4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Giardiasis2.1.1DefinisiGiardiasis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa patogen yaitu Giardia lamblia atau dikenal juga sebagai Giardia intestinalis atau Giardia duodenalis atau Lamblia intestinalis. Giardia lamblia berasal dari famili Hexamitidae, subfilum Mastigophora, filum Sarcomastigophora. Patogen ini hidup berkoloni di lumen usus halus manusia dan lebih sering menyerang anak usia balita dan sekolah dibandingkan orang dewasa. Manusia adalah hospes alamiahgiardia lamblia.spesies giardia dengan morfologi yang sama ditemukan pada berbagai hewan.2Giardiasis adalah penyakit yang disebabkan oleh mikroba parasit yang disebutGiardiaintestinalis. Gejala penyakit ini adalah diare, muntah, kram perut, kembung dan kentut berbau busuk. Giardiasis biasanya tidak menimbulkan ancaman serius bagi kesehatan dan dapat dengan mudah diobati. Penularan giardiasis adalahjalur fekal-oral.Protozoaini ketika di dalam usus membentuk cangkang pelindung keras yang dikenal sebagai kista Giardia. Kista dapat keluar dari tubuh penderita melalui feses (tinja). Setelah di luar tubuh, giardia biasanya ditularkan melalui air minum yang telah terkontaminasi oleh tinja yang terinfeksi.1

2.1.2Giardia intestinalisMorfologiGiardia intestinalis (sinonim dengan Lamblia intestinalis dan Giardia duodenalis) adalah protozoa parasit flagellata yang menyebabkan Giardiasis atau Lambliasis. Parasit ini pertama kali dilihat oleh Van Leeuwenhoek pada tahun 1681. Flagelata ini pertama kali dikenal dan dibahas oleh Lambl (1859), yang memberikan nama intestinalis. Kemudian Stiles (1915) memberikan nama baru, Giardia lamblia.6Parasit ini mempunyai 2 stadium yaitu:a. Stadium trofozoitBentuk tropozoit bilateral simetris seperti buah jambu monyet dengan bagian anterior membulat dan posterior meruncing. Parasit ini berukuran 10-20 mikron panjang dengan diameter 7-10 mikron. Di bagian anterior terdapat sepasang inti berbentuk oval. Di bagian ventral anterior terdapat batil isap berbentuk seperti cakram cekung yang berfungsi untuk perlekatan di permukaan sel epitel. Terdapat dua batang yang agak melengkung melintang di posterior batil isap, yang disebut benda parabasal. Tropozoit mempunyai delapan flagel, sehingga bersifat motil. G. lamblia tidak mempunyai mitokondria, peroxisome, hydrogenisomes, atau organel subselular lain untuk metabolisme energi.

Gambar 2.1. Stadium Tropozoit G. Lamblia

b. Stadium kistaBentuk kista oval dan berukuran 8-12 mikron dan mempunyai dinding yang tipis dan kuat dengan sitoplasma berbutir halus. Kista yang baru terbentuk mempunyai dua inti, sedangkan kista matang mempunyai empat inti yang terletak di satu kutub.

Gambar 2.2. Stadium Kista G.Lamblia

Siklus HidupG.lamblia hidup di rongga usus kecil, yaitu duodenum dan bagian proksimal yeyenum dan kadang-kadang di saluran dan kandung empedu. Infeksi terjadi setelah teringesti bentuk kista. Ekskistasi terjadi setelah kista secara terpajan oleh HCl dan enzim pankreas saat melewati lambung dan usus halus. Ekskitasi merupakan aktivasi kista berinti empat dorman untuk mengeluarkan parasit motil yang membelah menjadi dua tropozoit. Tropozoit motil tersebut menempel di Infeksi campuran permukaan sel epitel usus dengan menggunakan batil isap. Setelah melekat pada sel epitel, organisme tersebut akan berkembang biak dengan cara belah pasang longitudinal.6Sebagian tropozoit akan mengalami enkistasi saat menuju kolon. Kondisi yang dapat menstimulasi proses ini tidak diketahui secara pasti tetapi secara in-vitro, enkistasi dapat diinduksi oleh pajanan terhadap empedu dan peningkatan pH. Setelah enkistasi, parasit tersebut akan keluar bersama tinja. Kista resisten terhadap penggunaan kimia ringan seperti air berklorin dan pendidihan air serta tahan dalam air dingin hingga berbulan-bulan. Kista dapat dimusnahkan dengan pembekuan atau pengeringan.6

