BAB III

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nomor RM : 146196

Nama : NLP

Umur : 31 tahun

Status : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Berangbang

Nama Suami : KS

Umur : 35 tahun

Pekerjaan Suami : Swasta

Tanggal MRS : 18 Agustus 2012 pkl. 10.30 WITA

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri perut hilang timbul

Anamnesis Umum

Pasien datang mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak pukul 02.00 WITA

(18/8/2012), sakit perut dirasakan dari punggung menjalar ke perut bagian atas

dan kemudian menjalar ke perut bawah, makin lama dirasakan makin keras dan

tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh keluarnya lendir campur

darah dari kemaluan juga sejak pukul 02.00 WITA, tetapi tidak ada keluhan

keluar air pervaginam. Gerak anak dirasakan baik.

25

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

Menarche pada usia 15 tahun

Menstruasi dalam tiga bulan terakhir sebelum hamil dikatakan teratur

setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 3-4 hari tiap kali

menstruasi, jumlah darah haid adalah sebanyak 1 sampai 2 kali ganti

pembalut per harinya.

Hari Pertama Haid Terakhir : 10 November 2011

Taksiran Partus : 17 Agustus 2012

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali, pernikahan telah berjalan selama 9 tahun.

Riwayat persalinan

1. ♀, 3100 gram, aterm, partus spontan, RSU Negara, 9 tahun

2. ♀, 3100 gram, aterm, partus spontan, Bidan, 6 tahun

3. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien kontrol kehamilan di bidan sebanyak 8 kali dan PPT (+) 1x pada akhir

bulan Agustus 2012. Selama kehamilan berat badan pasien terus meningkat dari

berat badan 44 kg sebelum hamil menjadi 56 kg. Denyut jantung janin dan

tekanan darah pasien selama kontrol dikatakan normal. Pasien juga mengatakan

telah diberikan imunisasi TT sebanyak 2 kali di lengan. Tablet SF diminum

teratur. Pasien juga sudah pernah melakukan pemeriksaan dengan USG selama

kehamilan sebanyak 1 kali dan dari hasil USG kondisi dan posisi bayi dikatakan

normal.

Pencatatan perkembangan kehamilan oleh bidan ditunjukkan dalam tabel berikut :

26

Tgl Keluhan TDBB(kg)

U.K(mg)

TFU Letak DJJ Tindakan

20/12/11Mual dan muntah

110/70 44 5-6Belum teraba

- -

PPT (+)Makan sedikit tapi seringAntacidKontrol 1bulan lagi

16/1/12Tidak ada keluhan

110/70 44 9-10Belum teraba

- -

Makan sedikit tapi sering, FolarinRamabion

25/2/12 Tidak ada 100/60 4515-16

Setengah pusat-

simpisis- (+)

Makan sedikit tapi seringRamabion

23/3/12Gerak

anak (+)100/70 46

19-20

1 jari di bawah pusat

Ballot + (+)TT1SF 2x1Vit C 3x1

24/4/12Gerak

anak (+)110/70 48

23-24

Setinggi pusat

Ballot + (+)TT IISF 1 X 1Vit C 3x1

6/5/12Gerak

anak (+)110/60 48,6

25-26

1 jari di atas pusat

Letak kepala

(+)SF 1X1Vit C 3x1

10/6/12Gerak

anak (+)100/60 51

30-31

½ pusat- procesus xipoideus

Letak kepala

(+)SF 1X1Vit C 3x 1

9/7/12Gerak

anak (+)110/70 53

34-35

1 jari bawah procesus xipoideus

Letak kepala

(+) SF 1X1

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan dan berhenti 1,5 tahun

yang lalu.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan

kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan

tekanan darah tinggi).

27

Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yang berhubungan

dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing

manis, dan tekanan darah tinggi).

