BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Seiring dengan keberhasilan pemerintah dalam pembangunan

nasional, telah mewujudkan berbagai hasil yang  positif  di

berbagai  bidang yaitu adanya kemajuan ekonomi, perbaikan lingkungan

hidup, kemajuan ilmu pengetahuan dan tekhnologi (IPTEK) terutama di

bidang medis dan keperawatan sehingga dapat meningkatkan kualitas

kesehatan penduduk  serta meningkatnya umur harapan hidup manusia.

Akibatnya jumlah penduduk yang berusia lanjut meningkat dan cenderung

bertambah lebih cepat.Sebagaimana dilaporkan oleh Expert committae on

health of the Erderly,WHO yang telah mengadakan pertemuan tahun 1987

bahwa menjelang tahun 2000 kurang lebih dua diantara tiga orang dari 600

juta orang lanjut usia berada dinegara berkembang. Di Indonesia akan

diperkirakan beranjak dari peringkat ke sepuluh pada tahun 1980 ke

peringkat enam pada tahun 2002, di atas Brazil yang menduduki peringkat

ke sebelas tahun 1980. Benyak kelainan atau penyakit yang prevalensinya

kan rentan terhadap penyakit. Makin panjangnya umur harapan hidup

tersebut, dismaping sebagai suatu kebanggan tetapi di pihak lain juga

merupakan tantangan yang sangat berat, mengingat tidak sedikit masalah

yang bias timbul akibat dampak penuaan. Yang lebih ironis adalah

keadaan ini belum didukung oleh adanya peningkatan kualitas pelayanan

kesehatan bagi lansia. Pengetahuan perawatan lansia baik oleh keluarga,

1

maupun lembaga social lainnya masih sangat kurang (Darmojo &

Martono, 1999)peran perawat sangat diperlukan untuk mempertahankan

derajat kesehatan para lanjut usia pada taraf yang setinggi-tingginya

sehingga terhindar dari penyakit atau gangguan, sehingga lansia tersebut

masih dapat memenuhi kebutuhan dengan mandiri.

Populasi orang berusia lanjut di dunia mengalami pertumbuhan

yang cepat saat ini dan diprediksikan akan terus meningkat di masa yang

akan datang. Hingga tahun 2020, populasi dunia diperkirakan mencapai

lebih dari 1 milyar orang berumur 60 tahun atau lebih, dan sebagian besar

di negara sedang berkembang (Beers, 2005). Berdasarkan proyeksi

penduduk pada tahun 2010, di Indonesia terdapat 23.992.552 penduduk

usia lanjut. Diperkirakan pada tahun 2020, jumlah penduduk usia lanjut ini

sebesar 11,34% (Baskoro dan Konthen, 2008).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas kami dapat menyimpulkan rumusan

masalah dalam makalah ini adalah bagaimana teori-teori proses penuaan?

C. Tujuan

Tujuan dari penulisan makalah ini yaitu supaya mahasiswa mengetahui

bagaimana proses penuaan pada manusia dan teori-teori yang mendukung

proses penuaan.

2

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Mengapa Menjadi Tua

Tahap dewasa merupakan tahap tubuh mencapai titik

perkembangan yang maksimal. Setelah itu tubuh mulai menyusut di

karenakan berkurangnya jumlah sel-sel yang ada didalam tubuh. Sebagai

akibatnya tubuh juga akan mengalami penurunan fungsi secara perlahan-

lahan. Itulah yang dikatakan proses penuaan.

Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu proses

menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk

memperbaiki diri/ mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya

sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta memperbaiki

kerusakan yang diderita (Constantinides,1994). Seiring dengan proses

menua tersebut tubuh akan mengalami berbagai masalah kesehatan atau

yang biasa disebut sebagai penyakit degeneratif.

