ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTRITIS DI BANGSAL HIDAYAH RUANG B2RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN GOMBONG 2006

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah Puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT yang telah memberikan rahkat, hidayah dan inayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ujian komprehensif ini dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : GASTRITIS DI BANGSAL HIDAYAH RUANG B2 RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG. Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat: 1. Bapak Fatah Widodo, SKM, SM selaku Ketua STIKES Muhammadiyah Gombong 2. Bapak Marsito, SKM selaku Direktur Program Studi D III Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong. 3. Kepala Ruang Hidayah beserta staf Keperawatan dan karyawan RSU PKU Muhammadiyah Gombong. 4. Bapak Basirun, S.Pd. M.Kes selaku dosen pembimbing Mata Kuliah Riset Keperawatan. 5. Bapak, Ibu dan teman-teman yang telah memberikan bantuan berupa tenaga, pikiran dan perhatian sehingga laporan ini dapat terselesaikan. 6. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu. Pennulis juga menyadari bahhwa dalam penyusunan laporan ini masih jauh dari kriteria sempurna. Oleh karena itu penulis mengharap saran dan

kritik yang bersifat membangun demi perbaikan dan penyempurnaan laporan ini. Pennulis harapkan semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Gombong, 22 Maret 2006 Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING..

i ii

LEMBAR PENGESAHAN . iii KATA PENGANTAR . iv DAFTAR ISI .. vi BAB I KONSEP DASAR A. PENGERTIAN .. B. ETIOLOGI ... C. ANATOMI PATOLOGI D. PATHOFISIOLOGI . E. GAMBARAN KLINIK 1 2 2 3 5

F. PATH WAY 8 G. FOKUS INTERVENSI .. 9 BAB II RESUME KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN . 13 B. ANALISA DATA 15 C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN . 17 BAB III PEMBAHASAN 25 BAB IV IMPLIKASI KEPERAWATAN .. 38 DAFTAR PUSTAKA

BAB I KONSEP DASAR

A. Pengertian Gastrits adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa lambung, Khususnya selaput lendir pada mukosa gaster yang sering diakibatkan oleh diet yang sembrono ( Smeltzer,2001 : 1062 ; Suyono, 2001 : 127 ; Hadi,, 1999: 181 ; Hinchliff, 1999 : 182 ). B. Penyebab Gastritis akut dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya. Pada sebagian besar kasus, gastritis erosif menyertai timbulnya keadaan klinis yang berat. Keadaan klinis yang sering menimbulkan gastritis erosif misalnya trauma yang luas, operasi besar, gagal ginjal, gagal nafas, penyakit hati yang berat, renjatan, luka bakar yang luas, trauma kepala, dan septikimia. Gastritis akut sering disebut gastritis akut stress. Penyebab lain adalah pemakaian obat anti inflamasi non steroid seperti aspirin yang tanpa pelindung selaput enteric, alkohol, rokok, stres berat, trauma pembedahan susunan saraf pusat, radiasi pada lambung, infeksi compylobacter, obat kemoterapeutik anti tumor (Robbins, 1995: 242; Suyono, 2001 : 127). C. Patofisiologi Perangsangan sel vagus yang berlebihan selama stress psikologis dapat menyebabkan pelepasan atau sekresi gastrin yang menyebabkan dari nukleus motorik dorsalis nervus vagus, setelah melewati nervus vagus

menuju dinding lambung pada sistem saraf enterik, kemudian kelenjarkelenjar gaster atau getah lambung, sehingga mukosa dalam antrum lambung mensekresikan hormon gastrin dan merangsang sel-sel parietal yang nantinya produksi asam hidroklorinnya berlebihan sehingga terjadi iritasi pada mukosa lambung ( Guyton, 1997: 1021-1022). Obat-obatan, alkohol, garam empedu, atau enzim pankreas dapat merusak mukosa lambung, mengganggu barier mukosa lambung dan memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin ke dalam jaringan lambung. Maka terjadi iritasi dan peradangan pada mukosa lambung dan nekrosis yang dapat mengakibatkan perforasi dinding lambung dan perdarahan dan peritonitis ( Long, 1996 : 196). Asam hidroklorida disekresi secara kontinyu sehingga sekresi meningkat karena mekanisma neurogenik dan hormonal yang dimulai oleh rangsangan lambung. Jika asam lambung atau hidroklorida tidak dinetralisir atau mukosa melemah akibatnya tidak ada perlindungan, akhirnya asam hidroklorida dan pepsin akan merusak lambung, yang lama-kelamaan barier mukosa lambung yaitu suplai darah, keseimbangan asam-basa, integritas sel mukosal dan regenerasi epitel. Bahan-bahan seperti aspirin, alkohol dan Anti Inflamasi Non Steroid dapat menurunkan produksi mukosa lambung. Pada fase awal peradangan mukosa lambung akan merangsang ujung syaraf yang terpajan yaitu syaraf hipotalamus untuk mengeluarkan asam lambung. Kontak antara lesi dan asam juga merangsang mekanisme reflek lokal yang dimulai dengan kontraksi otot halussekitarnya. Dan