Riwayat Alergi Obat

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Temperatur aksila : 36.2°C

Tinggi Badan : 149 cm

Berat Badan : 56 kg

BMI : 25,22 kg/m2

Status General

Kepala : Mata : anemis -/-, ikterik -/-

THT : Kesan Tenang

Thoraks : Jantung : Au: S1S2tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : Au: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri

28

Mammae

Inspeksi

Hiperpigmentasi aerola mammae

Penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen

Inspeksi

Tampak perut membesar ke depan, pusat tidak menonjol, disertai adanya striae

gravidarum (striae albicans), tidak tampak bekas luka sayatan operasi.

Palpasi

Pemeriksaan Leopold

Leopold I : Teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong).

Leopold II : Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung) dan

teraba bagian kecil di kiri

Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan

kepala).

Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul

(divergen)

Tinggi Fundus Uteri: 3 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm)

Penurunan kepala 4/5

His (+) 3-4 kali/10’ ~30-35”

Gerak janin (+) baik

Auskultasi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilicus

dengan frekuensi 12.11.13 (144x/menit), reguler.

Vagina

Inspeksi

Blood slym (+), karankula himenalis (+)

Pemeriksaan Dalam (Pukul 10.45 WITA)

Pembukaan serviks 4 cm, efficement 50%, ketuban (+), teraba kepala, ubun-ubun

kecil kanan melintang, penurunan Hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

29

18 Agustus 2012 (Sabtu)

WBC : 8,8 x 103/ µL (4-12)

RBC : 3,77 x 106/ µL (4-6,2)

HGB : 11,9 g/dL (11-17)

PLT : 184 x 103/µL (150-400)

BT : 1’ 15” (1-5)

CT : 8’ 10” (5-15)

3.5 Diagnosis

G3P2002 UK 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I aktif

PBB = 3720 gram

3.6 Penatalaksanaan

Tx : Ekspektatif pervaginam

Mx : Keluhan, vital sign, HIS, DJJ

Kelola sesuai Partograf WHO (lembar partograf terlampir)

KIE: Pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan rencana tindakan

3.7 Perjalanan Persalinan Pasien

18 Agustus 2012

Pk. 13.00 WITA

S : Pasien ingin mengedan, keluar air dari kemaluan

O : Abdomen : His (+), 4-5 x/10’ ~ 40-45”, DJJ (+) 12.11.12 reguler

Vulva membuka dan perineum menonjol

VT: PØ lengkap, ketuban (-), cairan ketuban jernih, teraba kepala UUK

depan, ↓ H III +, tidak teraba bagian kecil/tali pusat

Ass: G3P2002, UK 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I fase aktif

PBB = 3720 gram

P : Pdx: -

Tx: Pimpin persalinan

Mx: Observasi DJJ dan His, keluhan, vital sign

KIE: Cara mengedan yang benar kepada pasien

30

LAPORAN PARTUS

Pasien dipimpin mengedan dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his. Saat

kepala bayi crowning, yaitu saat kepala membuka vulva dengan 4-5cm, dilakukan

perasat ritgen dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur

defleksi kepala. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir

ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga lahirlah

seluruh kepala bayi, kemudian bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril.

Sambil menunggu bayi melakukan putar paksi luar, evaluasi belitan tali pusat ,

tidak didapatkan belitan. Setelah putar paksi luar, dengan posisi kedua tangan

memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam ke bawah untuk

melahirkan bahu depan, lalu curam keatas untuk melahirkan bahu belakang.

Kemudian lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga kepala dan tangan

kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi, hingga lahir seluruh badan bayi.

Pk 13.05 WITA : Lahir bayi perempuan, segera menangis, kulit kemerahan, AS 7-

8, 3700 gram, anus (+), kelainan kongenital (-).

Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

a) Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan kulit bayi melekat pada

kulit ibu dan mata bayi setinggi puting susu ibu. Keduanya diselimuti.

Bayi dapat diberikan topi.

b) Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi untuk

mencari puting ibu sendiri.

c) Ibu didukung dan dibantu mengenali prilaku bayi sebelum menyusu.

d) Biarkan kulit bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih 5

menit sehingga bayi mencapai puting susu ibu, kemudian bayi baru

diambil lagi oleh bidan setelah bayi berada di dada-perut ibu selama 1 jam

untuk ditimbang, diukur, dicap dan diberi vitamin K.

