BAB II

STATUS PENDERITA

2.1 Identitas Penderita

1. Nama : Ny. S

2. Umur : 63 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Petani

5. Pendidikan : SD

6. Agama : Islam

7. Alamat : Srengat

8. Status Perkawinan : menikah

9. Suku : Jawa

10. Tanggal MRS : 31 desember 2014

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : keluar darah dari dubur

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh keluar darah dari dubur berwarna merah ketika BAB ±2

bulan ini. Darah tidak bercampur dengan tinja. Terkadang darah keluar meskipun

pasien tidak sedang BAB namun tidak sebanyak ketika sedang BAB. Menurut

pasien darah sangat banyak sehingga pasien merasa seluruh badannya lemas dan

mual ketika selesai BAB. Selain itu pasien mengeluh tiap 15 menit perutnya

mulas dan merasa ingin BAB namun tinja yang keluar sedikit-sedikit dan

berukuran kecil terkadang BAB cair. pasien juga merasa badannya lebih kurus.

sebelumya pasien belum pernah mengalami hal serupa.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit kejang : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

3

- Riwayat alergi makanan : disangkal

- Riwayat penyakit lain : disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat kebiasaan

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat minum alcohol : disangkal

- Riwayat olah raga : disangkal

- Riwayat pengisian waktu luang : berkebun

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga extended family dengan tiga orang anak dan satu

menantu yang tinggal dalam satu rumah. Status ekonomi menengah kebawah

dengan penghasilan relatif stabil. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Dan

uang hasil bekerja digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari untuk

dirinya sendiri.

7. Riwayat gizi

Sehari-hari pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk-pauk dan sayur

seperti tahu, tempe, ayam, terkadang daging. Kesan gizi cukup.

8. Riwayat pengobatan

Pasien belum pernah menjalani pengobatan sebelumnya sehingga semakin lama

keluhan semakin memberat. Pasien berobat ke dokter spesialis dan disarankan

menjalani pemeriksaan colonoscopy. Selain itu karena perdarahan dari dubur

sangat banyak dan pasien merasa sangat lemah, maka pasien disarankan untuk

rawat inap di RS. Sebelumnya pasien pernah rawat inap d rumah sakit swasta

untuk transfusi darah sebelum dirujuk di rumah sakit mardi waluyo. Rencana

operasi diputuskan setelah ada hasil pemeriksaan patologi anatomi.

.

2.3 Anamnesis Sistem

1. Kulit : gatal (-), bintik merah dikulit (-).

2. Kepala : migren (-), pusing (+), sakit kepala (-)

4

3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur D/S (-/-),

ketajaman penglihatan D/S (-/- )

4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)

7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)

8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-)

9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

10. Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), diare (-), nyeri perut (+), darah ketika

BAB (+), panas pada dubur (-), nyeri pada dubur (-), benjolan pada dubur (-)

11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal

12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)

14. Ekstremitas :

- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Pasien terkesan sakit sedang, kesadaran compos mentis , status gizi kesan cukup.

2. Tanda Vital

- Tensi :120/80 mmHg

- Nadi :72x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36°C

- BB : 60 kg

- TB : 150 cm

3. Kepala

Bentuk mesocephal, tidak/ada luka, rambut tidak mudah dicabut/mudah,

makula (-), papula (-), nodul (-)

4. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (- / -), katarak (-/ -)

5. Hidung

5

Nafas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-), deformitas (-),

hiperpigmentasi (-).

6. Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-), ulkus (-) lidah kotor (-), tremor (-)

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-)

8. Tenggorokan

Sakit menelan (-), hiperemi (-)

9. Leher

JVP tidak meningkat/tidak, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

10. Toraks

Simetris/tidak, bentuk normochest, retraksi (-), spider nevi (-), pembesaran

kelenjar limfe (-)

- Cor : I : ictus cordis tak tampak/tampak

P: ictus cordis tak kuat angkat/tidak

P : batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral PSS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMSC

batas kanan bawah : SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak melebar/melebar

A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

- Pulmo : statis (depan dan belakang)

I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

P : fremitus kanan sama dengan kiri

P : sonor/sonor

11. Abdomen

I : dinding perut sejajar dengan dinding dada

A : peristaltic (+) normal

P : timpani seluruh lapang perut

P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

12. Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

6

13. Ektremitas:

Papil eritema (-)

- -

- -

14. Sistem genetalia : dalam batas normal

15. Sistem integumen : turgor baik, luka/jejas (-), cyanosis (-), ikterus (-),

16. Pemeriksaan Neurologik :

- Kesadaran : GCS E4V5M6

- Fungsi luhur : dalam batas normal

- Fungsi vegetatif : dalam batas normal

N N

N N

17. Status lokalis :

- Regio anorektal :

o I : ekskoriasi kulit (-), darah (+), lendir (+),

o P : nyeri tekan (-)

o RT : tonus sphinter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa licin

permukaan rektum tidak rata,. Teraba massa tumor ± 4 cm dari

anal verge dengaan ukuran 3x3 cm,berdungkul-dungkul, tumor

melekat pada dindng rektum, konsistensi padat keras, pada

handschoen terdapat feses, lendir dan darah.

