BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis

servikalis dan atau porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelias

squamous, adenoma, dan jenis campuran.2

EPIDEMIOLOGI

Kanker serviks masih merupakan kanker yang menduduki urutan pertama

dari kejadian kanker keseluruhan ataupun dari kejadian kanker pada wanita di

seluruh dunia dan diperkirakan terdapat 493,000 kasus baru dan 274,000 kematian

pertahun pada tahun 2002. Seluruh dunia rasio mortality to incidence adalah 55%.

Dari data berdasar pathological based registry cankers serviks uteri menempati

urutan pertama diantar kanker lainnya, diikuti kanker payudara di tempat kedua.

Jenis kanker lain yang cukup banyak pada wanita adalah kanker ovarium dan

kanker korpus uteri. Di Indonesia kanker serviks merupakan kanker terbanyak

pada wanita di RS dr. Ciptomangunkusumo, kanker serviks merupakan 76,2%

dari 1.717 kanker ginekologi dari tahun 1989-1992 dengan angka survival secara

keseluruhan pada 5 tahun berkisar anatara 56,7%-72%. Selain itu, selama kurun

waktu 5 tahun (1975-1979) di RSUP Sardjito terdapat 179 dari 263 kasus

(68,1%). Melihat data-data tersebut, maka penatalaksanaan yang komprehensif

termasuk pencegahan dan deteksi dini harus dilakukan dengan baik.3

Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak adalah 45-50 tahun. Periode

latendari fase prainvasif untuk menjadi invasif sio yang memakan waktu sekitar

10 tahun. Hanya dari 9% dari wanita berusia < 35 tahun menunjukkan kanker

serbiks yang invasive pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat

pada wanita dibawah usia 35 tahun. Mempertimbangkan keterbatasan yang ada,

telah disepakati secara nasional untuk melakukan program deteksi dini

(pelacakan) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 tahun dan

menyediakan sarana penanganannya, untuk berhenti setelah usia 60 tahun. Yang

penting dari deteksi dini adalah cakupannya. Bahkan direncanakan akan ada

2

pelatihan tenaga sukarelawati untuk mengenali bnetuk porsio yang mencurigakan

untuk dapat di pap smear oleh dokter/bidan di puskesmas atau puskesmas keliling

sebagaimana disarankan oleh WHO. Salah satu etiologinya adalah HPV (Human

Papilloma Virus), maka kanker serviks memiliki beberapa faktor resiko yang

umumnya terkait dengan suatu pola penyakita akibat hubungan seksual. Dengan

demikian dapat disimpulkan penyimpangan pola seksual merupakan faktor resiko

yang sangat berperan. Faktor lain yang dianggap merupakan faktor resiko anatara

lain faktor hubungan seksual pertama kali pada usia muda, faktor kebiasaan

merokok, dan pemakaian kontrasepsi secara hormonal.2

FAKTOR RESIKO KANKER SERVIKS

Faktor resiko kanker serviks dibagi menjadi 2 kategori yaitu :

1. Faktor Resiko Mayor

Infeksi HPV (Human Papilloma Virus), khususnya kelompok resiko tinggi

seperti HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35,39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, dan

70. Hingga sat ini lebih dari 100 tipe HPV sudah dapat diisolasi. Infeksi

HPV ini berhubungan dengan lesi intraepithelial serviks, yaitu (1)

hubungan yang kuat seperti HPV tipe 16, 18, 31, 45 ; (2) Hubungan

sedang seperti HPV tipe 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68, dan (3)

Hubungan lemah seperti HPV tipe 6, 11, 26, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 56.

Distribusi geografis tipe HPV berbeda untuk tiap Negara. HPV tipe 16 dan

18 yang paling sering ditemukan di dunia. Dimana HPV tipe 16 umumnya

ditemukan di Negara barat seperti eropa, USA, dan lain-lain. Sedangkan

untuk tipe 18 bnayak ditemukan di Asia. HPV merupakan penyakit yang

ditularkan melalui hubungan seksual dan merupakan faktor resiko mayor

dari kanker serviks.2

Faktor Resiko Minor

Menurut daianda (2007) resiko minor kanker serviks adalah :

- Menikah usia muda (<18 tahun)

- Mitra seksual multiple

- Terpapar IMS (Infeksi menular seksual)

- Merokok

3

- Defisiensi vit A/Vit C/Vit E

- Usia tua (> 35 tahun)