akhirnya terjadi nyeri yang biasanya dikeluhkan dengan adanya nyeri tumpul, tertusuk, terbakar di epigastrium tengah dan punggung. Dari masukan minuman yang mengandung kafein, stimulan sistem saraf pusat parasimpatis dapat meningkatkan aktivitaas otot lambung dan sekresi pepsin. Selain itu nikotin juga dapat mengurangi sekresi bikarbonat pankreas, karena menghambat netralisasi asam lambung dalam duodenum yang lama-kelamaan dapat menimbulkan mual dan muntah. Peradangan akan menyebabkan terjadinya hiperemis atau

peningkatan vaskularisasi, sehingga mukosa lambung berwarna merah dan menebal yang lama-kelamaan menyebabkan atropi gaster dan menipis, yang dapatberdampak pada gangguan sel chief dan sel parietal, sel parietal ini berfungsi untuk mensekresikan faktor intrinsik, akan tetapi karena adanya antibody maka faktor intrinsik tidak mampu untuk menyerap vitamin B12 dalam makanan, dan akan terjadi anemia perniciosa ( Horbo,2000: 9 ; Smeltzer, 2001 : 1063 1066). D. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala dari gastritis akut adalah sindrom dyspepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah, merupakan salah satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan pula perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan. Sedangkan pada gastritis kronik kebanyakan pasien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengalami nyeri ulu hati,

anoreksia, nausea, dan pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan (Mansjoer, 1999: 492-493). Pada pemeriksaan penunjang, Endoskopi dapat dilihat adanya gambaran lesi di mukosa lambung, kemudian dilanjutkan dengan

pemeriksaan histopatologi yang dilakukan dengan tiga komponen yaitu 1). Etiologi untuk menyebutkan adanya helicobacter pylori, 2). Topografi adanya gastritis kronik antrum, korpus, 3). Morfologi yang menerangkan adanya inflamasi, atrofi, metaplasia intestinal dan helicobacter pylori dan dari biopsi pada mukosa lambung akan dihasilkan Ropid Ureum Test (CLO) dan PA positif. Pemeriksaan kultur ditemukannya infeksi helicobacter pyllori apalagi jika ditemukan ulkus pada lambung dan duodenum dan pada pemeriksaan serologi ditemukan helicobacter pylori, sedangkan pada pemeriksaan radiologi ditemukan adanya gambaran kontras tunggal yang sukar untuk melihat adanya lesi pada permukaan superficial, maka sebaiknya digunakan konttras ganda. (Mansjoer, 1999 : 493 ; Suyono, 2001 : 131 ).

E. Pathway Gastritis Helicobacter pylori Infeksi mukaosa lambung Zat-zat korosif Gangguan difus barier mukosa Stres Stimulan nervus vagus Refleks enterik dinding lambung Hormon gastrin Peningkatan asam lambung Iritasi mukosa lambung Peradangan mukosa lambung Hiperemis Atrofi gaster / mukosa menipis Kehilangan fungsi kelenjar fundus Faktor intrinsik Penurunan absorpsi vitamin B12 Anemia pernisiosa Penurunan volume darah merah Penurunan suplai O2 ke jaringan Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas Ansietas Kurang informasi Kurang pengetahuan Hipotalamus Stimulan sel parietal

Nyer i

Aktivitas lambung meningkat Asam lambung meningkat Kontaksi otot lambung

Masukan nutrient inadekuat Perubahan nutrisi kuyrang dari kebutuhan

Anorekssia, mual, muntah Masukan cairan tidak adekuat / kehilangan cairan Resiko kekurangan volume cairan

( Guyton, 1997: 1021-1022; Smeltzer, 2001: 1063-1066; Horbo, 1997: 9; Long: 196; Robbins, 1995: 242; Suyono, 2001: 127; Mansjoer, 1999: 492-493).