2.1.3EpidemiologiGiardiasis adalah infeksi protozoa usus yang common di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) mengestimasikan bahwa 200 juta orang akan terinfeksi setiap tahun. Infeksi Giardiasis lebih sering ditemukan di daerah beriklim tropik dan subtropik daripada di daerah beriklim dingin. Terutama ditemukan di Rusia, Asia Tenggara, Asia Selatan, Afrika, Meksiko dan bagian barat Amerika Selatan.4Kista Giardia sp. secara umum lebih stabil dan bertahan lebih lama dalam lingkungan pada jangka panjang (bulan). Kista ini lebih sesuai tumbuh pada kondisi dingin, lembab, dan suhu rendah. Selain itu, kista ini resisten terhadap klorin, ozon, dan radiasi ultraviolet (UV). Mendidihkan kista pada suhu 60-70% selama 10 menit akan menurunkan viabilitasnya.5Giardiasis lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding dewasa. Hampir 100% anak mengalami infeksi giardia lamblia saat 2 tahun pertama kehidupannya. Infeksi oleh parasit ini kemungkinan terjadi dalam interval yang sering sehingga sebagian orang melihat Giardia lamblia sebagai flora normal pada individu yang tinggal di negara berkembang.1

2.1.4Gejala Klinis dan DiagnosisInfeksi G.lamblia dapat bermanifestasi dalam 3 bentuk yaitu tanpa gejala, diare akut, dan diare kronik dengan atau tanpa disertai malabsorbsi. Giardiasis pada anak gizi cukup akan sembuh dengan sendirinya setelah 3-6 minggu, namun terdapat sebagian kasus yang mengalami diare kronik. Ekskresi parasit dapat berlangsung selama beberapa bulan sehingga kadang-kadang dapat menyebabkan reinfeksi.7Selain diare, terdapat juga simptom seperti steatore, kram perut, perut kembung, kehilangan berat badan, dan muntah. Tinja akan berwarna pucat, berminyak, atau berbau. 2Malabsorpsi zat besi juga terdapat pada infeksi simptomatis dan alergi ditemukan pada infeksi giardiasis. Penyakit pankreas dan hati terjadi pada orang dewasa yang terinfeksi Giardia sp. Walaupun sangat jarang, giardiasis juga dilaporkan berhubungan dengan arthritis, arteritis retina dan iridosiklitis.4Diagnosis giardiasis dapat ditegakkan dengan perjalanan penyakit. Pasien giardiasis yang bergejala akan mengeluh diare baik akut maupun kronik dan dapat diselingi oleh konstipasi. Tinja biasanya disertai dengan mukus. Diagnosis giardiasis dapat ditegakkan bila ditemukan trofozoit dalam tinja encer dan cairan duodenum serta bentuk kista dalam tinja padat. Morfologi G.lamblia dapat dibedakan dengan jelas dari protozoa lain dengan menggunakan sediaan basah dengan larutan iodin atau dalam sediaan yang dipulas dengan trikrom. Teknik konsentrasi dapat meningkatkan penemuan kista. Sensitivitas metode ini berkisar 80-90% jika tinja diperiksa 3 hari berturut-turut. Akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan pemeriksaan cairan duodenum baik dengan aspirasi menggunakan selang duodenum atau menggunakan string test. Pemeriksaan serologik yang saat ini sering digunakan adalah pemeriksaan IgM anti-Giardia. Pemeriksaan IgG anti-Giardia tidak dilakukan oleh karena kadar IgG meningkat pada penduduk di daerah endemik. Penggunaan teknik lain seperti counter immuno electrophoresis, immunodiffusion dan enzyme-linked immunosorbent analysis (ELISA) tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin sampai saat ini.4