- Riwayat penyakit kelamin seperti kutilgenital

- Paritas atau jumlah kelahiran yang banyak

- Pengunaan alat kontrasepsi hormonal

ETIOLOGI

Sebab langsung dari kanker serviks sampai saat ini belum diketahui secara

pasti. Diduga penyebab paling utama adalah kanker serviks adalah anggota family

papovirida yaitu Human Papiloma Virus (HPV) yang merupakan inisiator dari

kanker serviks yang menyebabkan gangguan sel serviks. Oncoprotein E6 dan E7

yang berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya keganasan. Oncoprotein

E6 mengikat p53 akan kehilangan fungsinya. Kemudian oncoprotein E7 akan

mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya E2F, E2F merupakan

faktor transkripsi sehingga siklus sel berjalan tanpa kontrol. Ada bukti kuat

kejadian kanker serviks memiliki hubungan erat dengan sejumlah faktor

ekstrinsik, diantaranya yang penting jarang terjadi pada perawan, insidensi lebiih

tinggi pada mereka yang menikah daripada yang tidak menikah, terutama pada

gadis yang pertama koitus pertama dialami pada usia sangat muda < 18 tahun,

insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan

terlampau dekat, mereka dari golongan ekonomi rendah dengan hygiene seksual

yang jelek, aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan, jarang ditemui

pada wanita yang suaminya disunat.3

ANATOMI, HISTOLOGI, dan FISIOLOGI SERVIKS UTERI

Sistem reproduksi wanita terdiri dari dua bagian utama : vagina dan uterus,

yang berfungsi sebagai penerima sperma pria, dan kedua ovarium yang

menghasilkan telur wanita. Semua bagian ini selalu berada di dalam tubuh ;

vagina berhungan dengan luar tubuh melalui vulva, dimana termasuk labia,

klitoris dan uretra. Vagian berhubungan dengan uterus melalui serviks, sementara

uterus berhubungan dengan kedua ovarium melalui tuba fallopi.1

4

Gambar 1. Alat reproduksi wanita

(http://gochijus.wordpress.com/2010/06/)

Anatomi Leher Rahim (Serviks Uteri)

Serviks dari bahasa latin adalah bagian bawah, yang sempit dari rahim

dimana dia bertemu dengan ujung proksimal vagina. Serviks berhubungan dengan

fundus uteri melalui itsmus uteri. Bentuknya yang silindris atau menyerupai

kerucut menjorok melaluidinding depan bagian atas vagina. Lebih kurang

setengah panjangnya dapat terlihat dengan menggunakan peralatan medis yang

sesuai, sisanya berada diatas vagina yang tidak terlihat.2

Ektoserviks

Bagian dari serviks yang menjorok ke dalam vagina disebut porsio

vaginalis atau ektoserviks. Panjang rata-rata ektoserviks adalah 3 cm dan lebar 2,5

cm, permukaannya konveks dan elips dan membagi menjadi bibir anterior dan

posterior.2

Ostium uteri ekstrenum

Bagian ektoserviks yang membuka keluar disebut ostium uteri eksternum.

Ukuran dan bentuk dari ostium uteri eksternum sangat bervariasi karena usia,

keadaan hormonal, dan riwayat persalinan. Pada wanita yang belum pernah

melahirkan ostium uteri eksternum tampak sebagai bukaan kecildan sirkuler. Pada

wanita yang pernah melahirkan, ektoserviks tampak lebih besar dan ostium uteri

eksternum terlihat lebih lebar, menyerupai celah yang sedikit menganga.2

Kanalis endoservikalis

Saluran yang menghubungkan ostium uteri eksternum dan kavum uteri

disebut kanalis endoserviks. Panjang dan lebar sangat bervariasi sesuai dengan

5

ukuran keseluruhan serviks. Bentuknya pipih dari anterior ke posterior dan

lebarnya dapat mencapai 7 sampai 8 mm pada usia reproduksi. Kanalis

endoserviks menunjukkan konfigurasi yang kompleks dari lipatan-lipatan mukosa

atau plika.3

Ostium uteri internum

Kanalis endoservikalis berujung pada ostium uteri internum yang

merupakan bukaan dari serviks ke kavum uteri. Ostium uteri internum merupakan

sambungan anatomic dan histologik antara uterus yang lebih muskuler dan serviks

yang lebih padat dan fibrous.2

Cervical cryps

Merupakan kantung-kantung yang melapisi serviks, berfungsi untuk

memproduksi lendir serviks.2

Asupan Darah

Asupan darah ke serviks berasal dari arteri iliaka interna, yang merupakan

asal dari arteri uterine. Cabang-cabang servikalis dan vaginalis dari arteri uterine