B. Pengertian Menua

Menua atau menjadi tua adalah sutau keadaan yang terjadi didalam

kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup,

tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak

permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang

berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak,

dewasa, dan tua. Tiga tahap ini berbeda, baik secara biologis maupun

3

psikologis. Memasuki usia tua berarti mengalami kemunduran, misalnya

kemunduran fisik yang di tandai dengan kulit yang mengendur, rambut

memutih, gigi mulai ompong, pendengaran kurang jelas, pengelihatan

semakin memburuk, gerakan lambat, dan figure tubuh yang tidak

proporsional.

WHO dan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang

kesejahteraan lanjut usia pada Bab 1 Pasal 1 Ayat 2 menyebutkan bahwa

umur 60 tahun adalah usia permulaan tua. Menua bukan lah suatu

penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan

perubahan yang kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan

tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh yang

berakhir dengan kematian.

Dalam Buku Ajar Geriatri, Prof. Dr. R. Boedhi Darmojo dan Dr H.

Hadi Martono (1994) mengatakan bahwa “menua” (menjadi tua) adalah

suatu proses menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan untuk

memperbaiki diri/ mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi

normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi)

dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Dari pernyataan tersebut, dapat

disimpulkan bahwa manusia secara perlahan mengalami kemunduran

struktur dan fungsi organ. Kondisi ini dapat memengaruhi kemandirian

dan kesehatan lanjutan usia, termasuk kehidupan seksualnya.

4

Proses menua merupakan proses yang terus menerus /

berkelanjutan secara alamiah dan umumnya dialami oleh semua makhluk

hidup. Misalnya, dengan terjadinya kehilangan jaringan pada otot, susunan

saraf, dan jaringan lain, hingga btubuh “mati” sedikit demi sedikit.

Kecepatan proses menua setiap individu pada organ tubuh tidak sama.

Adakalanya seseorang belum tergolong lanjut usia/ masih muda, tetapi

telah menunjukkan kekurangan yang mencolok (deskripansi). Ada pula

orang telah tergolong lanjut usia, penampilan masih sehat, segar bugar,

dan badan tegap. Walaupun demikian, harus diakui bahwa ada berbagai

penyakit yang sering dialami lanjut usia. Manusa secara lambat dan

progsesif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan

menempuh semakin banyak distrosi meteoritic dan structural yang disebut

sebagai penyakit degenerative (mis., hipertensi, arteriosclerosis, diabetes

militus, dan kanker) yang akan menyebabkan berakhirnya hidup dengan

episode terminal yang dramatis , misalnya stroke, infark miokard, koma

asidotik, kanker metastasis, dan sebagainya.

Proses menua meruapakan kombinasi bermacam-macam factor

yang saling berkaitan. Sampai saat ini, banyak definisi dan teori yang

menjelaskan tentang proses menua yang tidak seragam. Secara umum,

bersifat universal, intrinsic, progresif, dan detrimental. Keadaan tersebut

dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan beradaptasi terhadap

lingkungan untuk dapat bertahan hidup.

5

C. Teori Proses Menua

Teori proses menua

Proses menua bersifat individual :

1. Tahap proses menua terjadi pada orang dengan usia berbeda.

2. Setiap lanjut usia mempunyai kebiasaan yang berbeda.

3. Tidak ada satu faktor pun yang ditemukan dapat mencegah proses

menua.

