Definisi Kecil Fiber Neuropati

Sebuah neuropati serat kecil terjadi ketika terjadi kerusakan pada saraf perifer dominan atau sepenuhnya mempengaruhi serat kecil bermielin (Aδ) atau serat C tidak bermielin.jenis Serat khusus yang terlibat dalam proses ini mencakup serat kecil somatik dan otonom. fungsi Sensorik serat ini meliputi persepsi termal dan nosisepsi. Serat ini juga terlibat dalam sejumlah fungsi otonom dan enterik.

Kebanyakan neuropati serat kecil terjadi secara memanjang, yang mengakibatkan hilangnya fungsi dalam distribusi di ekstremitas bawah. Ketika kondisi ini lebih parah, sensasi kebas seperti menggunakan sarung tangan di ekstremitas atas juga dapat terjadi. Dalam kasus yang jarang terjadi, neuropati serat kecil yang tidak memanjang gejalanya bisa melibatkan badan, wajah, anggota badan proksimal, atau daerah fokal lainnya [2 •, 3 •].

Secara anatomis, serabut saraf kecil mungkin rusak atau hancur dalam kondisi ini, mengakibatkan hilangnya serabut saraf kecil dan / atau morfologi serat saraf menjadi abnormal. Namun, patogenesis cedera serabut saraf kecil tidak dapat dipahami dengan baik. Neuropati Serabut saraf kecil dapat terjadi tanpa keterlibatan serat saraf besar, namun dalam beberapa kasus mereka terjadi bersamaan atau memberat melibatkan serabut saraf besar.

MANIFESTASI

Gejala dari neuropati serat kecil dapat bervariasi pada berbagai derajat.

Symptoms of small fiber neuropathy can vary widely in severity. Many individuals reportthe gradual onset of distal symptoms that include vague disturbances of sensation in the feet.These symptoms may include the feeling of a wrinkle in a sock that cannot be removed or ofsmall pebbles or sand in the shoe. Others may report a cold-like pain, tingling or a pins andneedles sensation. More severe symptoms of small fiber neuropathy may include burningpain that often is persistent, although it may vary in intensity throughout the day. Manypatients also report transient electric shock–like pain, usually lasting only seconds, but quitesevere and potentially multiple times per day. Many symptoms worsen during periods of restand at night. In addition to spontaneous pain, many individuals report allodynia andhyperesthesia. Patients with small fiber neuropathy frequently complain that the bedsheetsare exquisitely painful, and therefore, wear socks or use “foot tents” to keep the sheets frommaking physical contact with the feet.

Gejala neuropati serat kecil dapat bervariasi dalam tingkat keparahan. Timbulnya gejala bertahap dari arah distal yang mencakup gangguan sensasi samar di kaki. Gejala-gejala ini mungkin termasuk perasaan seperti kerut di kaus kaki yang tidak bisa dihapus atas kerikil kecil atau pasir di sepatu. Orang lain mungkin melaporkan rasa sakit seperti dingin, kesemutan atau pin dan sensasi tertusuk jarum. Gejala yang lebih parah dari neuropati serat kecil mungkin termasuk rasa sakit terbakar yang sering persisten, meskipun dapat bervariasi intensitasnya sepanjang hari. Banyak pasien juga melaporkan nyeri seperti kesetrum listrik yang terjadi sementara, biasanya berlangsung hanya beberapa detik, tapi sering kali parah dan berpotensi berlangsung sampai beberapa hari. Biasanya gejala memburuk selama periode istirahat dan di malam hari. Selain rasa sakit spontan, banyak individu melaporkan allodynia dan hyperesthesia.

Small nerve fiber neuropathies also may result in autonomic and enteric dysfunction.Patients often do not identify the relationship of these symptoms to their sensory complaints;however, when asked, they may report dry eyes, dry mouth, postural lightheadedness,presyncope, syncope, abnormal sweating, erectile dysfunction, nausea, vomiting, diarrhea,constipation, early satiety, difficulty with urinary frequency, nocturia, and/or voiding

Neuropati serabut saraf kecil juga dapat mengakibatkan disfungsi otonom dan enterik. Pasien sering mengeluhkan mata kering, mulut kering, sakit kepala terkait postural, presinkop, sinkop, berkeringat yang abnormal, disfungsi ereksi, mual, muntah, diare, sembelit, cepat kenyang, kesulitan dengan frekuensi kencing, nokturia, dan berkemih.