memberikan darah ke serviks dan sepertiga atas vagina. Dijumpai adanya variasi

dan anastomosis dengan arteri vaginalis dan arteri hemoroidalis mediana. Cabang

servikalis dari arteri uterine berjalan paralel dengan arteri, dan mengosongkannya

ke pleksus vena hipogastrika.3

Drainase Limfatik

Drainase limfatik dari serviks cukup kompleks dan bervariasi termasuk

kelejar getah bening iliaka komunis, interna dan eksterna, kelenjar getah bening

obturator dan parametrium maupun sejumlah kelompok kelenjar getah bening

yang lain. Rute utama dari penyebaran kanker leher rahim adalah melalui aliran

limfatik pelvis. Histerektomi radikal untuk kanker serviks invasive termasuk

mengangkat sebanyak mungkin kelenjar limfatik pelvis.3

Jaringan Penyokong dan Persarafan

Struktur penyokong utama dari serviks adalah ligamentum-ligamentum

kardinale dan sakrouterina. Ligamentum-ligamentum ini berjalan dari sisi lateral

dan posterior dari serviks diatas vagina ke dinding tulang pelvis. Ligamentum

6

sakrouterina merupakan saluran dari persarafan utama yang mensuolai serviks,

berasal dari pleksus hipogastrika. Dijumpai serat-serat safar simpatis, parasimpatis

pada serviks. Penggunakan alat pada kanalis endoserviks (dilatasi dan kuretase)

dapat menyebabkan reaksi vasovagal dengan refleks bradikardia pada beberapa

pasien. Pada endoserviks dijumpai banyak ujung-ujung saraf sensoris, sedangkan

pada ektoserviks lebih sedikit. Hal ini memungkinkan dilakukannya tindakan –

tindakan seperti biopsi atau krioterapi tanpa anestesi.1

Histologi Serviks Uteri

Serviks uteri dari epithelium dan jaringan stroma dibawahnya. Epitel

ektoserviks adalah skuamos berlapis dan tidak berkeratin (nonkeratinizing

stratified squamous epithelium), yang terdiri dari beberapa lapisan yang dibagi

menjadi basal, parabasal, intermediate dan superficial. Lapisan basal terdiri dari

satu lapis sel dan berada diatas membran basalis yang tipis. Mitosis aktif terjadi

pada lapisan ini. lapisan parabasal dan intermediate bersama-sama menyusun

prickle cell layer. Lapisan superficial bervariasi dalam dan tebalnya, tergantung

pada derajat stimulasi esterogen. Stroma terdiri dari campuran otot polos dan

jaringan fibrous (fibromuskuler) yang terbuat dari jaringan ikat kolagen (otot

polos dan jaringan elastic) dan ground substance (mukopolisakarida). Melalui

stroma berjalan asupan pembuluh darah, limfatik dan saraf.2

Endoserviks ditutupi oleh epitel kolumner selapis yang mensekresi musin,

yang menutupi permukaan dan kelenjar-kelenjar dibawahnya. Kelenjar ini

bukanlah kelenjar sebenarnya tetapimerupakan lipatan-lipatan yang mengarah ke

dalam menyerupai celah dan dalam dengan sejumlah kolateral-kolateral

menyerupai terowongan. Sel-sel yang terlihat pada pap smear mencerminkan sel-

sel dari berbagai lapisan epitel ektoserviks dan endoserviks.2

Perbatasan antara epitel skuamous berlapis dari ektoserviks dan epitel

selapis kolumner endoserviks disebut dengan sambungan skuamokolumner (SSK)

atau squamocolumnar junction ( SCJ). Sambungan skuamokolumnar (SSK)

merupakan marka sitologik dan kolposkopi paling penting, karena dari sini

berasal > 90% neoplasia saluran genital bawah.2

Patofisiologi Leher Rahim

7

Epitel Skuamous

Epitel skuamous memiliki warna yang relative opak dan merah jambu

yang pucat dari epitelskuamous yang disebabkan histologinya yang multilayered

dan terdapatnya pembuluh darah dibawah membrane basalis. Maturasi dan

glikogenisasi dari epitel skuamous vagina dan serviks dipengaruhi oleh hormone-

hormon dari ovarium. Estradiol menyebabkan maturasi, glikogenisasi dan

deskuamasi. Progesterone menginhibisi maturasi superfisialis. Oleh karena itu,

ketika hormone-hormon ovarium berhenti sel epitel skuamous tampak atrofik.