2.1.5PatogenesisGiardia lamblia merupakan penyebab tersering infeksi protozoa pada saluran cerna manusia dan paling banyak ditemukan di negara-negara berkembang. Prevalensi giardiasis berkisar 10% di Amerika Utara, Eropa dan hingga mencapai 20%-30% di negara berkembang. Prevalensi tinggi ditemukan pada anak usia prasekolah dan pada anak dengan gangguan gizi. Infeksi Giardia lamblia dapat melalui air, makanan, atau langsung melalui rute fekal-oral.5Giardia lamblia mempunyai dua bentuk yaitu bentuk trofozoit dan kista. Meskipun trofozoit ditemukan di dalam tinja tetapi trofozoit tidak dapat hidup di luar tubuh manusia. Kista adalah bentuk infeksius G.lamblia yang resisten terhadap berbagai macam gangguan di luar pejamu dan dapat bertahan hidup selama sebulan di air atau di tanah.5Kista matang yang tertelan oleh pejamu akan mengalami ekskistasi di duodenum yang dicetuskan oleh adanya asam lambung lalu diikuti dengan paparan sekresi kelenjar eksokrin pankreas. Dalam proses ekskistasi ini sitoplasma akan membelah dan terbentuk 2 trofozoit. Saat trofozoit lepas dari kista terjadi perlekatan ke dinding epitel usus dan terjadi multiplikasi. G.lamblia hidup di duodenum dan di bagian proksimal yeyunum dan kadang-kadang disaluran dan kandung empedu. Pergerakan flagel yang cepat membuat trofozoit bergerak dari satu tempat ke tempat lain dan dengan batil isapnya melekatkan diri pada epitel usus.1Mekanisme terjadinya diare pada infeksi giardia lamblia belum jelas. Meskipun mukosa yeyunum terlihat normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya, namun ternyata didapatkan berbagai bentuk atrofi vilus seperti pemendekan dan distrofi mikrovilus.4Aktivitas disakaridase membran mikrovilus berkurang dan terjadi gangguan transport glukosa yang dipengaruhi natrium. Hal ini diduga berkaitan dengan sistem imunologik. Pada giardiasis, infiltrasi limfosit timbul sebelum terjadi pemendekan vili dan ternyata terdapat hubungan antara intensitas infiltrasi limfosit dengan beratnya malabsorbsi yang terjadi. Peneliti lain mendapatkan secara in vitro bahwa aktivasi sel T dapat meningkatkan proliferasi sel kripta dan atrofi vili.4Salah satu studi mendapatkan adanya penurunan asam empedu intralumen pada pasien giardiasis. Giardia akan mengambil asam empedu dan dimasukkan ke dalam sitoplasmanya dan menyebabkan berkurangnya asam empedu intraluminal. Hal ini akan menyebabkan pasien akan mengalami malabsorbsi.4

Gambar 2.3. Patogenesis Giardiasis2.1.6PenularanInfeksi Giardia dapat terjadi melalui proses menelan yaitu bisa melalui air minum, makanan, atau oleh rute faecal-oral (bisa melalui tangan yang terkontaminasi maupun melalui praktek seks yang melibatkan lidah dan anus). Kista Giardia dapat bertahan di air hangat dalam hitungan minggu sampai bulanan dan karena itu dapat ditemukan dalam air sumur, sumber air tergenang seperti kolam alami, dan bahkan sumber air yang terlihat bersih dan jernih di gunung/pegunungan.6Infeksi dimulai ketika seorang teringesti bentuk kista. Ekskistasi terjadi setelah kista terpajan oleh HCL dan enzym pankreas saat melewati lambung dan usus halus. Ekskistasi merupakan aktivasi kista berinti empat untuk mengeluarkan parasit motil yang kemudian membelah menjadi dua tropozoit. Tropozoit motil tersebut menempel di permukaan sel epitel usus dengan menggunakan batil isap. Setelah melekat pada sel epitel, organisme tersebut akan berkembang dengan cara belah pasang longitudinal.6Sebagian tropozoit akan mengalami ekskistasi saat menuju kolon. Kondisi yang dapat menstimulasi proses ini tidak diketahui secara pasti, tetapi secara invitro ekskistasi dapat diinduksi oleh pajanan terhadap empedu dan peningkatan pH setelah ekskistasi. Parasit tersebut akan keluar bersama feses.5Kista resisten terhadap penggunaan kimia ringan seperti barklorin dan pendidihan air serta tahan dalam air dingin sampai berbulan-bulan. Kista dapat dimusnahkan dengan pembekuan dan pengeringan.4Pada seorang yang menderita berat, dapat ditemukan 14 milyar parasit dalam fesesnya, sedangkan pada infeksi sedang ditemukan sekitar 300 juta kista.1Dalam usus halus dimana isi usus berbentuk cairan, parasit ditemukan dalam bentuk tropozoit, tetapi setelah masuk ke dalam colon parasit akan berubah jadi kista. Pertama-tama flagella memendek, cytoplasma mengental dan dinding menebal, kemudian kista keluar melalui feses. Pada awal terbentuknya kista ditemukan dua neukleoli, setelah satu jam kemudian ditemukan 4 nukleoli. Bila kista tertelan hospes maka kista tersebut langsung masuk ke doudenum, flagella tumbuk dan terbentuk tropozoit kembali.4

