BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama

: Ny. L

Umur

: 59 tahunJenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Gergunung, kingkang, wonosari delanggu.

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status pernikahan: Menikah

No. CM

: 109306

Tanggal periksa: 6 Agustus 2015 pukul 17.00II. AnamnesisA. Keluhan Utama

Muntah darahB. Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam SMRS pasien mengeluh tiba-tiba muntah. Pasien mengatakan muntah yang keluar berupa darah berwarna merah segar, muntah tidak disertai dengan makanan. Muntah darah dirasakan terus menerus, volume muntah darah yang keluar sebanyak 2 gelas besar, sehingga pasien merasa lemas. Pasien juga mengeluh mual dan nafsu makan berkurang. Pasien mengaku berat badannya saat ini berkurang.Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan perut bagian kanan ataas. Nyeri tersebut seperti tertusuk, bersifat hilang timbul, tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain. Nyeri bertambah bila ditekan dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh BAB warna hitam sejak 1 hari yang lalu, frekuensi BAB sehari 3x, konsistensi lunak, tidak ada lendir, tidak nyeri saat mengejan. Pasien mengaku BAK berwana kecoklatan seperti teh, volume banyak, tidak nyeri saat BAK.Rabu (5/8/2015) pasien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah delanggu dengan keluhan tiba-tiba muntah darah terus menerus sebanyak 2 gelas besar, BAB hitam (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang, lemas (+). Sebelumnya pasien sering mengonsumsi jamu pegal linu. Pasien juga mengeluh perut tiba-tiba membesar dan terasa kembung.C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sudah pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Darah tinggi

: diakui

Riwayat Asam urat

: disangkal

Riwayat Kolesterol

: disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat mondok di RS: diakui

Riwayat penyakit kuning: diakuiRiwayat penyakit lambung : diakui

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengeluh sakit yang sama.

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat darah tinggi

: diakuiRiwayat Asam urat

: disangkal

Riwayat Kolesterol

: disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

E. Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien sudah pernah berobat dan rawat inap ke RS PKU Muhammadiyah delanggu sebanyak 3x dengan keluhan yang sama yaitu BAB hitam dan muntah darah kemudian sembuh, tetapi keluhannya tersebut saat ini dirasakan muncul kembali.

F. Riwayat Pribadi

Pasien dirumah tinggal bersama suami, dan 1 orang anaknya. Kegiatan pasien dirumah membantu pekerjaan rumah tangga.

G. Riwayat kebiasaan

Kebiasaan pasien sering mengonsumsi jamu pegal linu dan obat anti nyeri. Pasien tidak pernah olahraga.

H. Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas.

I. Riwayat Gizi

Pasien mengaku makan porsi sedikit tetapi sering dengan nasi dan lauk tahu, tempe, telur, ikan, kadang daging. Pasien juga mengaku gemar makan buah jeruk. Kesan asupan gizi cukupIII. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum

: Tampak lemas

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15 (E5V4M6)

Status gizi

: BB : 60 kg

TB : 156 cm IMT : 25 Kesan : NormalVital Sign

:

TD

: 150/90 mmHg

RR

: 20x/menit

Nadi: 70x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)Suhu: 36 oC (axiller)

Kulit

: ikterik +

Kepala

: Mesosephal

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),

Reflek cahaya(+/+), Pupil isokor 3mm/3mm

Hidung

: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-),

Telinga

: Serumen (+/+) sedikit, sekret (-/-)

Mulut

: Sianosis (-), Stomatitis (-),hiperemis (-),lidah kotor (-)

Leher: JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar getah bening (-) pembesaran tiroid (-),otot bantu pernafasan (-).

Thorak

:

Cor

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, pulsus parasternal tidak teraba, pulsus epigastrium tidak teraba, sternal lift tidak teraba, thrill tidak teraba.Perkusi:

Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra

Batas Pinggang jantung : ICS III Linea midclavicula sinistra

Batas kiri bawah jantung : ICS V linea axilaris anterior sinistra.

Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea parasternal dextra

Auskultasi:

Bunyi jantung I & II normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Pulmo :SinistraDextra

Depan

1. Inspeksi

Statis

Dinamis

2. Palpasi

Statis

Dinamis

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

RH

RBKKulit seperti kulit sekitar, diameter Lateral > AP, hemithorak simetris, ICS tidak melebar, sudut arcus costa < 90 derajat, retraksi (-).Pergerakan hemithorak sinistra = dextra

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS tidak melebar.

taktil fremitus dextra=sinsitraPergerakan hemithorak dextra=sinstra Sonor di seluruh lapang paru,.

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)Kulit seperti kulit sekitar, diameter Lateral > AP, hemithorak simetris, sela ICS tidak melebar, sudut arcus costa < 90 derajat, retraksi (-)..

Pergerakan hemithorak sinistra = dextra

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS tidak melebar, taktil fremitus dextra=sinsitraPergerakan hemithorak dextra=sinstra Sonor di seluruh lapang paru,

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

Belakang

1. Inspeksi

Statis

Dinamis

2. Palpasi

Statis

Dinamis

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar Suara tambahan

Wheezing

RBH

RBKKulit seperti kulit sekitar, diameter Lateral > AP, ICS tidak melebar,

Pergerakan hemithorak sinistra = dextraNyeri tekan (-), simetris

Stem fremitus dextra=sinistra

Pergerakan hemithorak sama kuatnyaSonor di seluruh lapang paru,

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)Kulit seperti kulit sekitar, diameter Lateral > AP, ICS tidak melebar,

Pergerakan hemithorak sinistra = dextraNyeri tekan (-), simetris

Stem fremitus dextra= sinistra

Pergerakan hemithorak sama kuatnya

Sonor di seluruh lapang paru,

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SDV

SDVAbdomen

Inspeksi:Permukaan cembung (dada lebih rendah dari perut),

Warna tidak sama dengan warna kulit sekitar (ikterik)

Asites (+)

Spider nevi (-)

Venektasi (-)

Auskultasi: Bising usus menurun Bising renal (-) Bruit hepar (-)Palpasi : Supel (+)Nyeri tekan (+) pada regio epigastriumNyeri tekan pada region lumbal dextraUndulasi (+)Defance muscular (-)Hepar, lien dan ginjal tidak teraba.

Perkusi: Hipertimpani di seluruh regio abdomen

Shifting dullnes (+).Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

SianosisEritema palmaris

White nail lines

Cappilary RefillGerak

Kekuatan-/-

-/-

-/--/--/-