Penyebab Kecil Fiber Neuropati

Diabetes dan pradiabetes (termasuk gangguan toleransi glukosa dan gangguan glukosa puasa) sering berhubungan dengan hanya neuropati serat kecil; Namun, Keterlibatan serat besar terlihat lebih sering terlihat [6]. Hampir setengah dari semua riset dengan neuropati idiopatik serat kecil memiliki 2 jam tes toleransi glukosa yang abnormal atau kadar glukosa puasa yang tinggi [6,7]. Pengujian glukosa yang abnormal dapat dilihat meskipun tidak ada kelainan pada hemoglobin glikosilasi. Beberapa studi juga telah membentuk hubungan antara sakit di neuropati serat kecil dan metabolisme glukosa yang abnormal [8,9]. Juga ada tumpang tindih yang besar antara pra diabetes dan sindrom metabolik. Sindrom metabolik terdiri dari hiperlipidemia, hipertensi, dan obesitas selain metabolisme glukosa abnormal dengan resistensi insulin. Masing-masing faktor yang terpisah muncul untuk menyampaikan peningkatan risiko terjadinya neuropati serat kecil [10]. Individu dengan diabetes dan sindrom metabolik memiliki dua kali risiko terjadinya neuropati serat kecil dibandingkan dengan mereka yang hanya menderita diabetes saja. Berdasarkan laporan terbaru sekarang bahwa yang berkontribusi terbesar untuk terjadinya neuropati adalah hiperlipidemia. Beberapa pasien dengan diabetes juga mungkin mengalami neuropati serat kecil nyeri akut berhubungan dengan pengobatan glikemik yang cepat, juga disebut sebagai neuritis insulin atau neuropati diinduksi pengobatan.

Diagnosis Kecil Fiber Neuropati

Riwayat dan pemeriksaan fisik masih dianggap standar emas dibandingkan terhadap semua tes ketika membuat diagnosis neuropati serat kecil. Sebuah tinjauan rinci gejala, tingkat pengembangan, dan keluhan sugestif Keterlibatan serat otonom diperlukan. Selain itu, tipe tertentu dari rasa sakit yang dialami oleh pasien dengan neuropati serat kecil mungkin perlu diperhatikan. Gejala nyeri Saraf perlu dibedakan dari berbagai aspek nyeri neuropatik, dan dapat membantu dalam pilihan perawatan nyeri neuropatik [33].

Pengujian Sensory kuantitatif/ Quantitative Sensory Testing

Pengujian kuantitatif sensori (QST) merupakan perluasan dari pemeriksaan fisik yang dapat memberikan ambang batas untuk deteksi sensasi termal, nyeri termal, dan sensasi getaran. QST telah digunakan dalam sejumlah studi longitudinal dan uji klinis neuropati dan banyak tersedia [34]. Ada beberapa keterbatasan yang diakui QST; kelainan baik dalam sistem saraf pusat atau perifer

dapat mengakibatkan defisit yang sama. Sebagai tambahan, QST membutuhkan integrasi sadar dari pasien, dan dalam kondisi kognitif gangguan (karena penyakit atau obast), keandalan hasil tes yang bersangkutan. Akhirnya, QST tidak dapat membedakan antara kerugian pura-pura dan benar sensasi [35].