Dilakukan Manajemen Aktif Kala III

31

1. Injeksi Oksitosin 10 IU {IM}

2. Dilakukan PTT (Peregangan tali pusat terkendali)

3. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir

Pk 13.10 WITA

Lahir plasenta komplit, kalsifikasi (-), hematom (-), jumlah perdarahan ± 100 cc.

Evaluasi:

- Kontraksi uterus (+) baik

- Perdarahan aktif tidak ada

Persalinan selesai

A : P3003, P spt B, PP hari 0

P : Tx : Amoxicillin 3 x 500 mg

SF 2 x 1

Metil ergometrin 3 x 0,125mcg

Mx : Observasi 2 jam Post-partum

KIE : Mobilisasi dini

Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan

KB post partum

32

Tabel observasi 2 jam post partum

Jam

keWaktu TD N

Suhu

⁰C

Tinggi

f. uteri

Kontraksi

uterus

Kandung

kemih

Perdarahan

aktif

1

13.25 120/70 78 36,1 2 jr bpst (+) baik Kosong Tidak ada

13.40 110/70 80 2 jr bpst (+) baik Kosong Tidak ada



214.40 110/70 82 36,2 2 jr bpst (+) baik Kosong Tidak ada


3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien

19 Agustus 2012

S : Keluhan subjektif (-), ASI (+), BAK (+), BAB (-), mobilisasi (+),

makan/minum (+) baik

O : St. Present

KU baik

TD : 110/70 mmHg R : 20x/menit

N : 80 x/menit Tax: 36,8°C

St. General :

Mata : anemis -/-, ikterik -/-

THT : kesan tenang

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitasbawah-/-

33

St. Obstetri :

Payudara

- Inspeksi : pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)

- Palpasi : ASI (+)

Abdomen

- Inspeksi : distensi (-)

- Palpasi : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+) baik

- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Vagina

- Inspeksi : Lochia rubra (+), Perdarahan aktif (-)

Ass : P3003, P spt B, PP hari I

P : Pdx : -

Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg

Metil ergometrin 3 x 0,125 mg

SF 1 x 1 tablet

KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, menjaga higienitas diri dan KB

post partum

34

BAB IV

PEMBAHASAN

Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, dari

anamnesis didapatkan pasien dengan inisial NLP, umur 31 tahun datang dengan

keluhan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan sejak pkl. 02.00 WITA

(18/8/2012). Keluhan tersebut disertai keluar lendir dengan bercak-bercak darah

(bloody show) dimana merupakan tanda-tanda inpartu. Didukung dengan

pemeriksaan dalam (VT) didapatkan adanya pembukaan serviks sebesar 4 cm.

Pengelolaan pada pasien ini adalah sesuai dengan partograf WHO.

Ini merupakan kehamilan ketiga dan dimana kedua anak sebelumnya

dilahirkan normal dan sehat. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 10

November 2011 dan taksiran partus berdasarkan rumus Naegele tanggal 17

Agustus 2012 sehingga didapatkan umur kehamilan saat ini 40-41 minggu.

Pemeriksaan fisik abdomen mencakup Leopold dan DJJ didapatkan bayi tunggal

dan hidup. Dari data-data yang didapatkan di atas, pasien didiagnosis dengan

G3P2002, 40-41 minggu, T/H, PK I fase aktif dengan PBB 3720 gram

Pada kala I, pasien diminta dan diajarkan cara untuk menangani nyeri perut

yang muncul yakni dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan

mengeluarkannya lewat mulut dan memberi tekanan dengan jari pada tempat-

tempat yang terasa sakit. Pasien juga diberitahu agar jangan meneran dan sesering

mungkin kencing untuk mengosongkan kandung kencing dan mengosongkan

rektum. Posisi berbaring ke tempat punggung janin berada. Cara ini mencegah

tertekannya arteri aorta abdominalis dan vena cava inferior sehingga mencegah

hipoksia intrauterin dan edema tungkai bawah.