2.5 Pemeriksaan colonoscopy (31 desember 2014)

7

Penilain :

Scope masuk sampai ke caecum, didapatkan:

- Massa di rectum, 5-10 cm proximal anus, massa rapuh, mudah berdarah

- Dilakukan biopsi PA

- Lain-lain dalam batas normal

Kesimpulan : suspect adenocarsinoma rekti

2.6 Pemeriksaan laboratorium (5 januari 2015)

Item Pemeriksaan Hasil

Pemeriksaan

Nilai Normal Satuan

Hb 10,0 L 13-17

P 11,5-16

g/dl

Hematokrit 43,4 35-47 %

LED 15 L 0-15

P 0-20

Per jam

Leukosit 5.740 4-11 ribu/Ul

Trombosit 283 150-450 ribu/uL

Eritrosit 4.640 L 4,5-6,5

P 3,0-6,0

juta/uL

Diff-Count

Basofil 3 0-1 %

Eosinofil 0 1-3 %

Netrofil batang 1 2-6 %

Netrofil segmen 68 54-62 %

Limfosit 20 25-33 %

Monosit 8 2-8 %

MCV 70,4 80-97 fl

MCH 21,6 27-31 pg

MCHC 30,8 32-36 %

GDA 95 70-140 mg/dl

Kreatinin 0,8 L 0,6-1,4

P 0,5-1,2

mg/dl

BUN 3 4,7-23,4 mg/dl

8

Asam urat 4,6 L 3,4-7,0

P 2,5-6,0

mg/dl

Bilirubin total 0,42 0,2-1,2 mg/dl

Bilirubin direk 0,09 0,0-3,0 mg/dl

SGOT 24 L < 37

P < 31

U/L

SGPT 13 L < 40

P < 31

U/L

Albumin 2,84 3,8-5,1 g/dl

Gamma GT 10 L 11-43

P 9-37

U/L

2.7 Resume

- Anamnesis

Pasien mengeluh keluar darah dari dubur, berwarna merah, ketika BAB maupun

tidak sedang BAB ±2 bulan ini. lemas (+), mual (+), nyeri perut (+), BAB tiap 15

menit namun tinja yang keluar sedikit-sedikit dan berukuran kecil terkadang cair.

Penurunan berat badan (+)

- Pemeriksaan fisik

o Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, status gizi kesan

cukup.

o Tanda Vital : dbn

o Status generalis : dbn

o Status lokalis :

Regio anorektal :

I : ekskoriasi kulit (-), darah (+), lendir (+)

P : nyeri tekan (-)

o RT : tonus sphinter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa licin

permukaan rektum tidak rata,. Teraba massa tumor ± 4 cm dari anal verge

dengaan ukuran 3x3 cm,berdungkul-dungkul, tumor melekat pada dindng

rektum, konsistensi padat keras, pada handschoen terdapat feses, lendir dan

darah.

- Pemeriksaan penunjang

9

o Laboratorium darah lengkap : Hb 10,0 g/dl, basofil 3%, eusinofil 0%, netrofil

batang 1%, netrofil segmen 68%, limfosit 20%, monosit 8%. Albumin 2,84

g/dl

o Colonoscopy : suspect adenokarsinoma rekti

2.8 Diagnosis

suspect adenokarsinoma rekti dengan hipoalbumin

2.9 Penatalaksanaan

- Farmakologi

o R/ inj.iv asam tranexamat 3x50mg

o R/inj.iv ondancentron 1x8gr

o R/ inj.iv Ranitidin 2x50 mg

o R/ sulfasalazin 3x500 gr p.o

o R/ mucogard syr 1 cth

o R/IVFD futrolit 20 tpml

2.10 Follow up

Tgl Subjective Objective Assesment planing

31/0

1/20

14

BAB tiap 15

menit. Tinja

sedikit dan

kecil-kecil

disertai darah

merah dan air.

Lemas (+),

pusing (+),

mual (+),

muntah (-)

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

120/80 mmHg,

Nadi 72x/menit,

Pernafasan

20x/menit, Suhu

36°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

lain-lain : dbn

- Status

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

10

lokalis

- Regio

anorektal :

I : ekskoriasi

kulit (-), darah

(+), lendir (+),

tampak massa

melingkari

anal verge

(1x3cm)

hampir

menutupi

seluruh lumen

anus.

