No. 30Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal periksa: 14 Mei 2014Anamnesis dilakukan pada pukul 09.00 WIB 14 Mei2014

Keluhan UtamaHidung sering tersumbat dan sakit di pipi kanan.

Riwayat Penyakit SekarangPasien sering merasa hidung tersumbat. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering bersin- bersin dan gatal pada hidung di pagi hari dan saat terkena debu dan udara dingin. Keluhan bersin bersin dan gatal pada hidung sudah sangat lama sekali dirasakan, kurang lebih belasan tahun yang lalu saat pasien masih dibangku smp. Saat bersin keluar cairan bening, encer dan tidak berbau dari hidung. Selain bersin mata pasien juga sering gatal sehingga pasien sering menggosok hidung dan matanya. Sejak seminggu yang lalu pasien merasakan nyeri di pipi kanan. Keluhan yang dikeluhkan pasien tidak sampai mengganggu aktifitas sehari-hari.

Riwayat Penyakit DahuluSering gatal-gatal pada kulit (urtikaria)Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit KeluargaIbu kandung sering bersin-bersin dan penderita polip.Adik kandung alergi.

II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal:14 Mei 2014 pukul: 09.00 WIBKeadaan umum : BaikTanda-tanda VitalTekanan Darah: 110/70 mmHgFrekuensi Nadi: 100 kali per menitFrekuensi Napas: 18 kali permenitSuhu: 36,8 derajat Celcius.

STATUS LOKALISTelingaInspeksi, PalpasiTelingakananTelingakiri

Aurikula

Hiperemis : -Edema : -Massa : -Hiperemis : -Edema : -Massa : -

Preaurikula

Hiperemis : - Fistula : -Edema : -Massa : -Hiperemis : - Fistula : -Edema : -Massa : -

RetroaurikulaHiperemis : - Fistula : -Edema : -Massa : -Hiperemis : - Fistula : -Edema : -Massa : -

Palpasi

Nyeri pergerakan : -Nyeri tekan tragus : -Nyeri tekan aurikula : -Nyeri pergerakan : -Nyeri tekan tragus : -Nyeri tekan aurikula : -

Otoskopi :Telinga kananTelinga kiri

MAE Edema : -Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Serumen : +Edema : -Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Serumen : -

MembranTimpaniPerforasi : -Warna : -Hiperemis : -Refleks Cahaya : keruhPerforasi :Warna : -Hiperemis : -Refleks Cahaya : keruh

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)TesTelinga kananTelinga kiri

Rinne++

WeberTidak ada lateralisasi

Schwabach--

Kesan: Normal

Hidung dan Sinus ParanasalInspeksi, Palpasi : Kemerahan pada daerah hidung ( - ) Deviasi tulang hidung (-) Bengkak daerah hidung ( - ) dan sinus paranasal (-) Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung ( - ) dan sinus paranasal (frontal (-); maksilaris (+); ethmoidalis ( - ))

RinoskopiAnterior :Rinoskopi anteriorCavumnasidextraCavumnasisinistra

Mukosa hidung

Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Atrofi : -Mukus : -Pucat : +Hiperemis : -Massa : -Sekret : -Atrofi : -Mukus : -Pucat : +

SeptumDeviasi : -Dislokasi : -Deviasi : -Dislokasi : -

Konka inferior dan mediaHipertrofi : +Atrofi : -Sekret : -Hipertrofi : +Atrofi : -Sekret : -

Meatus inferior dan mediaSekret : -Polip : -Sekret : -Polip : -

Rinoskopi Posterior :

TenggorokanInspeksi, Palpasi :MukosaOrofaring : Hiperemis : -Massa : -Nyeri : -

TonsilT1/T1

Laringoskopi Indirek :

III. RESUME Wanita, 39 tahun seorang ibu rumah tangga datang dengan keluhan hidung sering tersumbat dan sakit di pipi kanan. Hidung dirasakan sering tersumbat sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering bersin- bersin dan gatal pada hidung di pagi hari dan saat terkena debu dan udara dingin. Keluhan bersin bersin dan gatal pada hidung sudah sangat lama sekali dirasakan, kurang lebih belasan tahun yang lalu saat pasien masih dibangku SMP. Saat bersin keluar cairan bening, encer dan tidak berbau dari hidung. Selain bersin mata pasien juga sering gatal sehingga pasien sering menggosok hidung dan matanya. Sejak seminggu yang lalu pasien merasakan nyeri di pipi kanan. Ibu kandung sering bersin-bersin dan penderita polip dan adik kandung punya riwayat alergi, pasien sendiri punya riwayat urtikaria. Pada pemeriksaan fisik tampak mukosa hidung pucat dan konka inferior mengalami hipertrofi. Keluhan yang dikeluhkan pasien tidak mengganggu aktifitas sehari-hari.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGCT Scan

V. DIAGNOSISDiagnosis kerja: Rinitis alergi dengan sinusitis maksilarisDiagnosis banding: Rinitis vasomotor, rinitis simplek, polip, infeksi pada gigi.

VI. TATALAKSANANon Medikamentosa : Hindari faktor pencetus alergi Olahraga Tidak meggosok hidung saat gejala rinitis timbulMedikamentosa : Cetirizin 10 mg 1x1 Asam mefenamat 500 mgVII. PROGNOSISAd vitam: bonamAd functionam: ad bonamAd sanactionam: ad bonam

29