Bab II Askep Gastritis Kronis

8/3/2019 Bab II Askep Gastritis Kronis

1/9

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 16 Juli 2008 pada pukul 07.30 WIB

dengan menggunakan metode autoanamnesa, alloanamenesa dan dari status

pasien.

A. Biodata

1. Klien

Nama : Sdr. L

Umur : 18 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Alamat : Jaten, Karanganyar

2. Penanggung Jawab :

Nama : Tn. M

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan : Kakak

Biaya : Askes

Alamat : Jaten, Karanganyar

13


2/9

3. Identitas Medik

Tgl. Masuk : 14 Juli 2008 Jam 16.30 WIB

No. Reg. : 390034

Dx. Medis : Gastritis Kronis

Dr. Yang Merawat : dr. Wuryanto, Sp.Pd, KGH

B. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan kurang lebih 4 hari yang lalu saat mengikuti

kegiatan camping bersama teman-temannya tiba-tiba klien merasakan

perutnya sakit seperti diremas-remas. Karena tidak kuat menahan sakit

tiba-tiba klien pingsan, saat dikaji klien mengatakan kalau pada saat

camping klien hanya mengkonsumsi mie instant. Saat makan ataupun

minum klien merasakan perutnya mual-mual tapi tidak muntah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan kalau sebelumnya belum pernah merasakan

keluhan yang sama seperti keluhan yang saat ini klien rasakan. Klien juga

belum pernah dirawat di RS, baru kali ini klien dirawat di RS.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama seperti yang klien rasakan. Tetapi neneknya sudah

kurang lebih 10 tahun ini mempunyai riwayat hipertensi / darah tinggi.

14


3/9

C. Data Fokus

1. Data Subjektif

a. Klien mengatakan kalau pada ulu hati terasa nyeri,

rasanya seperti diremas-remas.

b. Sakitnya hilang timbul, sakit berkurang bila digunakan

untuk tiduran dan apabila sudah minum obat dengan skala nyerinya 6

c. Klien mengatakan kalau perutnya terasa mual saat makan

ataupun minu.

d. Nafsu makan klien menurun, tadi pagi klien makan hanya

habis porsi saja karena merasakan mual

e. Klien mengatakan kalau badannya terasa hangat.

2. Data Objektif

a. Keadaan umum klien tampak lemah

b. Klien tampak meringis kesakitan saat dilakukan

pengkajian

c. Klien makan habis porsi

d. Akral klien teraba hangat dengan suhu 37,2oC

15


4/9

Analisa Data

No

Dx

Hari,

Tgl JamData Problem Etiologi Ttd

1 Rabu,

16/07/08

07.50

DS:

- Klien mengatakan kalau pada ulu

hati terasa nyeri, rasanya seperti di

remas-remas

- Klien mengatakan kalau sekitarnyahilang timbul, sakit berkurang bila

digunakan untuk tiduran dan

apabila sudah minum obat dengan

skala nyeri 6

DO:

- KU klien tampak lemah

- Klien tampak meringi kesakitan

saat dilakukan pengkajian

Nyeri akut Agen injury

biologi

Ari

DS:

- Klien mengatakan kalau perutnya

terasa mual saat makan minum

- Klien mengatakan nafsu makannya

menurun, tadi pagi habis porsi

saja karena merasakan mual

- Klien mengatakan kalau badannya

terasa hangat

DO:

- KU klien tampak lemah

- Klien makan habis porsi

- Akrol klien teraba hangat

- Suhu: 37,2oC

Ketidak

seimbangan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Intake

nutrisi yang

tidak

adekuat

16


5/9

Daftar Masalah

No

Dx

Tanggal

DitemukanMasalah Keperawatan

Tanggal

TeratasiTtd

1

2

16/07/2008

16/07/2008

Nyeri akut yang berhubungan dengan

peningkatan asam lambung

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan intake nutrisi yang tidak adekuat

Ari

Ari

Perencanaan

No

DxData Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1 Nyeri akut yang

berhubungan

dengan agen injury

Biologi

DS:- Klien

mengatakan

kalau pada ulu

hati terasa nyeri,

rasanya seperti di

remas-remas

- Klien

mengatakan

kalau sekitarnya

hilang timbul,

sakit berkurang

bila digunakan

untuk tiduran dan

apabila sudah

minum obat

Tujuan: Klien mampu mengontrol

nyeri setelah dilakukan perawatan

sampai tanggal 18/07/2008

Kriteria Hasil:

Keterangan:

1. Tidak pernah bisa melakukan

2. Jarang bisa melakukan

- Observasi raspon

non verbal nyeri

- Monitor vital

sign sebelum

dan sesudahpemberian

analgetik

- Berikan

analgetik yang

sesuai

- Ajarkan pada

pasien teknik

mengurangi

nyeri non

invasive misal

distraksi dll

- Kolaborasi

dengan dokter

untuk pemberian

Ari

17

Indikator 1 2 3 4 5

-Mengontrolfaktor pencetus

Nyeri

- Mengenal

lamanya nyeri

- Melakukan

langkah

pencegahan

- Melaporkan

bila ada tanda

awal nyeri

-

Mengenaltanda-tanda

nyeri

- Melaporkan

tindakan

kontrol nyeri


6/9

dengan skala

nyeri 6

DO:

- KU klien tampak

lemah

- Klien tampak

meringi kesakitan

saat dilakukan

pengkajian

3. Kadang-kadang bisa melakukan

4. Sering bisa melakukan

5. Selalu dapat melakukan

analgetik yang

sesuai

2 DS:

- Klien

mengatakan

kalau perutnya

terasa mual saat

makan minum

- Klien

mengatakan

nafsu makannya

menurun, tadi

pagi habis

porsi saja karena

merasakan mual

- Klien

mengatakan

kalau badannya

terasa hangat

DO:

- KU klien tampak

lemah

- Klien makan

habis porsi

Tujuan: Klien dapat menunjukkan

status nutrisi yang adekuat setelah

dilakukan tindakan perawatan

sampai tanggal 18/07/2008

Kriteria Hasil:

Keterangan:

1. Sangat tidak sesuai

2. Sering tidak sesuai

3. Kadang tidak sesuai

4. Jarang tidak sesuai

5. Selalu sesuai

- Observasi

keadaan umum

- Observasi pola

makan berikan

hidangan

makanan yang

menarik

- Hidangkan

makanan dalam

keadaan hangat

- Anjurkan makan

sedikit tapi

sering

- Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk pemberian

diit yang sesuai

Ari

18

Indikator 1 2 3 4 5

- Intake nutrisi

per oral

- Intake cairan

per oral

-Intake cairan

perenteral

- Intake nutrisi

perenteral total


7/9

- Akrol klien

teraba hangat

- Suhu: 37,2oC

19


8/9

Implementasi

Hari, Tgl.

Jam

No

Dx Tindakan Keperawatan Ttd

Rabu

16/07/08

07.35

1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital

RS: Klien mengatakan badannya agak merasa hangat

RO: TD: 150/90 x/mnt R: 22 x/mnt

N : 86 /mnt S: 37,2oC

Ari

07.45 2 Memberikan diit pagi

RS: Klien mengatakan kalau perutnya merasa mual saat

makanan masuk, makan hanya habis porsi, tadi sudah

minum air teh hangat dan diminum sampai habis.

RO: - Klien makan hanya habis porsi

- Klien tampak lemah

Ari

07.55 2 Memberikan obat oral

RS: Klien mengatakan kalau perutnya masih terasa mual

RO: Obat oral prapera masuk 1 sendok makan

Ari

08.10 1 Melakukan injeksi melalui selang infus

RS: -

RO: Obat injeksi roton 50 mg masuk, tetesan infuse RL 12 tpm

lancar

Ari

09.00 1 Mengejarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

nyeri

RS: Klien mengatakan mau diajari teknik relaksasi nafas dalam

untuk mengurangi nyeri

RO: Klien kooperatif

Ari

09.30 2 Menganjurkan untuk makan sedikit demi sedikit tapi sering

RS: Klien mengatakan akan melakukan apa yagn dianjurkan

RO: Klien kooperatif

Ari

11.00 1,2 Mengobservasi keadaan umum klien

RS: Klien mengatakan perutnya masih agak sakit dan mual-

mualnya sudah berkurang setelah minum obat dan air teh

hangat pagi tadi

RO: - Klien tampak lebih tenang

- Kadaan umum klien masih lemah

Ari

Evaluasi

Hari, Tgl. No SOAP Ttd

20


9/9

Jam Dx

Rabu

16/07/08

1 S: Klien mengatakan kalau nyerinya masih terasa, kadang-

kadang muncul, kadang-kadang nyeri hilang bila

digunakan untuk beristirahat dan melakukan teknik nafas

dalam

O:

A: Masalah keperawatan nyeri akut sudah teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan

- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda votal klien

- Observasi respon non verbal nyeri

- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian analgetik

Ari

Rabu

16/07/08

2 S: Klien mengatakan perutnya sudah tidak selalu mual,

makan masih sedikit. Tadi sudah dicoba makan roti masuk

hanya saja, dan sering minum air target.

O:

A: Masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan keperawatan

- Observasi keadaan umum

- Observasi pola makan

- Hidangkan makanan dalam keadaan hangat

Ari

21

Indikator 1 2 3 4 5

- Mengontrol faktor pencetus Nyeri

- Mengenal lamanya nyeri

- Melakukan langkah pencegahan

- Melaporkan bila ada tanda awal nyeri

-Mengenal tanda-tanda nyeri

- Melaporkan tindakan kontrol nyeri

V

V

V

V

VV

Indikator 1 2 3 4 5

- Intake nutrisi per oral

- Intake cairan per oral

- Intake cairan perenteral

- Intake nutrisi perenteral total

V

V

V

V

Bab II Askep Gastritis Kronis

Documents

Transcript of Bab II Askep Gastritis Kronis