F. Fokus Pengkajian Selama pengumpulan riwayat keperaawatan, peraawat menanyakan tentang tanda dan gejala yang dialami yaitu nyeri ulu hati, anoreksia, rassa haus, mukosa kering, oliguria, otot lemah mual dan muntah darah. Sedangkan tanda yang didapat selama pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan abdomen, dehidrasi, perubahan turgor kulit, membran mukosa kering dan gangguan sistemik. Dari pengkajian tersebut maka perlu diketahui juga tentang keluhan itu terjadi atau hilang, apakah sebelum atau sesudah makan, perlu juga dikaji tentang makanan pedas, alkohol atau pengiritasi lambung. Riwayat penyakit lambung, ansietas, stress, alergi, pembedahan lambung dan jenis diet yang baru dimakan selama 72 jam, karena akan membantu perawat untuk mengidentifikasi kelebihan diet sembrono yang berhubungan dengan gejal saat ini. Sehingga perlu diidentifikasi juga tentang metode pasien dalam mengatasi gejala serta efek-efek yang dialaminya (Smeltzer,2001 : 1063; Long, 1996: 196). G. Fokus Intervensi 1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan yang berlebihan karena muntah ( Smeltzer, 2001: 1063) Kriteria hasil yang diharapkan yaitu pasien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit lembab dan pengisian kapiler cepat.

Intervensi keperawatannya adalah pertama, catat karakteristik muntah untuk membantu membedakan pennyebab gaster yaitu empedu kuning kehijauan menunjukkan pylorus terbuka, darah merah cerah menunjukkan perdarahan arterial akut / ulkus gaster. Kedua, awasi tanda-tanda vital, untuk mendeteksi kehilangan darah. Ketiga, awasi masukan dan haluarancairan untuk memberikan pedoman sebagai peengganti cairan. Keempat,

pertahankan tirah baring untuk mencegah muntah dan ketegangan pada saat defekasi serta mencegah peningkatan tekanan intra abdomen dan pencetus perdarahan. Kelima, berikan cairan atau darah sesuai indikasi untuk mengganti cairan pada derajat hipovolemia, perdarahan, syok da faktor pembekuan darah. Keena berikan obat sesuai indikasi untuk mengatasi peradangannya atau gastritis (Doenges, 2000 : 458-461). 2. Nyeri akut atau kronis berhubungan dengan mukosa lambung yang teriritasi ( Smeltzer, 2000: 1063). Kriteria hasil yang diharapkan dari pasien yaitu pasien menyatakan bahwa nteri hilang, postur tubuh tampak rileks dan mampu tidur atau istirahat dengan tepat. Tindakan keperawatan yang direncanakan yaitu pertama, Mencatat keluhan nyeri, lokasi, durasi dan intensitas nyeri ( skala 0-10) untuk mengidentifikasi bahwa nyeri tidak selalu ada, tetapi harus dibandingkan dengan gejala nyeri yang ada. Kedua, Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau yang menurunkan nyeri untuk membantu dalam membuat diagnosaeptan dan kebutuhan terapi. Ketiga, Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi yang berguna untuk penetralisir asam dan mencegah distensi dan

haluaran gastrin. Keempat, Bantu pasien latihan rentang gerak aktif dan pasif untuk menurunkan kekakuan sendi dan meminimalkan nyeri atau ketidak nyamanan. Kelima, Beri perawatan oral dan ketidak nyamanan dengan tehnik pijat punggung, dan ubah posisi minimal dua jam sekali untuk menghilangkan nafas berbau karena sekret yang dapat menimbulkan tidak nafsu makan dan mual. Keenam, Berikan obat sesuai indikasi yang terdiri dari analgesik, aseraminofen, antasid dan antikolinergik untuk

