BAB II DW OK

BAB IILAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi

Pasien

Nama : Sintia Aulia

T.T.L / Usia : Palembang, 27 Mei 2013 / 2 Tahun 1 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat badan : 8 Kg

Tinggi Badan : 80 Cm

Alamat : Jl. Tanah Malang, Kecamatan Keramasan Kertapati

Agama : Islam

Rekam Medik : 50-09-90

MRS : Senin, 22 Juni 2015 (Pukul 14.00 WIB)

Ayah

Nama : Tn. Iwan

Pendidikan : SMP

Usia : 33 tahun

Pekerjaan : Buruh Pabrik

Penghasilan : 2.400.000/Bulan

Ibu

Nama : Ny. Rosalina

Pendidikan : SMP

Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : Turut Suami

2.2. Anamnesis (Alloanamnesis dengan ibu os. 22 Juni 2015 / Pukul 14.30 WIB)

A. Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan : BAB cair, muntah dan demam.

3

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 1,5 jam SMRSUD Palembang BARI, ibu OS mengaku

anaknya mengalami kejang, lama kejang 15 menit, frekuensi 6 kali, jarak

waktu antar kejang 5 menit, sifat kejang tonik (kaku), kejang umum

(seluruh badan dan mata mendelik keatas), keluar busa dari mulut dan

lidah tidak tergigit. Saat kejang OS sadar dan setelah kejang OS tidak

sadar.

Sejak ± 3 hari SMRSUD Palembang BARI, OS mengalami demam

tinggi, demam yang dialami menetap setiap harinya dan terus-menerus,

tidak disertai menggigil, riwayat mimisan ataupun gusi berdarah

disangkal. Riwayat batuk pilek sebelum dan saat demam disangkal.

BAK normal. OS sempat dibawa berobat ke dokter dan diberi

paracetamol sirup, amoxicillin dan zinc. Demam turun dalam beberapa

jam setelah pemberian obat, kemudian naik kembali.

Sejak ± 4 hari SMRSUD Palembang BARI, OS mengalami BAB

cair, frekuensi 4 kali, jumlah ½ gelas tiap BAB, ampas (+), lendir (+),

darah (-), warna kuning, berbau. OS juga mengalami muntah, frekuensi

4 kali, jumlah ½ gelas tiap muntah, isi muntah apa yang dimakan dan

diminum, muntah tidak proyektil. OS tampak lesu, gelisah, nafsu makan

menurun tapi rasa haus masih ada.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang demam (+) tiga minggu yang lalu, lama kejang 15 menit,

frekuensi 1 kali, sifat kejang tonik (kaku), kejang umum (seluruh badan

dan mata mendelik keatas), saat kejang OS sadar dan setelah kejang OS

tidak sadar. Riwayat BAB cair dan trauma sebelumnya disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang demam pada keluarga/ayah (+), saat usia kurang dari 5

tahun. Riwayat epilepsi dalam keluarga disangkal. Riwayat BAB cair

dalam keluarga disangkal.

4

E. Riwayat Kelahiran

G2P1A0, lahir 38 minggu, langsung menangis, ditolong dokter, riwayat

ibu demam (-), KPSW (-), BBL: 2800 gram, PBL: 50 cm, LK: 33.

Kesan: Neonatus Cukup Bulan + Sesuai Masa Kehamilan

F. Riwayat Imunisasi

Usia Pemberian Jenis Imunisasi Ya/Tidak

0 Bulan Hb0 Tidak

1 BulanBCG Tidak

Polio 1 Ya

2 BulanPolio 2 Tidak

DPT1-HB1 Tidak


DPT1-HB2 Tidak


DPT3-HB3 Tidak

9 Bulan Campak Tidak

18 Bulan DPT4 Tidak

Kesan: OS tidak mendapat imunisasi lengkap, ibu OS mengatakan

OS selalu demam.

G. Pedigree

Ket: Ayah Sintia dan Sintia menderita kejang demam.

5

H. Riwayat Gizi

ASI eksklusif : 0-6 bulan, frekuensi 6 kali sehari.

ASI : Sampai usia 24 bulan.

Susu Formula : -

Tahap makan :

Pada usia 6 bulan sudah mendapat bubur saring, frekuensi 3x/hari.

Pada usia 9 bulan diberikan nasi tim, frekuensi 3x/hari.

Pada usia 12 bulan mulai diberikan makanan dewasa, frekuensi 3x/hari.

- Sayuran, Buah : Sering

- Ikan : Sering

- Telur : Sering

- Ayam, Daging : Tidak pernah

- Tahu, Tempe : Sering

- Susu : Masih ASI

Kualitas: Pemberian makanan yang mengandung protein hewani seperti

daging merah tidak pernah diberikan. Kualitas makanan kurang.