Pada pukul 13.00 WITA (18/08/2012), pasien mengeluh ingin meneran

seperti buang air besar. Salah satu tanda masuknya persalinan kala II adalah

keinginan ibu untuk meneran. Dibuktikan dengan pemeriksaan dalam pembukaan

serviks sudah lengkap dan penipisan sudah 100%, serta terlihatnya kepala bayi

dari introitus vagina. Hal ini menunjukkan bahwa kala I telah berakhir dan partus

memasuki kala II.

35

Kemudian diambil sikap untuk memulai pimpin persalinan. Pasien dipimpin

meneran pada waktu ada his dengan diselingi bernapas. Posisi pasien berbaring

merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat sehingga

dagunya mendekati dada dan ia dapat melihat perutnya. Karena pada posisi ini

sumbu panggul akan lebih horizontal dan memudahkan penurunan kepala janin.

Saat kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka. Rambut

kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum

mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Tahan perineum dengan

tangan kanan (dengan kain kasa steril) dan tangan kiri mengatur defleksi kepala.

Pada pasien ini tidak dilakukan tindakan episiotomi. Setelah kepala lahir,

bersihkan mulut dan hidung dengan kasa steril dan hisap lendir di mulut-hidung

bayi dengan penghisap lendir kemudian secara sendirinya janin akan mengadakan

putaran paksi luar ke arah letak punggungnya. Lalu dievaluasi apakah ada belitan

tali pusat pada leher. Dilanjutkan melahirkan kedua bahu janin, badan, hingga

bayi lahir sempurna.

Pada pukul 13.05 WITA, lahir bayi perempuan, segera menangis. Jalan

napas dibersihkan, tali pusat diklem lalu digunting, dilakukan inisiasi menyusui

dini (IMD) selama 1 jam, dan bayi diserahkan ke perinatologi. Segera setelah bayi

lahir pasien disuntik oksitosin 10 IU i.m untuk membantu kontraksi ritmik uterus

dan membantu pengeluaran plasenta serta mengurangi perdarahan.

Kala III dimulai sejak bayi lahir (13.05 WITA) sampai plasenta lahir

lengkap (00.10 WITA). Peregangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat

Kustner untuk mengetahui lepasnya plasenta. Plasenta lahir diteliti apakah

kotiledon-kotiledon lengkap atau ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri

karena sisa plasenta bisa menimbulkan perdarahan post partum. Diberikan pula

methergin 0,2 mg i.m serta diperhatikan kontraksi korpus uteri. Masase ringan

dilakukan untuk memperbaiki kontraksi uterus. Pada kasus ini kontraksi uterus

baik.

Setelah melewati kala III, pasien di observasi selama 2 jam atau pasien

memasuki kala IV. Yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus, ada tidaknya

perdarahan aktif dari vagina atau perdarahan laserasi alat genitalia lainnya;

kandung kencing kosong; bayi dan ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan

36

darah normal, tidak ada keluhan sakit kepala atau mual. Ini sesuai dengan

observasi pada kala IV partus normal. Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan

dan di follow up vital sign dan keluhan, serta saran yang diberikan untuk pasien

yaitu mobilisasi dini, pemberian ASI eksklusif kepada bayinya, cara menjaga

kebersihan diri dan pemakaian KB steril (IUD).

Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah

persalinan normal yang sesuai dengan definisi partus normal yaitu bila lahir

dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan

istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam

waktu kurang dari 24 jam.

37

BAB V

RINGKASAN

Persalinan atau partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat

hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus biasa atau partus

normal adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai

alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya

berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

Selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan

kontraksi otot rahim (his) dan kekuatan meneran, kondisi jalan lahir, dan janin itu

sendiri. Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi

pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula

kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin

didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari

dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya

2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau

tidak.

Pada laporan ini, pasien mengalami persalinan normal sesuai definisi dari

partus normal. Pemimpin persalinan melakukan tindakan dan penanganan sesuai

dengan standar WHO. Ibu dan anak dalam keadaan baik dan dipulangkan 1 hari

kemudian dengan saran pemberian ASI eksklusif pada bayinya dan anjuran

pemakaian kontrasepsi, serta diminta untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian

setelah pulang.

38

BAB III

Documents

Transcript of BAB III