menghilangkan rasa ketidak nyamanan nyeri dan menurunkan peristaltik, serta menurunkan kadar asam dan motilitas gaster. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat ( Smeltzer, 2000: 1063). Kriteria hasil yang diharapkan dari masalah keperawatan yaitu pasienmampu mempertahankan berat badan dan didapat nilai laboratorium normal dan bebas dari tanda-tanda malnutrisi. Dari masalah keperawatan tersebut rencana keperawatannya yaitu pertama, Berikan peraawatan oral secara teratur untuk mencegah

ketidaknyamanan dari hygiene pasien. Kedua, Auskultasi bunyi usus dan catat pasase platus untuk mengetahui peristaltik kembali normal Ketiga, Awasi masukan cairan dan makanan pasien untuk mengetahui adanya komplikasi peristaltik ileus, obstuksi. Pengosongan lambung dan dilatasi gaster. Keempat, Catat berat badan saat masuk dan dibandingkan dengan selama dirawat untuk mengetahui informasi teentang keadekuatan masukan diet dan cairan. Kelima, Berikan cairan Intra Vena sesuai indikasi untuk memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi. Keenam, Berikan obat sesuai dengan

indikasi yang meliputi antikolinergik yang digunakan untuk meningkatkan pencernaan dan absorpsi nutrient, Vitamin B 12 dan kalsium untuk mengosongkan lambung dan absorbsi kalsium, zat bersi untuk memperbaiki dan mencegah anemia defisiensi besi, protein untuk perbaikan dan penyembuhan jaringan, enzim pankreas, garam empedu untuk meningkatkan proses pencernaan, dan trigliserida untuk meningkatkan absorbsi lemak dan vitamin, larut dalam lemak ( Doenges, 2000: 147-148). 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transpor oksigen sekunder terhadap tirah baring yang lama dan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap steres berat atau nyeri (Carpenito, 1998: 110). Kriteria hasil yang diharapkan dari pasien yaitu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat dengan mengubah status. Berpartisipasi dalam perencanaan terapi untuk meminimalkan efek-efek pengubahan status dan mendemonstarasikan kecukupan energi dan kekuatan untuk berpartisipasi dalam menyelesaikan aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan.(Carpenito, 1998: 126). Tindakan yang direncanakan yaitu pertama, kaji kemapuan pasien untuk melakukan tugas dan laporkan keletihan,kelelahan, dan kesulitan menyelesaikan tugas agar perawat mampu melakukan intervensi atau bantuan yang akan diberikan pada pasien. Kedua,kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya berjalan dan kelemahan otot yang dapat menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 yang sangat mempengaruhi keamanan pasien atau terhadap resiko terjadinya cedera. Ketiga, awasi tekanan darah, nadi, pernapasan baik selama atau sesudah aktifitas untuk mengetahui

manifestasi dari Kardio Pulmonal dan upaya iantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan. Keempat, Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap keluhan pusing, untuk mengetahui adanya tandatanda terjadinya hipotensi pastural atau hipoksia serebral yang dapat menyebabkan pusing, berdenyut, dan peningkatan resiko terhadap cedera. Kelima, Gunakan tehnikmmenghemat energi misalnya mandi sambil duduk atau duduk dalam melakukan tugas-tugasnya agar pasien dalam melakukan aktifitas mempu membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan. Keenam, Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila terjadi palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing untuk memberikan kesempatan terhadap regangan atau stress kardiopulmonal yang berlebihan atau stress yang dapat meni,bulkan dekompensasi atau kegagalan. ( Doenges, 2000 : 575). 5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi. ( Smeltzer, 2001 : 1063 ). Kriteria hasil yang diharapkan dri pasien yaitu pasien mampu mengidentifikasi atau melakukan perubahan pola hidup yang perlu dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Rencana tindakan dari masalah keperawatan tersebut yaitu pertama, Kaji pengetahuan tentang gastritis dan rencana penyuluhan individual untuk mengetahui pengetahuan dasar pasien dimana pasien dapata memilih informasi atau keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan, Kedua, Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering untuk mempertahankan atau netralisir hidroklorida. Ketiga, Kaji ulang tanda atau gejala muntah

berwarna kopi gelap, feses hitam, distensi abdomen dan nyeri pada epigastrium dan punggung untuk mengevaluasi medik dan untuk mencegah komplikasiyang lebih serius, Keempat, Dukung penggunaan tehnik

penanganan stress untuk menurunkan rangsangan ekstrensik hidroklorida (HCL) dan resiko dari peradangan ulang.