Kuantitas: Makanan diberikan dalam jumlah dan frekuensi yang cukup.

Kesan: Jumlah asupan makanan yang diberikan cukup untuk

memenuhi kebutuhan kalori/hari, tetapi kualitas makanan yang

diberikan kurang, sehingga tubuh kekurangan zat yang penting

untuk membangun tubuh.

I. Riwayat Perkembangan

- Menegakkan kepala : 2 Bulan

- Membalik badan : 4 Bulan

- Duduk : 6 Bulan

- Merangkak : 8 Bulan

- Berdiri : 10 Bulan

- Berjalan : 12 Bulan

- Bicara : 18 Bulan

Kesan: Perkembangan sesuai dengan usianya.

6

Usia Kemampuan Motorik Stimulasi

0-3 bulan Mengangkat kepala 450 dan

menggerakan kepala ke kekanan–kiri,

melihat wajah orang, terkejut,

tersenyum.

Memperkenalkan berbagai suara dan

benda berwarna mencolok,

membalikan badan ,melatih

memegang mainan.

3-6 bulan Tengkurap, mengangkat kepala 900 ,

menggenggam dan meraih benda yang

dekat, memegang tangan sendiri,

melihat benda–benda kecil (detil benda),

duduk dengan dibantu.

Melihat wajah di cermin , membantu

tengkurap, duduk dan membalikan

badan.

6-9 bulan Duduk, belajar berdiri, merangkak,

memindahkan benda dari satu tangan ke

tangan yang lain, meraup benda kecil,

tepuk tangan, makan biskuit sendiri.

Mengajak salaman dan tepuk

tangan, bernyanyi” pok ame ame”

melatih duduk dan berdiri,

memberikan biskuit bayi.

9-12 bulan Mengangkat badan untuk berdiri,

berdiri dengan berpegangan kursi,

berjalan dengan di bantu, meraih benda,

memasukan benda ke mulut,

mengeksplorasi lingkungan.

Memasukan biji –bijian ke dalam

wadah, minum dari gelas,

menggelindingkan bola, melatih

berjalan.

12-18 bulan Berdiri tanpa berpegangan,

membungkuk untuk menganbil mainan,

berjalan mundur 5 langkah, menaiki

tangga, memegang alat tulis walaupun

belum tepat.

Memasukan dan mengeluarkan

benda-benda dalam wadah,

mencoret –coret kertas.

18 – 24

bulan

Berjalan dengan stabil, tepuk tangan,

melambai, mengambil benda kecil

menggunakan jempol dan telunjuk,

memegang alat tulis, melempar dan

menggelindingkan bola, belajar makan

dan minum sendiri.

Menaiki tangga, melatih memakai

celana dan baju sendiri, melatih

makan dan minum sendiri.

24- 36 bulan Menaiki tangga, mencoret–coret,

melepas pakaian sendiri, makan sendiri.

Bermain, menggambar bebas,

berpakaian sendiri dan makan

minum sendiri.

7

J. Riwayat Pertumbuhan

1. Grafik Berat Badan/Umur

2. Grafik Panjang Badan/Umur

8

BBS : 8 KgUsia : 2 TahunNilai growth chart : -2 SD s/d -3 SDKesan Perawakan Kecil

PBS : 80 CmUsia : 2 TahunNilai growth chart : 0 SD s/d -2 SDKesan Normal

3. Grafik Berat Badan/Panjang Badan

K. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga dan Lingkungan Rumah

Pekerjaan orang tua: Buruh Pabrik

Pendapatan: ± Rp.2.400.000 / bulan

Pendapatan keluarga diolah dengan cara menghitung banyaknya

penghasilan keluarga dalam satu bulan dibagi jumlah anggota keluarga,

lalu dikategorikan pada golongan keluarga mampu dan tidak mampu.

Tergolong miskin apabila pendapatan perkapita < Rp.150.000/bulan dan

tergolong tidak miskin apabila pendapatan perkapita ≥ Rp.

150.000/bulan.

Jumlah keluarga : 4 orang

Jumlah penghasilan : 2.400.000/bulan

Pendapatan perkapita : 2.400.000/4= 600.000

Kesan : Tergolong tidak miskin

Di asuh oleh : Ibunya sendiri

Lingkungan Rumah : Perumahan

9

BBS : 8 KgPBS : 80 CmUsia : 2 tahunNilai growth chart: –2SD s/d -3SDKesan: Gizi Kurang

Rumah sendiri Ukuran: 4x6 m

Jendela: 4 buah

Penerangan cukup: Lampu ± 14 watt/ruangan.