Ada beberapa teori yang berkaitan dengan proses penuaan yaitu teori

bilogi, teori psikologis, teori sosial dan teori spiritual

1. Teori Biologi

Teori biologi mencoba untuk menjelaskan peroses fisik penuaan,

termasuk perubahan fungsi dan struktur, pengembangan, panjang usia

dan kematian. Perubahan-perubahan dalam tubuh termasuk perubahan

molekular dan seluler dalam sistem organ utama dan kemampuan tubuh

untuk berfungsi secara adekuat dan melawan penyakit. Seiring dengan

berkembangnya kemampuan kita untuk menyelidiki komponen-

komponen yang kecil dan sangat kecil satu pemahaman ataupun tentang

penyebab penuaan yang sebelum nya tidak diketahui,sekarang telah

mengalami peningkatan.walaupun bukan merupakan suatu definisi

penuaan,tetapi lima karatistik penuaan telah dapat didefenisikan oleh

para ahli. Teori biologis juga mencoaba untuk menjelaskan mengapa

orang mengalami penuaan dengan cara yang berbeda dari waktu

kewaktu dan faktor apa yang mempengaruhi umur panjang,perlawanan

6

terhadap organisme, dan kematian atau perubahan seluler suatu

pemahaman tentang perefektif biologi dapat membrikan pengetahuan

pada perawat tentang faktor resiko sefesifik dihubungkan dengan

penuaan dan bagaimana orang dapat dibantu untuk memanimalkan atau

menghindari resiko dan memaksimalkan kesehatan.

a Teori Genetik

Teori genetic clock merupakan teori intriksik yang

menjelaskan bahwa didalam tubuh terdapat jam biologis yang

mengatur gen dan menentukan proses penuaan. Teori ini

menyatakan bahwa menua itu telah terprogram secara genetik

untuk spesies tertentu. Setiap spesies di dalam inti selnya memiliki

suatu jam genetik/ jam biologis sendiri dan setiap spesies

mempunyai batas usia yang berbeda - beda yang telah diputar

menurut replikasi tertentu sehingga bila jenis ini mulai berhenti

berputar, ia akan mati.

Manusia mempunyai umur dan harapaan hidup nomor dua

terpanjang setelah bulus. Secara teoritis, memperpanjang umur

mungkin terjadi, meskipun hanya beberapa waktu dengan pengaruh

dari luar, misalnya peningkatan kesehatan dan pencegahan

penyakit dengan pemberian obat – obatan atau tindakan tertentu.

Teori mutasi somatik, menurut teori ini, penuaan terjadi

karena adanya mutasi somatik akibat pengaruh lingkungan yang

buruk. Terjadi kesalahan dalam proses transkripsi DNA atau RNA

7

dan dalam proses translasi RNA protein/ enzim. Kesalahan ini

terjadi terus menerus sehingga akhirnya akan terjadi penurunan

fungsi organ atau perubahan sel menjadi kanker atau penyakit.

Setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi, sebagai contoh

yang khas adalah mutasisel kelamin sehingga terjadi penurunan

kemampuan fungsional sel (Suhana,1994; Constantinides,1994)

b Teori nongenetik.

Teori penurunan sistem imun tubuh (auto-immune

theory). Mutasi yang berulang dapat menyebabkan berkurangnya

kemampuan sistem imun tubuh mengenali dirinya sendiri(self

recognition). Jika mutasi yang merusak membrane sel, akan

menyebabkan sistem imun tidak mengenalinya sehingga

merusaknya.hal inilah yang mendasari peningkatan penyakit auto-

imun pada lanjut usia (Goldstein,1989). Dalam proses metabolisme

tubuh, diproduksi suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu

yang tidak tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh

menjadi lemah dan sakit. Sebagai contoh, tambahan kalenjar timus

yang pada usia dewasa berinvolusi dan sejak itu terjadi kelainan

autoimun

Teori kerusakan akibat radikal bebas (free radical

theory). Teori radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas dan di

dalam tubuh karena adanya proses metabolisme atau proses

pernapasan didalam mitokondria. Radikal bebas merupakan suatu

8

atom molekul yang tidak stabil karena mempunyai electron yang

tidak berpasangan sehingga sangat reakif mengikat atom molekul

lain yang menimbulkan berbagai kerusakan atau perubahan dalam

tubuh. Tidak stabilnya radikal bebas (kelompok atom)

mengakibatkan oksidasi oksigen bahan organic, misalnya

karbohidrat dan protein. Radikal bebas ini menyebabkan sel tidak

dapat beregenerasi (halliwel, 1994). Radikal bebas dianggap

sebagai penyebab penting terjadinya kerusakan fungsi sel. Radikal

bebas yang terdapat dilingkungan seperti :

1) Asap kendaran bermotor

2) Asap rokok

3) Zat pengawet makanan

4) Radiasi

5) Sinar UV yang mengakibatkan terjadinta perubahan pigmen

dan kolagen pada proses menua.