Ada beberapa uji coba memanfaatkan QST dalam studi terisolasi neuropati serat kecil, paling percobaan termasuk pasien dengan keterlibatan serat besar juga [34,36]. Panas atau panas-nyeri ambang batas deteksi dianggap paling berguna dan spesifik untuk evaluasi kecil serat neuropati. Dingin dan deteksi dingin-sakit ditularkan melalui ringan mielin Serat Aδ, sementara ambang batas deteksi getaran yang terdeteksi melalui besar mielin Aα dan serat sensorik Aβ. Laporan terbaru dari Ada beberapa uji coba memanfaatkan QST dalam studi terisolasi neuropati serat kecil, paling

percobaan termasuk pasien dengan keterlibatan serat besar juga [34,36]. Panas atau panas-nyeri ambang batas deteksi dianggap paling berguna dan spesifik untuk evaluasi kecil serat neuropati. Dingin dan deteksi dingin-sakit ditularkan melalui ringan mielin Serat Aδ, sementara ambang batas deteksi getaran yang terdeteksi melalui besar mielin Aα dan Serat sensorik Aβ. Laporan terbaru dari contact heat evoked potentials (CHEPs), perangkat yang menyediakan siklus yang cepat panas sehingga potensi menimbulkan diukur dengan electroencephalogram, menunjukkan korelasi linear antara CHEP amplitudo dan kulit kepadatan serabut saraf nociceptive [37]. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan utilitas baru variasi QST pada diagnosis neuropati serat kecil.

Kuantitatif Pengujian sudomotor Axon Reflex

Ada berbagai metode untuk mengukur fungsi sudomotor. Yang paling sering digunakan dan uji terkenal adalah sudomotor kuantitatif pengujian akson refleks (QSART), ukuran postganglionik fungsi kolinergik simpatik. Berkeringat lokal diproduksi melalui iontophoresis asetilkolin; Metode ini menggunakan arus listrik ringan untuk menarik asetilkolin (zat dibebankan) ke dalam kulit, menyebabkan aktivasi kelenjar keringat lokal. Stimulasi ini juga memicu refleks akson sehingga tetangga kelenjar keringat, tidak dirangsang oleh asetilkolin, untuk menghasilkan keringat. Output keringat akson refleks yang dimediasi adalah terdeteksi dengan melewatkan gas kering di atas wilayah non dirangsang dan mengukur perubahan kelembaban gas. Sebuah studi pasien dengan neuropati kecil serat mengungkapkan bahwa QSART adalah abnormal pada 74% pasien, dan bahwa disfungsi sudomotor mungkin awal manifestasi dari serat distal neuropati kecil [38]. Studi lain melaporkan QSART menjadi abnormal pada 73% pasien dengan kaki yang menyakitkan dari neuropati serat kecil. Berbagai tes lain, termasuk tes keringat jejak, pengujian keringat termoregulasi, dan kuantitatif pengujian sudomotor langsung dan tidak langsung, juga mendeteksi kelainan pada pasien dengan serat kecil sakit saraf. Sampai saat ini, tidak ada studi terkontrol prospektif telah mengevaluasi kemampuan tes ini untuk mendiagnosis neuropati serat kecil.

BIOPSI KULIT

Biopsi kulit telah menjadi teknik yang diterima secara luas untuk menyelidiki integritas struktural serabut saraf kecil [39]. Sebuah 3-mm biopsi pukulan dermatologi standar dapat diambil dari setiap lokasi pada tubuh, tetapi biasanya dilakukan pada situs menarik di evaluasi dari distal serat kecil neuropati (kaki lateral yang distal, paha distal lateral, dan proksimal lateral yang paha untuk mencari

pola tergantung panjang-). Untuk penyelidikan klinis, bidang cerah imunohistokimia digunakan dengan antibodi terhadap produk gen protein 9,5, penanda untuk semua serabut saraf perifer. Jumlah serat melintasi persimpangan dermal / epidermal adalah diukur melalui cara-cara standar, dan hasilnya dinyatakan sebagai jumlah serabut saraf intraepidermal per milimeter. Laporan konsensus baru-baru direvisi memiliki menyoroti utilitas dari biopsi kulit dalam evaluasi serat neuropati kecil [40 •]. Itu sensitivitas (78% -92%) dan spesifisitas (65% -90%) dari biopsi kulit untuk mendiagnosa kecil serat neuropati cukup tinggi di semua studi. Dalam kasus awal atau ringan serat kecil neuropati, kelainan morfologi serabut saraf dapat membantu diagnosa jika serabut saraf Kepadatan tidak berkurang [41]. Sayangnya, tidak ada data tentang kegunaan biopsi kulit untuk mendiagnosa etiologi dari neuropati serat kecil.