Kamar tidur: 2 buah

Kamar mandi: 1 buah (dalam rumah), MCK baik.

Dapur: 1 buah

Lantai: Keramik

Sumber air: Air sungai (Untuk semua aktivitas)

Ukuran rumah ideal bagi keluarga yang berjumlah 4 orang adalah

≥ 20 m2. Keadaan rumah cukup baik ditinjau dari ventilasi, pencahayaan,

serta perbandingan luas rumah dengan jumlah penghuni.

Kesan Rumah dan Lingkungan : Kurang baik.

2.3. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015, pkl. 14.30 WIB)

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 140 x/m Reguler (i/t cukup)

Pernapasan : 40 x/m teratur. Pola torakoabdominal

Suhu Badan : 38,7 oC

Tekanan Darah : -

BBS : 8 kg

TBS : 80 cm

Status Gizi : Gizi Kurang

B. Pemeriksaan Spesifik

Kepala : Normocephali

Rambut : Warna kusam, kuning keemasan,

mudah di cabut (-)

Kulit : Kuning langsat

Alis & bulu mata : Trikiasis (-), madarosis (-)

10

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),

refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor, diameter 3 mm,

edema palpebra (-/-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-),

strabismus (-), mata cekung (+/+).

Telinga : Simetris (+), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), hiperemis (-/-), epistaksis (-)

Mulut : Mukosa lidah kering (-), mukosa bibir kering (-), Sianosis

sirkum oral (-), tonsil membesar (-), faring hiperemis (-),

gigi karies (-)

Leher : KGB membesar (-), kaku kuduk (-)

Thorak :

Paru

Inspeksi : Simetris, statis (kanan sama dengan kiri) dinamis (tidak

ada yang tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi (-),

jumlah mamae 2 (+)

Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-)

Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru, nyeri ketok sela iga (-)

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Jantung dalam batas normal

Auskultasi : HR 140 x/menit, reguler, BJ I-II (+) normal, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), meterismus (-)

Auskultasi : BU (+) meningkat

Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba, turgor kulit kembali cepat

Perkusi : Timpani

Ekstremitas Atas : Akral hangat (+), edema (-), ptechie (-)

11

CRT < 2 detik, pucat (+)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat (+), edema (-),ptechie (-)

CRT < 2 detik, pucat (+)

C. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Motorik

Lengan Kanan- Gerakan : Cukup- Kekuatan : 5- Tonus : Normal- Refleks fisiologis

• Biceps : Positif• Triceps : Positif• Brachioradialis: Positif

- Refleks patologis • Hoffman Tromner : Negatif

- Tropik : Eutropi

Tungkai Kanan- Gerakan : Cukup- Kekuatan : 5- Tonus : Normal- Klonus

• Paha : Tidak ada• Kaki : Tidak ada

- Refleks fisiologis• KPR : Positif• APR : Positif

- Refleks patologis • Babinsky : Negatif• Chaddock : Negatif• Oppenheim: Negatif• Gordon : Negatif• Schaeffer : Negatif• Rossolimo : Negatif

- Tropik : Eutropi

Kiri

Cukup5

Normal

PositifPositifPositif

NegatifEutropi

KiriCukup

5Normal

Tidak adaTidak ada

PositifPositif

NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifEutropi

12

Pemeriksaan Sensorik

No. Pemeriksaan Ada Tidak Ada

1. Uji sentuhan +

2. Uji rasa nyeri +

3. Uji perasaan vibrasi +

4. Uji posisi +

5. Uji koordinasi +

Pemeriksaan Nervi Craniales: Tidak ada kelainan

Gerak Rangsang Meningeal (GRM)

- Kaku kuduk : Negatif- Kernig : Negatif- Lassergue : Negatif- Brudzinsky

• I : Negatif• II : Negatif

Kesan : Pemeriksaan status neorologis dalam batas normal

2.4. Diagnosis Banding

- Kejang Demam Komplek + Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan

Sedang + Anemia Hipokrom Mikrositer + Gizi Kurang

- Epilepsi + Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang + Anemia

Hipokrom Mikrositer + Gizi Kurang

- Ensefalopati + Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang + Anemia


- Meningitis + Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang + Anemia


2.5. Pemeriksaan Penunjang

- EEG - Elektrolit

- Darah lengkap

13

2.6. Diagnosis Kerja

Kejang Demam Komplek + Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang +

Anemia Hipokrom Mikrositer + Gizi Kurang

2.7. Penatalaksanaan (saat os. dibawa ke IGD)

Medikamentosa

- O2 via nasal sungkup 8 liter/menit

- IVFD cairan kristaloid isotonis (Ringer Laktat) gtt 60 x/menit Ganti

KAEN 3A gtt 24 x/menit (pkl.12.00-16.00 WIB) Selanjutnya gtt 8

x/menit.