Teori menua akibat metabolisme. Telah dibuktikan

dalam berbagai percobaan hewan, bahwa pengurangan asupan

kalori ternyata bias menghambat pertumbuhan dan memperpanjang

umur, sedangkan perubahan asupan kalori yang menyebabkan

kegemukan dapat memperpendek umur (Bahri dan Alem, 1998 ;

Boedhi Darmojo, 1999).

Teori rantai silang (cross link theory). Teori ini

menjelaskan bahwa menua disebabkan oleh lemak, protein,

9

karbohidrat, dan asam nukleat (molekul kolagen) bereaksi dengan

zat kimia dan radiasi, mengubah fungsi mjaringan yang

menyebabkan perubahan pada membrane plasma , yang

mengakibatkan terjadinya jaringan yang kaku, kurang elastis, dan

hilangnya fungsi pada proses menua.

Teori fisiologis. Teori ini merupakan teori instriksik dan

ekstrinstik. Terdiri atas teori oksidasi stress dan teori dipakai-aus

(wear and tear theory). Disini terjadi kelebihan usaha dan stress

menyebabkan sel tubuh lelah terpakai (regenerasi jaringan tidak

dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal).

2. Teori Psikologi

Pada usia lanjut proses penuaan terjadi secara alamiah

seiring dengan penambahan usia. Perubahan psikologis yang

terjadi dapat dihubungkan pula dengan keakuratan mental dan

keadaan fungsional yang efektif.

Kepribadian individu yang terdiri atas motivasi dan

inteligensi dapat menjadi karakteristik konsep diri dari seorang

lansia. Konsep diri yang positif dapat menjadikan seorang lansia

mampu berinteraksi dengan mudah terhadap nilai-nilai yang ada

ditunjang dengan status sosialnya.

Adanya penurunan dari intelektualitas yang meliputi

persepsi, kemampuan kognitif, memori, dan belajar pada usia

lanjut menyebabkan mereka sulit untuk dipahami dan berinteraksi.

10

Persepsi merupakan kemampuan interpretasi pada

lingkungan. Dengan adanya penurunan fungsi sistem sensorik,

maka akan terjadi pula penurunan keampuan untuk menerima,

memproses, dan merespons stimulus sehingga terkadang akan

muncul aksi/reaksi yang berbeda dari stimulus yang ada.

Kemampuan kognitif dapat dikaitkan dengan penurunan

fisiologis organ otak. Namun untuk fungsi-fungsi positif yang

dapat dikaji ternayat mempunyai fungsi lebih tinggi, seperti

simpanan informasi usia lanjut, kemampuan meberi alasan secara

abstrak, dan melakukan penghitungan.

Memori adalah kemampuan daya ingat lansia terhadap

suatu kejadian/peristiwa baik jangka pendek maupun jangka

panjang.

Memori terdiri atas tiga komponen sebagai berikut :

a Ingatan yang paling singkat dan segera. Contohnya pengulangan

angka.

b Ingatan jangka pendek. Contohnya peristiwa beberapa menit

hingga beberapa hari yang lalu.

c Ingatan jangka panjang.

Kemampuan belajar yang menurun dapat terjadi karena

banyak hal. Selain keadaan fungsional organ otak, kurangnya

motivasi pada lansia juga berperan. Motivasi akan semakin

11

menurun dengan menganggap bahwa lansia sendiri merupakan

beban bagi orang lain dan keluarga.