2.1.7PengobatanPengobatan giardiasis dapat menggunakan metronidazole 5-7,5 mg/kg berat badan 3 kali sehari selama 7 hari atau 30 mg/kg berat badan dosis tunggal selama 3 hari, tinidazole 30-50 mg/kg dosis tunggal, mepacrine 2 mg/kg berat badan 3 kali sehari selama 7 hari, furazolidone 1,25 mg/kg berat badan, 4 kali sehari selama 7 hari.3Pengobatan infeksi pada manusia secara konvensiaonal yaitu melalui metronidazole, tinidazole, atau nitazoxanide. Metronidazole walaupun pada saat ini merupakan obat terapi lini depan, namun bisa menyebabkan mutagenic(mutasi gen) pada bakteri dan menyebabkan kanker pada tikus putih sehingga harus dihindari selama kehamilan. Salah satu yang paling umum adalah pengobatan alternatif berberine sulfate (ditemukan pada akar anggur oregon, goldenseal, yellowroot, dan berbagai tanaman lainnya). Berberine telah memiliki efek entimicrobial dan antipyretic, Namun harus dihindari pengguanaannya pada wanita hamil karena dapat merangsang rahim untuk berkontrkasi. Pada dosis tinggi , berberine dapat menyebabkan bradycardia dan hypotension(tekanan darah rendah).3

2.1.8Komplikasi2a. DehidrasiDehidrasi adalah masalah yang serius dinegara berkembang dimana akses terhadap sumber air bersih mungkin terbatas.Gejala dehidrasi meliputi: Kulit kering, keriput Ketidakmampuan untuk buang air kecil Iritabilitas Mata cekung Pada bayi dan anak-anak muda, tidak ada air mata yang diproduksi ketika mereka menangis.Dehidrasi dapat diobati dengan meningkatkan asupan cairan dan menggunakan jenis pengobatan yang dikenal sebagai larutan rehidrasi oral (oralit).

b. Malabsorpsi (penyerapan nutrisi yang tidak memadai dari saluran usus)c. MalnutrisiMalnutrisi merupakan komplikasi potensial jangka panjang giardiasis. Malnutrisi terjadi ketika tubuh tidak menerima nutrisi yang cukup.

2.1.9PencegahanPencegahan infeksi parasit ini terutama dengan memperhatikan hygiene perorangan, keluarga, dan kelompok, dengan menghindari air minum yang terkontaminasi. Sanitasi air minum untuk mencegah terjadinya epidemi giardiasis dilakukan dengan metode coagulation-sedimentation-filtration. Klorinasi air minum untuk mengeliminasi kista memerlukan konsentrasi yang lebih tinggi dan kontak yang lebih lama dari biasanya. Proteksi individu dapat dilakukan dengan merebus air sampai mendidih minimal 1 menit. Bila air tidak dapat direbus, dapat diberikan 2-4 tetes kaporit untuk setiap liter air dan tunggu selama 60 menit sebelum diminum. Bila airnya dingin dibutuhkan waktu semalam untuk membunuh kista G.intestinalis. Memanaskan makanan atau makanan yang matang dapat mencegah infeksi kista G.intestinalis.73