Elektromiografi dan saraf-konduksi Studi

Elektromiografi dan saraf-konduksi studi mapan neurofisiologis teknik yang digunakan untuk menilai integritas myelinated serat sensorik dan motorik yang lebih besar. Ini Studi sering normal pada neuropati kecil serat murni. Jika ada pertanyaan tentang kemungkinan Keterlibatan serat yang lebih besar menyebabkan gejala atau terjadi bersamaan dengan serat kecil neuropati, studi ini dapat memperjelas jika serat sensorik dan / atau saraf motorik yang lebih besar terlibat.

Pengobatan Nyeri di Kecil Fiber Neuropati

Pengobatan setiap etiologi penyebab yang mendasari dari neuropati serat kecil kemungkinan untuk menjadi paling pengobatan yang efektif nyeri, bila memungkinkan. Banyak kasus neuropati serat kecil akan tetap idiopatik, atau masih akan memerlukan pengobatan nyeri. Ada bukti yang sangat terbatas untuk obat tertentu dalam pengobatan nyeri neuropati dari serat kecil. kebanyakan klinis studi telah meneliti obat dalam pengobatan banyak sindrom nyeri neuropatik (seperti neuralgia postherpetic dan neuropati diabetes yang menyakitkan). Dalam beberapa percobaan, spektrum nyeri neuropatik dapat luas dan mencakup diagnosa seperti nyeri neuropatik sentral, radiculopathy, atau carpal tunnel syndrome. Gangguan ini mungkin menanggapi pengobatan berbeda dari rasa sakit dari neuropati serat kecil. Ini adalah sebuah tantangan ketika mengembangkan rekomendasi pengobatan untuk nyeri serabut saraf kecil karena efektivitas komparatif seluruh negara nyeri yang berbeda tidak diketahui.

Masalah ini lebih rumit oleh bukti yang menunjukkan bahwa beberapa penyakit yang menyebabkan neuropatik merespon rasa sakit berbeda terhadap obat yang sama. Baik HIV atau kemoterapi terkait respon nyeri neuropatik untuk perawatan yang efektif untuk lainnya bentuk nyeri neuropatik. Tidak jelas apakah perbedaan ini metodologis atau karena perbedaan di negara penyakit yang mendasarinya. Selain itu, kepala-to-head percobaan obat dan data hasil jangka panjang untuk neuropati serat kecil yang kurang. Bila mungkin, pedoman pengobatan penyakit-spesifik harus dipilih untuk manajemen nyeri di kecil serat neuropati (misalnya, diabetes, HIV, atau kemoterapi).

Pada pasien dengan idiopathic serat saraf neuropati dokter sakit kecil harus memilih perawatan berdasarkan bukti keamanan, khasiat dalam kondisi neuropati lainnya, tolerabilitas, interaksi obat, kondisi komorbiditas, dan biaya [42]. Ada sejumlah terbaru pedoman konsensus untuk pengobatan nyeri neuropatik [43,44,45 •, 46,47 48 ••]. Tidak ada pedoman khusus meneliti pengobatan nyeri

sekunder untuk neuropati serat kecil. Beberapa memberikan rekomendasi berdasarkan pola dari rasa sakit atau penyakit yang mendasarinya. Kebanyakan pedoman ini didasarkan pada review dari uji klinis acak yang tersedia diterbitkan dalam MEDLINE dan database Cochrane, meskipun beberapa digunakan sumber daya tambahan. Itu Kriteria yang digunakan untuk menetapkan pedoman bervariasi agak, meskipun semua digunakan secara acak percobaan kontrol. Variabel lain seperti keamanan, khasiat, tolerabilitas, jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT), profil efek samping, kondisi komorbiditas, berpengaruh pada kualitas hidup, biaya dan, kemudahan Penggunaannya juga dianggap. Pedoman tertentu juga membahas isu-isu populasi tertentu seperti ketersediaan dan fitur genetik. Pedoman tersebut diterbitkan antara tahun 2006 dan 2010; publikasi yang lebih tua tidak termasuk uji coba terbaru. Ada signifikan kesepakatan tentang obat di antara rekomendasi ini, meskipun klasifikasi pertama, kedua, ketiga dan agen-line bervariasi. Tabel 1 menyoroti rekomendasi ini pedoman baru-baru ini dan konsensus laporan [43,44,45 •, •• 46,48].