- Injeksi Dexametason 3 x 0.5 mg

- Injeksi Ceftriaxone 1 x 800 mg dalam D5% 100 cc

- Injeksi Diazepam 2.5 mg (Bila Kejang)

- Paracetamol syr 3 x 10mg/kgBB 3 x 1 cth (T:

38,7oC)

Non Medikamentosa

- Bedrest (tirah baring)

- Edukasi kejang:

-Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.

-Memberitahu cara penanganan kejang.

-Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.

-Pemberian obat untuk mencegah rekurensi dan efek samping obat.

- Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan diare

dengan menjaga kebersihan.

- Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun

kuantitasnya.

2.8. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

14

2.9. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal

Pemeriksaan

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai Normal

22 Juni 2015 Hb 7.0 gr/dl 12-14 gr/dl

Leukosit 15.400 /ul 5000-15.500 /ul

Trombosit 405.000 /ul 150.000-400.000 /ul

Ht 24% 37-43%

Hitung Jenis 0/1/3/72/19/5 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8%

Na 136 135-155 mmol/dl

K 3.9 3.6-6.5 mmol/dl

15

2.10. Follow Up

Tanggal Keterangan

23 Juni 2015

(H2 Rawat)

S: Demam (+), mual (+), kejang (-), BAB cair (-), muntah (-), batuk

pilek (-).

O: Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan

Sens: Compos Mentis

To : 37.9 oC RR : 32 x/menit

N : 116 x/menit BB : 8 Kg

Keadaan Spesifik

Kepala : Normocephali, mata cekung (-/-), sklera ikterik (-/-),

konjungtiva anemis (+/+).

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorak : Simetris, Retraksi (-/-)

Cor : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) Normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal,

nyeri tekan (-), asites (-).

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <2”, pucat (+)

A: Kejang Demam Komplek + GEAD Ringan Sedang + Anemia + Gizi

Kurang (PERBAIKAN)

P: - IVFD KAEN 3A gtt 8 x/menit

- Injeksi Ceftriaxone 1x800 mg

- Injeksi Dexametason 3x0.5 mg


- PCT syr 3x1 cth

- Cek Darah Lengkap (Darah rutin, MCV, MCH, MCHC, GDT)

24 Juni 2015 S: Demam (+), kejang (-), BAB cair (-), mual (-), muntah (-), batuk

16

(H3 Rawat) pilek (-).

O: Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan

Sens: Compos Mentis

To : 38 oC RR : 30 x/menit


Keadaan Spesifik










Hasil laboratorium:

Hb: 6.9 gr/dl, Eritrosit: 4.560.000 /ul, Leukosit: 5.300 /ul,

Trombosit 308.000 /ul, Ht: 24%, MCV: 54 fL, MCH: 15 pg,

MCHC: 27%, Hitung Jenis: 0/2/2/30/56/10.

GDT: Kesan Anemia Hipokrom Mikrositer

A: Kejang Demam Komplek + GEAD Ringan Sedang + Anemia

Hipokrom Mikrositer + Gizi Kurang (PERBAIKAN)

P: - IVFD KAEN 3A gtt 8 x/menit

- Injeksi Ceftriaxone 1x800 mg

- Injeksi Dexametason 3x0.5 mg


- PCT syr 3x1 cth

- Asam Valproat 2x40 mg

- Cek Feses Rutin

25 Juni 2015 S: Demam (-), kejang (-), BAB cair (-), mual (-), muntah (-), batuk

pilek (-).

17

(H4 Rawat) O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Sens: Compos Mentis



Keadaan Spesifik










Hasil pemeriksaan feses:

Cacing (-), bakteri (+).



P: - IVFD KAEN 3A gtt 8 x/menit (STOP)

- Injeksi Ceftriaxone 1x800 mg (STOP)

- Injeksi Dexametason 3x0.5 mg (STOP)


- PCT syr 3x1 cth (PRN)

- Asam Valproat 2x40 mg

- Cefixime 2x1/2 tab

- Ferris syr 1x0.6 cc

26 Juni 2015

(H5 Rawat)

S: Demam (-), kejang (-), BAB cair (-), mual (-), muntah (-), batuk

pilek (-).

O: Keadaan Umum: Baik

Sens: Compos Mentis

18



Keadaan Spesifik












P: - Asam Valproat 2x40 mg

- Cefixime 2x1/2 tab

- Ferris 1x0.6 cc

- Boleh Pulang

19

BAB II DW OK

Documents

Transcript of BAB II DW OK