Glikogenisasi epitel skuamous matur dari serviks dibwah pengaruh esterogen

menyebabkan penyerapan kuat terhadap larutan iodine lugol. Hal ini merupakan

dasar dari tes Schiller, yang digunakan untuk membedakan sel epitel normal

dengan abnormal. Epitel skuamous yang displasia atau terinfeksi HPV

memperlihatkan terhentinya maturasi dan tidak ditemui gikogenisasi dan akan

menolak pewarnaan iodine.4

Epitel Kolumner

Epitel kolumner dari serviks berada diatas dari sambungan

skuamokolumner. Dia menutupi sebagian ektoserviks dan seluruh kanalis

servikalis. Terdiri dari satu lapis yang mensekresi musin. Epitel ini tersusun ke

dalam lipatan-lipatan longitudinal dan invaginasi-invaginasi yang membentuk

kelenjar-kelenjar dan sebenarnya itu bukan kelenjar. Hal ini yang menyebabkan

skrining sitogik dan kolposkopi dari jaringan endoserviks lebih sulit dijangkau

dibandingkan dengan apusan dari ektoserviks.2

Sambungan Skuamokolumner

Sambungan skuamokolumner (SSK) didefinisikan sebagai sambungan

antara epitel skuamous dan epitel kolumner. SSK ini sering ditandai oleh selapis

metaplasia dan lokasinya bervariasi. Lokasinya dipengaruhi oleh usia dan

hormonal. Selama perimenarche, SSK berada pada atau sangat dekat dengan

ostium uteri eksternum. SSK umumnya berada pada ektoserviks pada jarak yang

bervariasi dari ostium pada wanita masa rreproduksi, saat serviks terutama kanalis

servikalis memanjang dibawah pengaruh hormone esterogen. Kadang-kadang

SSK juga ditemukan di sebagian atau seluruh forniks vagina. Pada sebagian kasus

keseluruhan posio serviks akan ditutupi dengan epitel kolumner. Pada saat

8

perimenopause atau paparan yang lama oleh progestin yang kuat yang

menyebabkan atrofi, SSK mundur keatas ke kanalis endoserviks.3

Zona Transformasi

Zona transformasi serviks adalah sangat penting untuk mengidentifikasi

dan penanganan neoplasia intraepitel serviks. Zona transformasi berada diantara

SSK original dan SSK baru. SSK adalah batas yang dapat dilihat anatara epitel

skuamous dan epitel kolumner dari serviks yang mewakili SSK baru. Batas antara

epitel metaplastik yang terbentuk selama masa reproduksi dan epitel skuamous

original disebut SSK asli. Zona transformasi adalah area epitel metaplasia antara

SSK asli dengan SSK baru. Epitel metaplastik yang berdekatan dengan SSK baru

adalah epitel skuamous yang paling baru dan paling rendah maturitasnya.2

Perubahan yang Terkait Usia pada Zona Transformasi

Pada 18-20 minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel kolumner tinggi

asli yang menghubungkan vagina dan serviks secara bertahap digantikan oleh sel-

sel skuamous yang datar. Pada masa kanak-kanak sampai masa puber, sel-sel

skuamous bertemu dengan sisa sel-sel kolumner di squamocolumnarjuncntion

(SCJ), sebuah garis pertemuan tipis yang ada pada permukaan serviks. Dengan

datangnya masa puber, yang ditandai dengan meningkatnya hormone eanita

(esterogen dan progesterone), dan terus berlanjut sampai tahun-tahun masa subur,

sel-sel kolumner di dalam SCJ secara bertahap digantikan oleh sel-sel skuamous

yang baru berkembang, proses ini disebut skuamous metaplasia terjadi di zona

transformasi. T zone dapat berupa area yang luas atau sempit pada permukaan

serviks, tergantung pada beberapa faktor seperti usia, paritas, infeksi sebelumnya

dan paparan terhadap hormone wanita. Perubahan serviks yang abnormal seperti

displasia dan kanker hamper selalu muncul di bagian ini. terakhir pada saat

menopause, sel-sel skuamous dewasa telah menutupi hampir seluruh permukaan

serviks, termasuk seluruh T-zone dan SCJ.2

Pentingnya Perubahan tersebut dalam Mencegah Kanker serviks

Pada tahun-tahun awal masa pubertas, sebagian besar sel-sel di dalam T-

zone adalah sel-sel kolumner. Pergantian sel-sel tersebut dengan sel-sel skuamous