Ada beberapa kelas yang berbeda dari obat yang biasa digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik. Ini termasuk antidepresan, antikonvulsan, opioid, dan perawatan topikal. Trisiklik antidepresan (TCA) secara konsisten direkomendasikan sebagai obat tingkat pertama di semua pedoman [43,44,45 •, 46-48]. Kriteria untuk studi inklusi bervariasi antara pedoman; namun, jumlah penelitian untuk nyeri neuropatik Ulasan berkisar antara 2 sampai 17. NNT adalah 2,1 2,5 berdasarkan pada jenis TCA. Tidak ada studi khusus merawat pasien dengan kecil serat neuropati. TCA konsisten terpilih sebagai pilihan pertama-tier berdasarkan mereka khasiat dan faktor-faktor lain seperti biaya dan ketersediaan. Mekanisme aksi mereka adalah penghambatan serotonin reuptake norepinefrin dan. TCA juga memiliki efek antikolinergik yang dapat menyebabkan efek samping yang signifikan untuk beberapa pasien, dan secara khusus harus dihindari pada orang dewasa tua. Mereka kontraindikasi pada pasien dengan riwayat jantung yang signifikan, glaukoma, atau baru monoamine oxidase inhibitor (MAOI) digunakan. Pedoman keselamatan yang dicatat dan faktor tolerabilitas dapat membatasi penggunaan TCA.

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor (SNRIs) adalah kelas lain antidepresan umum digunakan untuk pengobatan nyeri neuropatik. Kedua duloxetine dan venlafaxine adalah direkomendasikan sebagai agen lini kedua di sebagian besar pedoman. Untuk duloxetine, paling pedoman Ulasan 2:58 studi [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Telah ditemukan untuk menjadi efektif dalam neuropati diabetes yang menyakitkan dan NNT adalah 5,2. Itu belum diteliti untuk bentuk lain dari nyeri neuropatik; Oleh karena itu, sering direkomendasikan sebagai kedua atau pengobatan lini ketiga. Ini memiliki onset yang cepat tindakan dan ditoleransi dengan baik. Ini harus dihindari pada pasien dengan tidak terkendali glaukoma sudut sempit atau mereka yang diobati dengan MAOIs. Dalam kasus yang jarang terjadi itu telah dikaitkan dengan perdarahan abnormal, hepatotoksisitas, dan sindrom serotonin.

Venlafaxine adalah SNRI lain yang biasanya direkomendasikan sebagai agen lini kedua. Dua

penelitian telah ditemukan untuk menjadi efektif untuk neuropati diabetes yang menyakitkan dan untuk campuran neuropati dengan NNT dari 4,6 [43,44,45 •, 46,47,48 •]. Dalam sebuah penelitian yang membandingkan imipramine dan kepala venlafaxine ke kepala, kelompok imipramine memiliki proporsi yang lebih tinggi dari responden [49]. Umumnya, venlafaxine ditoleransi dengan baik, tetapi harus dihindari pada pasien yang diobati dengan MAOIs. Dalam beberapa kasus, telah dicatat untuk meningkatkan tekanan darah dan menyebabkan EKG perubahan. Efek samping yang jarang terjadi

termasuk perdarahan, hiperlipidemia, dan paru komplikasi (penyakit paru interstitial dan pneumonia eosinofilik) telah dilaporkan. Karena perbedaan dalam NNT, TCA direkomendasikan lebih SNRIs di sebagian besar pedoman kecuali pada pasien usia lanjut atau orang lain pada risiko efek samping.