P : nyeri tekan

(-)

RT : tonus

sphinter ani

cukup, ampula

recti kolaps

(-), mukosa

licin

permukaan

rektum tidak

rata,. Teraba

massa tumor

± 4 cm dari

anal verge

dengaan

ukuran 3x3

cm,berdungkul

-dungkul,

tumor melekat

pada dindng

R/ mucogard syr

1 cth

o R/IVFD

futrolit 20 tpm

11

rektum,

konsistensi

padat keras,

pada

handschoen

terdapat feses,

lendir dan

darah.

01/0

1/20

15

BAB tiap 15

menit. Tinja

sedikit dan

kecil-kecil

disertai darah

merah dan air

dan nyeri

perut. Darah

keluar

meskipun

tidak BAB ±

¼ pembalut

Lemas (-),

pusing (-),

mual(+),

muntah(-)

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

120/80 mmHg,

Nadi 72x/menit,

Pernafasan

20x/menit, Suhu

36°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

o R/IVFD

futrolit 20 tpm

02/0

1/20

15

BAB 5 kali.

Tinja sedikit

dan cair

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

Suspect

Adenokarsi

noma

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

12

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ¼

pembalut.

mual (+),

muntah (-),

Lemas (-),

pusing (-)

composmentis

- TTV : Tensi

90/60 mmHg,

Nadi 72x/menit,

Pernafasan

20x/menit, Suhu

36°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

pemeriksaan

penunjanng : GDP :

95

rektum

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20 tpm

03/0

1/20

15

BAB 6 kali.

Tinja sedikit

dan cair

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ±

¼ pembalut

mual (+),

muntah (-),

Lemas (-),

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

100/50 mmHg,

Nadi 80x/menit,

Pernafasan

22x/menit, Suhu

36,5°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

13

pusing (-) nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20 tpm

04/0

1/20

15

BAB 5 kali.

Tinja sedikit

dan cair

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ¼

pembalut .mua

l (+), muntah

(-), Lemas (-),

pusing (-)

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

100/50 mmHg,

Nadi 80x/menit,

Pernafasan

22x/menit, Suhu

36,5°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20

Pemeriksaan

laboratorium

darah lengkap,

foto rontgen

thorax

14

05/0

1/20

15

BAB 4 kali.

Tinja sedikit

dan cair

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ±

¼ pembalut

mual (+),

muntah (-),

Lemas (-),

pusing (-)

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

90/60 mmHg,

Nadi 80x/menit,

Pernafasan

22x/menit, Suhu

36,5°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

- Pemeriksaa

n laboratorium:

Hb 10,0 g/dl,

basofil 3%,

eusinofil 0%,

netrofil batang

1%, netrofil

segmen 68%,

limfosit 20%,

monosit 8%.

Albumin 2,84

g/dl

Lain-lain dbn

- Foto thorax

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

dengan

penurunan

albumin

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20

15

dbn

06/0

1/20

15

BAB 2 kali.

Tinja sedikit

dan cair

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ±

¼ pembalut

mual (+),

muntah (-),

Lemas (-),

pusing (-)

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

100/60 mmHg,

Nadi 80x/menit,

Pernafasan

22x/menit, Suhu

36,5°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

- albumin

2,72 g/dl

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

dengan

penurunan

albumin

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20

Albumin 20% 50

cc

07/0

1/20

15

BAB normal

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ¼

KU: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

100/60 mmHg,

Nadi 80x/menit,

Pernafasan

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

dengan

penurunan

albumin

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

16

pembalut.

mual (+),

muntah (-),

Lemas (-),

pusing (-)

22x/menit, Suhu

36,5°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

albumin 3,07 g/dl

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20

Albumin 20% 50

cc

08/0

1/20

15

BAB normal

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ¼

pembalut .mua

l (+), muntah

(-), Lemas (-),

pusing (-)

U: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

130/70 mmHg,

Nadi 80x/menit,

Pernafasan

22x/menit, Suhu

36°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

17

- lain-lain :

dbn

R/IVFD futrolit

20

09/0

1/20

15

BAB normal

terkadang

disertai darah

merah dan

nyeri perut.

Darah keluar

meskipun

tidak BAB ± 1

sendok makan.

mual (+),

muntah (-),

Lemas (-),

pusing (-)

U: tampak sakit

sedang

GCS 456

composmentis

- TTV : Tensi

110/70 mmHg,

Nadi 72x/menit,

Pernafasan

20x/menit, Suhu

36,5°C,

- Status

generalis :

R/abdomen:

soefl, BU (+) N,

nyeri tekan (+)

- R/

anorektum :

darah (+)

- lain-lain :

dbn

Suspect

Adenokarsi

noma

rektum

Rencana operasi

menunggu hasil

PA

R/ inj.iv asam

tranexamat

3x50mg

o R/inj.iv

ondancentron

1x8gr

o R/ inj.iv

Ranitidin 2x50

mg

o R/

sulfasalazin

3x500 gr p.o

R/ mucogard syr

1 cth

R/IVFD futrolit

20

18