3. Teori Sosiologi

Teori sosiologis tentang proses menua yang dianut selama ini

antara lain :

a Teori interaksi sosial

Teori ini mencoba menjelaskan mengapa lanjut usia

bertindak pada suatu situasi tertentu, yaitu atas dasar hal – hal

yang dihargai masyarakat. Kemampuan lanjut usia untuk terus

menjalin interaksi sosial merupakan kunci mempertahankan

status sosialnya berdasarkan kemampuannya bersosialisasi.

Menurut Dowd (1980), interaksi antara pribadi dan

kelompok merupakan upaya untuk meraih keuntungan sebesar-

besarnya dan menekan kerugian hingga sesedikit mungkin.

Kekuasaan akan timbul apabila seseorang atau kelompok

mendapat keuntungan lebih besar dibandingkan dengan pribadi

atau kelompok lainnya.

Pada lansia, kekuasaan dan prestisenya berkurang, sehingga

menyebabkan interaksi sosial mereka juga berkurang, yang

tersisa hanyalah harga diri dan kemampuan mereka untuk

mengikuti perintah.

Pokok – pokok social exchange theory antara lain :

12

1) Masyarakat terdiri atas actor social yang berupaya mencapai

tujuannya masing – masing.

2) Dalam upaya tersebut, terjadi interaksi social yang

memerlukan biaya dan waktu.

3) Untuk mencapai tujuan yang hendak dicapai, seorang actor

mengeluarkan biaya.

b Teori aktivitas atau kegiatan

1) Ketentuan tentang semakin menurunnya jumlah kegiatan

secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa lanjut usia

yang sukses adalah mereka yang aktif dan banyak ikut serta

dalam kegiatan sosial.

2) Lanjut usia akanmerakan kepuasan bila dapat melakukan

aktivitas dan mempertahankan aktivitas tersebut selama

mungkin.

3) Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup

lanjut usia.

4) Mempertahankan hubungan antara system sosial dan

individu agar tetap stabil dari usia pertengahan sampai lanjut

usia.

c Teori kepribadian berlanjut (continuity theory)

Dasar keperibadian atau tingkah laku tidak berubah pada

lanjut usia. Teori ini merupakan gabungan teori yang disebutkan

sebelumnya. Teori ini menyatakan perubahan yang terjadi pada

13

seorang lanjut usia sangat mempengaruhi oleh tipe personalitas

yang dimilikinya. Teori ini mengemukakan adanya

kesinambungan dalam siklus kehidupan lanjut usia. Dengan

demikian, pengalaman hidup seseorang pada suatu saat

merupakan gambarannya kelak pada saat ia menjadi lanjut usia.

Hal ini dapat dilihat dari gaya hidup, prilaku, dan harapan

seseorang ternyata tidak berubah, walaupun ia telah lanjut usia.

d Teori pembebasan / penarikan diri (disengagement theory)

Teori ini membahas putusnya pergaulan atau hubungan

dengan masyarakat dan kemunduran individu dengan individu

lainnya.

Teori yang pertama diajukan oleh cumming dan henry

(1961). Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya

lanjutnya usia, apalagi ditambah dengan adanya kemiskinan,

lanjut usia secara berangsur – angsur mulai melepaskan diri dari

kehidupan sosialnya atau menarik diri dari pergaulan sekitarnya.

Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia

menurun,baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering

lanjut usia mengalami kehilangan ganda (triple loss) :

1) Kehilangan peran (loss of role)

2) Hambatan kontak sosial (restriction of contanct and

relationship)

14

3) Berkurangnya komitmen (reduced commitment to social

mores and values)

Menurut teori ini, seorang lanjut usia dinyatakan mengalami

proses menua yang berhasil apabila ia menarik diri dari kegiatan

terdahulu dan dapat memusatkan diri pada persoalan pribadi dan

mempersiapkan dir menghadapi kematiannya.

Dari penyebab terjadinya proses menua tersebut, ada

beberapa peluang yang memungkinkan dapat diintervensi agar

proses menua dapat diperlambat. Kemungkinan yang terbesar

adalah mencegah :

1) Meningkatkan radikal bebas.