TINJAUAN KASUS

Hari, tanggal Ruang Pengkaji

: Rabu, 10 Agustus 2005 jam 08.30 WIB. : Hidayah B2 : Khusnul Kotimah

I.

IDENTITAS Nama Umur : Ny. S : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Agama Alamat Tgl masuk Dx. Medis No. Rm : Tani : Islam : Giritirta 3/3 Karang gayam : 07 Agustus 2005. Jam 10.30 WIB : Gastritis Psikomatik : 095697

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Penanggung Jawab: Nama Alamat Umur : Ny. D : Kedunglo, Giritirta, Karang gayam : 27

Hub dg pasien : Anak

II.

RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama Pasien menyatakan nyeri perut bagian atas. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS Via IGD pada tanggal 07 Agustus 2005 dengan keluhan panas / nyeri perut didaerah ulu hati, BAK dan BAB tindak lancar, ekspresi wajah tampak kesakitan dan nafsu makan baik. Kemudian di IGD didapat data Tanda-tanda vital TD 170/ 70, Nadi 78 kali / menit, RR 24 kali / menit dan suhu 36,9 oC dan mendapat Therapi infus D5% 20 Tppm dan injeksi Ampicilin 1000 mg, cimetidine Braxidine, Therapii Braxidine 3x1 mg, Lonagoqum 3x1 kappsul, Zipraz 2x0,25 mg. Ampicilin 3x1000 mg dan Ranitidin dan infus RL 20 tetes per menit. c. Riwayat penyakit dahulu Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah dirawat di RSU PKU Muhammadiyah Gombong, Ruang Hidayah pada tanggal 11 Juli 2005 dan keluar 15 Agustus 2005 dengan diagnosa medis Typoid. d. Rriwaayat Penyakit Keluarga Pasien dalam keluargaanya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan ataupun menular seperti hipertensi, TBC dll.

Genogram

III.

PENGKAJIAAN POLA FUNGSIONAL 1. Bernafas dengan normal

Sebelum dan saat dikaji pasien mampu bernafas dengan normal taanpa ada gangguan ddengan RR=20X/menit 2. Nutrisi Sebelum sakit pasien makan teratur dan hanya malas-malasan dan saat dikaji

pasien mengatakan makaan 3x4 hari dengan porsi dari runah sakit dan minum biasa di rumah saakit.hanyaa 2 liter per hari karena ddorongan daan anjuran ddari perawat BB 30 kg. 3. Eliminasi Sebelum sakit pasien biasa BAB 1x sehari dan BAK 4x sehari dan saat dikaji pasien mangatakan belum BAB sejaaak masuk rumah sakit dan BAK sudah 3x sejak paagi 4. Gerak Keseimbangan Sebelum sakit pasien mampu bergerak secara mandiri tanpa bantuan orang lain, dan saat dikaji pasien mengatakan lemas dan berjalan dengan dibantu oleh keluarga dan perawat untuk berjalan sempoyongan. 5. Temperatur dan suhu Sebelum sakit pasien mampu memenuhi kebutuhan temperatur dengan baik, saat dingin dengan selimut dan panas dengan baju tipis, dan saat dikaji pasien hanya mengenakan kaos dan rok dan selimut dari RS dengan suhu tubuh : 36,7oC. 6. Personal higiene Saat dikaji pasien terlihat rambut kotor dan kusam dan sebelum sakit pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari siang dan sore dan keramas 1x dipagi hari. 7. Berpakaian