Selain antidepresan, antikonvulsan juga secara rutin direkomendasikan untuk pengobatan nyeri neuropatik. Gabapentin sering digunakan sebagai pengobatan lini pertama nyeri neuropatik. Kebanyakan pedoman Ulasan 3:58 studi dan NNT adalah 3,9-4 [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Hal ini efektif untuk nyeri neuropatik (khusus postherpetic neuralgia dan neuropati diabetes yang menyakitkan). Mekanisme kerja diyakini melaluisaluran α2δ kalsium tegangan-gated, memodifikasi pelepasan rangsang neurotransmitter. Hal ini ditoleransi dengan baik dan tidak diketahui menyebabkan obat-obat yang signifikan interaksi. Dalam keadaan langka, telah dikaitkan dengan sindrom Stevens-Johnson.

Pregabalin adalah antikonvulsan lain yang sering digunakan untuk pengobatan lini pertama dari nyeri neuropatik. Dalam pedoman disertakan, 2-6 studi tentang pregabalin di berbagai jenis nyeri neuropatik (postherpetic neuralgia, neuropati diabetes yang menyakitkan, atau keduanya) ditinjau. Untuk beberapa panduan, beberapa penelitian dikeluarkan berdasarkan kekhawatiran bahwa metodologi termasuk pendaftaran diperkaya. NNT yang dihitung adalah 4,2 [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Mekanisme pregabalin aksi juga diyakini melalui tegangan gated α2δ saluran kalsium dan merupakan inhibitor presinaptik dari pelepasan glutamat, substansi P, dan kalsitonin peptida-gen yang terkait (CGRP). Hal ini juga biasanya ditoleransi dengan baik, tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Angioedema jarang telah digambarkan sebagai efek samping.

Lidokain topikal sering direkomendasikan sebagai pengobatan pertama atau kedua-garis nyeri neuropatik fokus. Rekomendasi ini biasanya untuk patch lidokain, meskipun ada juga bukti tersedia untuk lidokain gel. Pedoman termasuk tiga atau empat studi (terutama untuk neuralgia postherpetic) dan NNT adalah 4,4 [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Hal ini umumnya paling efektif untuk pasien dengan daerah fokal dari rasa sakit dan menawarkan keuntungan kurang efek samping sistemik dan interaksi obat. Hal ini juga dapat digunakan untuk nyeri terobosan. Hal ini diyakini untuk bertindak dengan mengurangi permeabilitas membran neuron untuk ion natrium. Lidokain topikal lebih mahal daripada beberapa perawatan lain, tetapi pada umumnya ditoleransi dengan baik. Ini harus dihindari di daerah kerusakan kulit. Reaksi alergi atau anafilaksis jarang dapat terjadi.

Terakhir, opioid dan tramadol sering direkomendasikan sebagai kedua atau ketiga-line obat di semua pedoman. Di antara pendapat para ahli, ada kekhawatiran yang konsisten tentang penggunaan opioid untuk nyeri neuropatik nonterminal karena ketergantungan. Beberapa pedoman meninjau berbagai jenis opioid (oxycodone, morfin, metadon, dan antalgin) serta berbagai jenis nyeri neuropatik (polineuropati menyakitkan dan pasca-herpes neuralgia). Jumlah studi termasuk berkisar dari lima menjadi delapan dan NNT berkisar 2,5-2,7 berdasarkan jenis nyeri neuropatik dan obat [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Beberapa pedoman menyarankan bahwa opioid, biasanya oxycodone, digunakan untuk nyeri terobosan parah baik untuk eksaserbasi akut atau selama titrasi agen lain. Sementara efektif untuk nyeri, opioid menimbulkan potensi banyak efek samping serta kelebihan dosis dan ketergantungan.