yang baru terbentuk adalah tahap permulaan. Pada masa inilah sel-sel di dalam T-

9

zone, dan khususnya sel-sel di SCJ adalah masa yang paling rentan terhadap

perubahan yang berkaitan dengan kanker yang didorong oleh beberapa tipe

tertentu dari HPV dan faktor penunjang lain.2

GEJALA DAN TANDA

Perlu dimasyarakatkan upaya pengenalan kasus kanker serviks secara dini

melalui program skrining. Tingkat keberhasilan pengobatan sangat baik pada

stadium dini dan hampir tidak terobati bila kanker telah menyebar sampai dinding

panggul ataua organ disekitarnya seperti rectum dan kandung kemih. Pemeriksaan

pap’s smear bertujuan untuk mengenali adanya perubahan awal sel epitel serviks,

sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya kanker invasive, pap’s

smear ini menjadikan kanker serviks sebagai suatu penyakit yang dapat dicegah.5

Sebagaimana lazimnya pencegahan terhadap suatu jenis penyakit, perlu

diwaspasai adanya faktor resiko dan ketersediaan sarana diagnostik serta

piñatalaksanaan kasus sedini mungkin. Lesi kanker yang sangat dini dikenal

sebagai servikal intraepithelial neoplasia (CIN = cervical intraepithelial neoplasia)

yang ditandai dengan adanya perubahan displastik epitel serviks.3

Walaupun telah terjadi invasi sel tumor ke dalam stroma, kanker serviks

masih mungkin tidak menimbulkan gejala. Tanda dini kanker serviks tidak

spesifik seperti adanya secret vagina yang agak banyak dan agak berbau, kadang-

kadang ada bercak perdarahan. Pada umumnya tanda yang sangat minimal

diabaikan penderita. Pada permulaan kanker serviks kemungkinan penderita

belum memiliki keluhan dan diagnosis biasanya dibuat secara kebetulan (skrining

kesehatan penduduk). Menurut Andrijono (2005) Pada fase lebih lanjut sebagai

akibat nekrosis dan perubahan-perubahan proliferatif jaringan serviks timbul

keluhan-keluhan6 :

- Perdarahan vaginal yang abnormal

- Keputihan vaginal yang abnormal

- Perdarahan kontak setelah coitus

- Gangguan miksi

- Gangguan defekasi

- Nyeri perut bawah atau menyebar

10

- Limfadema

Pada stadium lanjut ketika tumor telah menyebar keluar serviks dan

melibatkan jaringan di rongga pelvis dapat dijumpai tanda-tanda lain seperti nyeri

menjalar ke pinggul atau kaki. Hal yang menandakan keterlibatan ureter, dinding

panggul atau nervus skiatik. Beberapa penderita mengeluh nyeri saat berkemih,

hematuria, perdarahan rectum sampai sulit berkemih dan buang air besar.

Penyebaran pada kelenjar getah bening tungkai bawah menimbulkan adema

tungkai bawah, atau terjadi uremia bila telah menjadi penyumbatan kedua ureter.2

Seperti layaknya kanker, jenis kanker ini juga dapat mengalami penyebaran

(metastasis). Menurut Diananda (2007) penyebaran kanker serviks ada tiga

macam, yaitu7 :

1 Melalui pembuluh limfe (limfogen) menuju ke kelenjar getah bening lainnya.

2 Melalui pembuluh darah (hematogen)

3Penyebaran langsung ke parametrium, korpus uterus, vagina, kandung

kencing dan rectum.

Penyebaran jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh limfe terutama ke paru-

paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supraklavikuler, tulang dan hati.

Penyebaran ke paru-paru menimbulkan gejala batuk, batuk darah, dan kadang-

kadang nyeri dada. Kadang disertai pembesaran kelenjar getah bening

supraklavikula terutama sebelah kiri.

PEMERIKSAAN

Standar pemeriksaan yang dianjurkan oleh FIGO adalah pemeriksaan

klinis yang merupakan dasar dalam menentuka stadium penyakit. Pemeriksaan

tersebut terdiri dari inspeksi, palpasi, inspeculo dan pemeriksaan dalam.

Dilanjutkan dengan biopsi, kolposkopi, kuretase, foto thorax, BNO/IVP,

sistoskopi, rectoskopi. Bila ada kecurigaan penyebaran ke vesica urinaria atau

rectum maka dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologik. Pemeriksaan

11

opsional meliputi limfangiografi, arteriografi, venografi, laparoskopi, USG, CT

Scan dan MRI.8.