Sebelum sakit pasien dapat berpakaian dan berhias diri dengan mandiri. Dan saat dikaji pasien dan keluarga mengatakan bila memakai baju dibantu oleh keluarga. 8. Kebutuhan aman dan nyaman Sebelum sakit pasien mengatakan nyaman tapi hanya teringat anaknya yang dibandung (belajar) dan saat dikaji pasien mengatakan merasa nyaman karena anaknya ada didekatnya, dan masih merasakan ketidaknyamanan karena nyeri yang dirasakan. 9. Komunikasi Sebelum dan selama sakit pasien biasa berkomunikasi dengan orang lain dengan akrab dan baik dengan menggunkan bahasa jawa. 10. Spiritual Pasien adalah seoarnag muslim dan biasa melakukan sholat 5 waktu dan saat dikaji pasien mengharapkan / berdoa untuk kesembuhannya. 11. Bekerja Sebelum sakit pasien bekerja sebagai rumah tangga dan biasa membantu suaminya di jawa sebagai petani dan saat dikaji pasien hanya berbaring dan tidur ditempat tidur, karena kalau jalan masih sempoyongan. 12. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur 6-9 jam / hari dengan istirahat siang dan saat kaji pasien dan keluarga mengatakan pasien kalau malam tidur terus dan juga tidur siang. 13. Bermain dan rekreasi Sebelum sakit pasien biasa menghibur diri / bermai dan rekreasi dengan kumpul dengan keluarganya dan saat dikaji pasien mengatakan merasa senang dengna adanya keluarganya dan khususnya anakanya yang berada disisinya. 14. Belajar Sebelum sakit pasien biasa menonton TV dan mendengarkan radio untuk memenuhi kebutuhan belajaarnya atau untuk mendapatkan informasi dari luar dan selama sakit pasien dalam memenuhi kebutuhan belajarnya kurang.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda-tanda vital : KU sedang dengan kesadaran compos mentis. : TD : 110/70 mmHg RR : 20 kali/ menit N S Kepala : 62 kali/ menit : 36,7 oC

: Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan dan rambut

kotor dan kusam sudak tiga hari tidak keramas.

Mata

: Simetris, pupil tidak ikterik dan sklera tidak anemis dan

berfungsi dengan baik. Hidung : Simetris, tidak ada polip hidung ataupun adanya serumen

dan fungsi penciuman baik. Telinga : Simetris, tidak ada serumen dan tidak ada nyeri tekan

dann fungsi pendengaran masih normal. Mulut pengecapan normal. Leher tiroid. Dada : Tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung normal (S1 dan S2) : Tidak ada distensi vena jugularis dan pembesaran kelenjar : Bbibir kering, gigi terlihat bersih dan lidah bersih, fungsi

pernafasan normal24 kali per menit dengan suara paru vesikuler Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, peristaltik 12 kali per menit dan

perfusi sonor, Pasien meengeluh nyeri ulu hati. Genetalia Rektum Ekstremetas atas : Bersih dan tidak terpasang kateter : Tidak ada kelainan dan belum BAB : Tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes per menit,

koordinasi baik, tidak ada lesi Ekstremetas bawah : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan, koordinasi baik.

DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 7 Agustus 2005 Hematologi Normal Hb 12,6 Leukosit Trombosit Kimia klinik SGOT SGPT 20 16 0 31 U/L 0 32 U/L 12-18 gr % 5600 150000 4000-10000/mm3 150000-400000/mm3

Therapi 10-8-05 Bradixidin Lanagoquin Ziproz Capsul Lapraz Motiral Injeksi Ampi Ranitidin Infus 3 x 1000 mg 2 x 1 amp RL 20 tts / mt 3x1 3x1 2x1 2x1 1x1 1

Diit

Bubur kasar Px Rongen Tak tampak bayangan batu opoque didaerah proyeksi sistem uropoetin adanya batu.

ANALISA DATA Nama No Rm : Ny. S : 095697

Tgl Jam Data Fokus Penyebab Masalah 10 8 05 Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Peradangan pada Gangguan rasa 08.30 perut atas, hulu hati. Do : a. Pasien mukosa nyaman nyeri.

kadang terlihat lambung / iritasi.

menahan nyeri. b. Skala nyeri (6) sedang. 08.30 Kelemahan fisik Defisit perawatn diri

Ds : Pasien mengatakan tubuhnya untuk beraktifitas masih terasa lemah dan pusing. Do : a. Pasien terlihat lemah b. Pasien hanya berbaring c. Rambut terlihat kotor

Input / masukkan Resiko tunggi

Ds : Pasien mengatakan sudah minum cairan kurang dari kekurangan 08.30 banyak dan terasa haus (1,5 kebutuhan liter). Do : a. Pasien terlihat lemah b. Turgor kulit buruk volume cairan.

c. Dehidrasi

DAFTAR MASALAH Nama No Tgl Jam 08-8-05 08.30 : Ny. S : 095697 No Dx 1. Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri dengan berhubungan peradangan Tgl Teratasi Tgl Ditemukan 10 08 05 Paraf

pada mukosa lambung atau akibat iritasi lambung

peningkatan

asam lambung. Defisit perawatan diri 08.30 2. berhubungan dengan 10-08-2005 10 08 05

kelamahan fisik untuk beraktifitas. Resiko tinggi terhadap 08.30 3. perubahan nutrisi 10 08 05

kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

input / masukan cairan kurang dari kebutuhan.