2) Memanipulasi sistem imun tubuh

3) Melalui metabolisme atau makanan, memang berbagai “

misteri kehidupan masih banyak yang belum bias

terungkap , prosess menua merupakan salah satu misteri

yang paling sulit dipecahkan”.

Selain itu, peranan faktor resiko yang datang dari luar

(eksogen) tidak boleh dilupakan, yaitu faktor lingkungan dan

budaya yang salah. Banyak faktor yang mempengaruhi proses

menua (menjadi tua), antara lain herediter / genetic, nutrisi/

makanan, status kesehatan, pengalaman hidup, lingkungan dan

stress. Jadi, proses menua menjadi lanjut usia bukanlah suatu

penyakit, karena orang meninggal bukan karena tua, orang muda

15

pun bisa meninggal dan bayi pun bisa meninggal. Banyak mitos

mengenai lanjut usia yang sering merugikan atau bernada

negative, tetapi sangat berbeda dengan kenyataan yang

dialaminya.

e Teori kesinambungan

Teori ini dianut oleh banyak pakar sosial. Teori ini

mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus kehidupan

lansia. Pengalaman hidup seseorang pada suatu saat merupakan

gambarannya kelak pada saat ia menjadi lansia. Hal ini dapat

terlihat bahwa gaya hidup, perilaku dan harapan seseorang

ternyata tidak berubah meskipun ia telah menjadi lansia

Kesulitan untuk menerapkan teori ini adalah bahwa sulit

untuk memperoleh gambaran umum tentang seseorang, karena

kasus tiap orang sangat berbeda.

Pokok-pokok teori kesinambungan adalah sebagai berikut :

1) Lansia tak disarankan untuk melepaskan peran atau harus

aktif dalam proses penuaan, tetapi berdasarkan pada

pengalamannya dimasa lalu, lansia harus memilih peran apa

yang harus dipertahankan atau dihilangkan;

2) Peran lansia yang hilang tak perlu diganti;

3) Lansia berkesempatan unutk memilih berbagai macam cara

untuk beradaptasi.

16

4. Teori Spiritual

Komponen spiritual dan tumbuh kembang merujuk pada

pengertian hubungan individu dengan alam semesta dan persepsi

individu tentang arti kehidupan.

James Fowler mengungkapkan tujuh tahap perkembangan

kepercayaan (Wong et. al, 1999). Fowler juga meyakini bahwa

kepercayaan/ demensia spiritual adalah suatu kekuatan yang

memberi arti bagi kehidupan seseorang.

Fowler menggunakan istilah kepercayaan sebagai suatu

bentuk pengetahuan dan cara berhubungan dengan kehidupan

akhir. Menurutnya, kepercayaan adalah suatu fenomena timbal

bali, yaitu suatu hubungan aktif antara seseorang dengan orang lain

dalam menanamkan suatu keyakinan, cinta kasih, dan harapan.

Fowler meyakini bahwa perkembangan kepercayaan antara

orang dan lingkungan terjadi karena adanya kombinasi antara nilai-

nilai dan pengetahuan. Fowler juga berpendapat bahwa

perkembangan spiritual pada lansia berada pada tahap penjelmaan

dari prinsip cinta dan keadilan.

17

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

“menua” (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara

perlahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/ mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat

bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan

yang diderita. Dari pernyataan tersebut, dapat didsimpulkan bahwa

manusia secara perlahan mengalami kemunduran struktur dan fungsi

organ. Kondisi ini dapat memengaruhi kemandirian dan kesehatan

lanjutan usia, termasuk kehidupan seksualnya.

Ada beberapa teori yang berkaitan dengan proses penuaan yaitu

teroi bilogi teori psikologis teori sosial dan teori spiritual.

18

Daftar Pustaka

Maryam, R. Siti. Dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika.

Nugroho, Wahyudi. (2008). Keperawatan Gerontik dan Geriatrik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Stanley, Mickey. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

19