Pada berbagai macam metode pemeriksaan ginekologik, pemeriksaan

inspekulo dan bimanual membutuhkan pengalaman yang banyak dan bahkan pada

yang cukup berpengalaman, adanya adipositas yang berlebihan atau tegangan

yang kuat dari otot-otot perut dapat menyebabkan kesalahan dalam staging.

Kandung kencing yang kosong, tangan pemeriksa yang hangat dan sapaan yang

menenangkan penderita merupakan syarat-syarat penting pada pemeriksaan ini.

penting juga teknik vaginorektal. Ini memberikan kemungkinan yang terbaik

untuk meraba parametrium dan cavum douglasi dan membedakan tumor-tumor

dalam daerah ini dengan skibala.2

Menurut aziz (2006) pemeriksaan penunjang pada pasien kanker serviks yaitu8 :

a. Pap smear

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada

pasien yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada sekret

yang diambil dari porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada

wanita usia 18 tahun atau ketika telah melakukanaktivitas seksual sebelum itu.

Setelah tiga kali hasil pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia

65 tahun.

Gambar 2. Tehnik pemeriksaan pap smear

(http://www.suaradokter.com/2009/07/kanker-serviks/)

b. Biopsi

12

Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear. Teknik yang biasa

dilakukan adalah biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan teknik cone biopsy

yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui kelainan yang

ada pada serviks. Jaringan yang diambil dari daerah bawah kanal servikal. Hasil

biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor

saja.

c. Kolposkopi

Kolposkopi dilakukan untuk melihat daerah yang terkena proses

metaplasia. Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan dengan papsmear,

karena kolposkopi memerlukan keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam

mengetes darah yang abnormal.

d. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui aktivitas pryvalekinase.

Pada pasien konservatif dapat diketahui peningkatan aktivitas enzim ini terutama

pada daerah epitelium serviks.

e. Radiologi

1) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan

pada saluran pelvik atau peroartik limfe.

2) Pemeriksaan intravena urografi, yang dila kukan pada kanker serviks

tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal.

Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan

rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan

sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen /

pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya

nodus limpa regional.

f. Tes schiller

Tes ini menggunakan iodine solution yang diusapkan pada permukaan

serviks. Pada serviks normal akan membentuk bayangan yang terjadi pada sel

epitel serviks karena adanya glikogen. Sedangkan pada sel epitel serviks yang

mengandung kanker akan menunjukkan warna yang tidak berubah karena tidak

ada glikogen.

13

DIAGNOSIS

Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi

jaringan biopsi. Pada dasarnya apabila ditemui lesi seperti kanker secara kasat

mata harus dilakukan biopsi walaupun hasil pemeriksaan pap smear masih dalam

batas normal. Sementara itu biopsi lesi yang tidak kasat mata dilakukan dengan

kolposkopi. Kecurigaan adanya lesi yang tidak kasat mata didasarkan hasil

pemeriksaan sitologi serviks (pap smear). Diagnosis kanker serviks hanya

berdasarkan pada hasil histopatologi jaringan biopsi. Hasil pemeriksaan sitologi

tidak boleh digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis.2

Biopsi dapat dilakukan secara langsung tanpa bantuan anestesi dan dapat

dilakukan secara rawat jalan. Perdarahan yang terjadi dapat diatasi dengan

penekanan atau peninggalan tampon vagina. Lokasi biopsi sebaiknya dapat

diambil dari jaringan yang masih sehat dan hindari biopsi jaringan nekrosis pada

lesi besar. Bila hasil biopsi dicurigai adanya mikroinvasi, dilanjutkan dengan

konisasi, konisasi dapat dilakukan dengan pisau (cold knife) atau dengan

elektrokauter.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan sebagai berikut :8

1. Pemeriksaan pap smear

Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim secara akurat

dan dengan biaya yang tidak mahal, akibatnya angka kematian akibat kanker leher

rahim pun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara

seksual sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali setiap tahun.

Apabila selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil pemeriksaan yang normal,

maka pemeriksaan pap smear bisa dilakukan setiap 2 atau 3 tahun sekali. Hasil

pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut:

a. Normal.

b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas).

c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas).

14

d. Karsinoma in situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar).

e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih

dalam atau ke organ tubuh lainnya).

2. Biopsi

Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau

luka pada serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu

abnormalitas atau kanker.

3. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar)

4. Tes Schiller

Serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah

menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau

kuning.

STADIUM

Serviks atau leher rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang

menonjol ke vagina. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi sangat

progresif. Proses terjadinya kanker serviks dimulai dari sel yang mengalami

mutasi, kemudian berkembang menjadi sel yang displastik sehingga disebut juga

kelainan epitel displasia. Displasia ini dimulai dari displasia ringan, sedang, berat

dan akhirnya menjadi karsinoma insitu, kemudian menjadi karsinoma invasive

meliputi mikroinvasif dan makroinvasif. Tingka Displasia dikenal sebagai lesi pre

kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun,

sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasive sekitar 3-20 tahun.8

Sel-sel serviks abnormal yang bukan merupakan sel kanker namun dapat

berkembang menjadi kanker disebut dengan cervical intrepitel neoplasia (CIN).

Tidak semua wanita yang memiliki CIN akan menderita kanker. Selain CIN sel-

sel abnormal serviks lain bisa dalam bentuk displasia. Perkembangan kanker

serviks meliputi displasia berat, displasia sedang dan displasia ringan sampai

menjadi stadium 0. Tahapan prakanker ini 92% tidak menimbulkan gejala, dan

selanjutnya masuk tahap invasive berupa kanker stadium I sampai stadium IV.

Tingkat keganasan klinik kanker serviks menurut kalsifikasi Federation of

Gynecologists and Obstetricians (FIGO) tahun 2000, perkembangan stadium

kanker serviks dibagi menjadi 4 stadium berdasarkan ukuran tumor, kedalaman

15

penetrasi pada serviks, dan penyebaran kanker di dalam maupun luar serviks,

adapun pembagian stadium tersebut adalah sebagai berikut :

Tingkat Kriteria

0 Karsinoma insitu (preinvasive carcinoma)

1 Karsinoma terbatas pada serviks

1A Karsinoma hanya bisa di diagnosis secara mikroskopis

1A1 Invasi stroma dalamnya 3 mm dan lebarnya < 7 mm

1A2 Invasi stroma dalamnya 3-5 mm dan lebarnya > 7 mm

1B Secara klinis tumor dapat diidentifikasi pada serviks atau massa

tumor lebih besar dari 1A2

1B1 Secara klinis lesi ukuran < 4 cm

1B2 Secara klinis lesi ukuran > 4 cm

II Tumor telah menginvasi uterus tapi tidak mencapai 1/3 distal

vagina atau dinding panggul

IIA Tanpa invasi ke parametrium

IIB Dengan invasi ke parametrium

III Tumor menginvasi sampai dinding pelvis dan atau

menginfiltrasi sampai 1/3 distal vagina, dan atau menyebabkan

hidronefrosis atau gagal ginjal

IIIA Tumor hanya menginfiltrasi 1/3 distal vagina

IIIB Tumor sudah menginfiltrasi dinding panggul

IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rectum dan

atau menginvasi keluar dari true pelvis

IVB Metastasis jauh

16

Gambar 3. Stadium kanker serviks

(http://indoroyal.com/info-penyakit/penyakit-kanker-leher-rahim.html)

Klasifikasi pertumbuhan sel kanker serviks :

Secara makroskopis :

1. Stadium preklinis

Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronis

2. Stadium permulaan

Sering tampak lesi di sekitar ostium eksternum

3. Stadium setengah lanjut

Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir posio

4. Stadium lanjut

Terjadi pengerusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti

ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah (neovaskularisasi)

Secara Mikroskopis :

1. Displasia : displasia ringan dapat terjadi pada sepertiga bagian basal

epidermis. Displasia berat terjadi pada 2/3 epidermi hamper tidak dapat

dibedakan dengan karsinoma insitu.

17

2. Stadium karsinoma insitu : pada karsinoma insitu terjadi perubahan sel

epitel pada seluruh lapisan epidermis menjadi sel squamosa.

3. Stadium karsinoma mikroinvasif : pada karsinoma mikroinvasif, selain

terjadi perubahan derajat pertumbuhan yang semakin meningkat sel tumor

juga menembus membran basalis dan terdapat invasi tumor < 5mm dai

membran basalis, biasanya tumor ini masih asimptomatik, sering

ditemukan tidak sengaja pada skrining kanker.

4. Stadium karsinoma invasive : derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan

bentuk sel menjadi bervariasi. Pertumbuhan-pertumbuhan invasive muncul

di area bibir posterior, anterior serviks, dan meluas ketiga area yaitu

forniks posterior atau anterior, parametrium dan korpus uteri.