Tramadol secara konsisten direkomendasikan sebagai pilihan kedua atau ketiga-line untuk pengobatan nyeri neuropatik. Kekhawatiran untuk ketergantungan juga dibangkitkan dengan penggunaan tramadol. Jumlah studi Ulasan berkisar dari dua hingga tiga di antara pedoman dan termasuk neuropati menyakitkan diabetes, campuran polineuropati, atau neuralgia postherpetic. NNT berkisar 3,4-4,8 berdasarkan jenis nyeri neuropatik dan kriteria diterapkan [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Tramadol dan mengikat metabolit aktif pada reseptor μ-opiat sentral dan menghambat naik jalur nyeri. Tramadol juga menyebabkan serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor-mekanisme potensial lain dari nyeri. Efek samping dari tramadol dapat mencakup dyspnea dan depresi pernafasan, dan itu jarang dikaitkan dengan infark miokard, pankreatitis, kejang, dan sindrom serotonin. Ini harus dihindari pada pasien yang secara aktif menggunakan depresan sistem saraf pusat seperti alkohol, hipnotik, opioid, atau obat-obatan psikotropika. Selain itu, tramadol memang memiliki potensi untuk berinteraksi dengan sebagian besar obat antidepresan, dan perawatan diperlukan karena potensi serotoninand duplikasi penghambatan norepinefrin-reuptake. Juga, hingga 10% dari Kaukasia yang sitokrom P450 2D6 miskin metabolisme dan, oleh karena itu, tidak dapat memetabolisme obat secara efektif, sehingga khasiat miskin [50].

Dalam satu-satunya penelitian yang diterbitkan secara khusus meneliti pengobatan neuropati serat kecil, baik gabapentin dan tramadol yang ditemukan efektif [51]. Penelitian ini menggunakan desain crossover yang pengayaan. Peserta termasuk jika mereka memiliki biopsi terbukti neuropati serat kecil dan diri diidentifikasi sebagai penanggap gabapentin. Pasien pertama diobati dengan single-buta gabapentin pada dosis studi pra mereka serta pencocokan diphenhydramine plasebo, 50 mg, kapsul selama 1 minggu. Peserta dengan skor intensitas nyeri dari 7,5 atau lebih tinggi kemudian diizinkan untuk melanjutkan ke tahap kedua, di mana pasien meruncing off dosis gabapentin mereka selama minggu pertama dan dilanjutkan pada plasebo diphenhydramine selama 2 minggu. Skor nyeri dinilai pada minggu kedua, dan para peserta dengan skor nyeri 3 atau lebih tinggi dan 30% atau meningkat lebih besar dari tahap awal skor nyeri mereka kemudian secara acak ke dalam fase Crossover double-blind. Selama fase terakhir dari persidangan, pasien diacak untuk tiga periode pengobatan 2 minggu double-blind with1-minggu periode washout antara setiap fase pengobatan. Secara keseluruhan, 18 peserta dirawat di desain crossover acak dengan 3 perawatan: gabapentin pada dosis ratanya, tramadol, 50 mg empat kali sehari, dan diphenhydramine 50 mg pada waktu tidur. Tiga peserta mengundurkan diri sebelum menyelesaikan semua tiga periode pengobatan. Ada peningkatan yang signifikan secara statistik dalam skor nyeri untuk kedua gabapentin dan kelompok tramadol bila dibandingkan dengan diphenhydramine. NNT untuk gabapentin adalah 4,6. NNT untuk tramadol adalah 4,0. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara skor nyeri rata-rata selama gabapentin dan pengobatan tramadol fase. Tidak ada dilaporkan efek samping yang signifikan pada kedua kelompok perlakuan.

Kelas-kelas lain dari obat telah digunakan untuk pengobatan nyeri neuropatik termasuk antiaritmia. Kelas ini biasanya dikeluarkan dari ahli rekomendasi panel karena jumlah besar potensi efek samping. Selective serotonin reuptake inhibitor juga dikecualikan sebagai pertama atau rekomendasi lini kedua karena keterbatasan data pada keberhasilan. Untuk deskripsi rinci pedoman, termasuk studi, obat dan dosis, silakan lihat pedoman baru-baru ini diterbitkan untuk nyeri neuropatik tercantum dalam Tabel 1 [43,44,45 •, •• 46,47,48]. Pilihan nonfarmakologis juga penting untuk manajemen nyeri. Beberapa pasien dapat mengambil manfaat dari menyaringnya dingin atau hangat, kaus kaki lembut, dan tenda kaki. Pengobatan lain seperti stimulasi transkutan listrik saraf,

akupunktur, terapi fisik dan pijat juga telah digunakan, tetapi belum diperiksa dalam uji klinis untuk serat kecil nyeri neuropatik [43,44,45 •, •• 46,47,48].