INTERVENSI Nama Ruang : Ny. S : 095692

Tgl Jam 10-08-05 08.30

No Dx 1.

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Paraf

Gangguan rasa nyaman nyeri a. kaji skala nyeri (0-10) diharapkan setelah dilakukan b. berikan posisi nyaman tindakan k.p selama 2 x 24 jam c.ajarkan tehnik relaksasi nyeri dapat teratasi dengan kriteria a. pasien terlihat tenang b. pasien tidak mengeluh nyeri c. pasien dapat istirahat saat terjasi nyeri. d. kaji TTV e.kolaborasi antiperetik pemberian

08.30

2.

setelah

dilakukan

tindakan a.

berikan higiene. anjurkan

personal

selama 2 x 24 jam diharapkan higiene kriteria. a. rambut bersih b. pasien terlihat segar c. pasien terlihat nyaman terpenuhi

dengan b.

untuk personal

memenuhi

higiene mandiri c. berikan higiene rambut d anjurkan memenuhi keluarga higieni

personal klien e. berikan rasa nyaman 08.35 3. Setelah dilakukan tindakan a. anjurkan untuk banyak minum memenuhi cairan b. kolaborasi pemberian cairan infus c. pantau input cairan d. timbang berat badan tiap hari CATATAN KEPERAWATAN Nama No Dx Tgl Jam 10-8-05 08.30 : Ny. S : 095692 No Dx 1,2, 3 Implementasi Mengkaji keadaan umum pasien Respon Keadaan umum kesadaran mentis TD : Paraf sedang compos 100/70 untuk kebutuhan

selama 2 x 24 jam diharapkan volume cairan terpenuhi

dengan kriteria : a. tidak ada dhidrasi b. turgor kulit baik

mmHg, RR : 20 x/menit, N : 62 x / menit, S : 36,7o

C. buruk, dehidrasi,

08.35 08.36 08.37

3 3 3

Kaji tungor kulit dan peristaltik usus Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

Turgor

capileri refil kurang dari 3 detik, 12 kali per menit

08.40 08.50 08.54 09.10 10.50 11.10 11.10 11.20 12.30

1 3 2 2 2 1 3 1

Mengkaji input cairan Mengkaji sskala nyeri Menimbang berat badan pasien Mengkaji hygiene pasien Kontrak tentang pendidikan

Pasien hanya mengatakan banyak minum Pasien mengatakan dalam sehari minum 1,,5 liter per hari Skala nyeri 6 Berat badan 30 kg Rambut pasien tampak

kesehatan (keramas) Memberikan hygiene rambut Mengatur posisi pasien miring Mengkaji TTV Membrikan diit

kusam dan kotor Pasien menyetujui

Memberikan injeksi Ampicillin 1000 Pasieen terlihat senang dan mg segar mengucapkan Alhamdulillah meenerus Pasien meelakukan posisi miring TD : 100/80 mmHg, RR : 20 x/menit, N : 60 x / menit, S : 36,5 oC. Diit dimakan habis 1 porsi Obat masuk Intra Vena dan tidak ada alergi terus dengan

CATATAN PERKEMBANGAN Nama: Ny. S RM : 095697

Tgl/ Jam No. Dx 10-02-05 2 10.50 11.30 12.40 1 3

PERKEMBANGAN / EVALUASI/ SOAP DS: Pasien mengatakan kepalanya sudah terasa segar DO: a. Pasien terlihat nyaman b. Pasien tampak senang c. Rambut tampak bbersih A : Masalah teratasi P : Pertahankan rencana keperawatan

PARAF

S : Pasien mengatakan masih merassakan nyeri pada daerah perut bagiaan atas dan tersa panas O : a. Klien menunjukkan daerah nyeri b.Pasien kadang-kadang terlihat menahan nyerinya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas O : a. Pasien sudah minum 1 liter/ 5 gelas b. Pasien sudah BAK 3 kali 100 cc c. Pasien makan habis 1 porsi dari RS A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana keperawatan