TERAPI

Setelah diagnosis kanker serviks ditegakkan, harus ditentukan terapi apa

yang tepat untuk setiap kasus. Secara umum jenis terapi yang diberika tergantung

usia dan keadaaan pasien, luasnya penyebaran dan komplikasi yang menyertai.

Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan yang seksama. Selain itu juga diperlukan

kerjasama yang baik antara ginekologi onkologi, radioteapi dan patologi anatomi.

Pada stadium dini (Stadium I sampai IIA), operasi masih merupakan

pilihan. Tetapi, sayangnya sedikit penderita kanker serviks datang berobat setelah

stadium lanjut, dimana terapi elektif menjadi persoalan.2

Pada dasarnya stadium lanjut (IIB, III, dan IV) diobati dengan kombinasi

radiasi eksterna dan intrakaviter (brakhiterapi).kombinasi radiasi ini untuk

mendapatkan dosis yang cukup pada titik A. Kombinasi cisplatin mingguan

bersamaan dengan radiasi memberikan respon yang cukup baik. Akan tetapi, bila

mana terjadi kekambuhan lagi baik lokal maupun jauh setelah terapi kemoradiasi

ini biasanya usaha pengobatan lain sering gagal.9

Akhir-akhir ini ada kecenderungan pembedahan kanker ginekologi

menjadi kurang agresif dengan tujuan mengurangi kecacatan dan

mempertahankan fungsi organ genital. Kanker serviks stadium 1A1 cukup

dilakukan konisasi. Terapi radikal trakhelektomi diindikasikan untuk stadium IA2

18

dan IB1, IIA dengan lesi kurang dari 2 cm dan tidak ada anak sebar pada kelenjar

getah bening pelvis.3

Menurut Setyarini (2009) penatalaksanaan yang dilakukan pada klien

kanker serviks, tergantung pada stadiumnya. penatalaksanaan medis terbagi

menjadi tiga cara yaitu: histerektomi, radiasi dan kemoterapi.

a. Histerektomi

Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk

mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya

dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien

sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada

pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga

harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung, ginjal

danhepar.

b. Radiasi

Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta

mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B,

III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya

yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan

sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau bermetastasis ke

kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin

kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus,

ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I

sampai III B. Bila sel kanker sudah keluar rongga panggul, maka radioterapi

hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A.

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat

melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya

untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan

pengobatan kemoterapi tergantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiagnosis.

Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat

19

sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin

hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan

adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit

dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker

menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk

memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi kombinasi telah

digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal

belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang digunakan

pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin

Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain –lain.10

DETEKSI DINI KARSINOMA SERVIKS

Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society, the

American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Society for

Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services Task Force

menetapkan protokol skrining bersama-sama, sebagai berikut :

1. Skrining awal, Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan

hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun

dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini

didasarkan pada karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi

prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari

hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah

paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19

tahun.

2. Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama

dengan Pap’s smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian

dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap’s smear negatif disertai DNA

HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak

hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan

umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan

dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS

hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28

tahun atau lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita

20

muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan

waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditemukan

kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini dialami

pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan

risiko kanker serviks.

3. Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan

menggunakan Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base method

setiap 1-3 tahun.

4. Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Pap’s smear dan

pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka pemeriksaan diulang

3 tahun kemudian.

5. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3

kali pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif.

PROGNOSIS

Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years

survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium

III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30%

1. Stadium 0

100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh.

2. Stadium 1

Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita

yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%.

Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%.  Ini tidak

termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka.

3. Stadium 2

Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. dari semua wanita yang

terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%..

Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

4. Stadium 3

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%

5. Stadium 4

21

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%

PENCEGAHAN

Menurut Dalimartha (2004) pencegahan karsinoma serviks adalah sebagai

berikut:5

1. Menunda aktifitas seksual sampai usia 20 tahun dan berhubungan secara

monogamy akan mengurangi resiko kanker serviks secara signifikan.

2. Vaksinasi HPV yang diberikan kepada pasien dapat mengurangi infeksi HPV,

karena memiliki kemampuan proteksi > 90 %.

3. Pemakaian kontrasepsi metodew barier (kondom, diafragma, dan spermisida)

yang memiliki proteksi terhadap agen virus.

4. Melakukan deteksi dini merupakan pencegahan sekunder, yaitu dengan

melakukan pemeriksaan pap smear.

22