BAB II

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Nanda Amrinal

Tanggal Lahir : 28 April 2000

Umur : 15 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Aceh Besar

No CM : 1-04-50-36

Tanggal Masuk : 20 Maret 2015 dan 6 April 2015

Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2015 dan 6 April 2015

Tanggal Keluar : 24 Maret 2015 dan 8 April 2015

2.2 Anamnesa

Alloanamnesa

Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan : bengkak seluruh tubuh, kejang, dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Ibnu Sina Indra Putri, pasien

dibawa dengan penurunan kesadaran sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit.

Penurunan terjadi perlahan lahan. Penurunan kesadaran disertai kejang sebanyak 3

kali. Kejang diseluruh tubuh dan diantara kejang terdapat fase sadar.Ibu pasien

mengatakan pasien juga muntah sebanyak 5 kali, dengan konsistensi muntah

makanan yang dimakan pasien. Banyak muntah sekitar 1/2 aqua kecil per kali

muntah.

Ibu pasien mengeluhkan pasien mengalami bengkak pada seluruh tubuh.

Awalnya bengkak terjadi pada kelopak mata dan wajah kemudian bengkak terus

bertambah ke perut hingga ke kaki dan seluruh tubuh. Ibu pasien juga

mengeluhkan frekuensi BAK pasien menurun. BAK ± 3 kali/hari dengan volume

<100 cc tiap kali BAK. BAK pasien berbuih. Nyeri kepala dikeluhkan, pasien

3

4

tampak sesak. Demam tidak dikeluhkan. BAB tidak ada keluhan. Ibu pasien juga

mengeluhkan berat badan pasien meningkat selama 1 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah 3 kali masuk rumah sakit dengan diagnosa Sindroma Nefrotik.

Yang terakhir tanggal 7 Maret 2015 dengan keluhan bengkak seluruh tubuh

dan dirawat selama 3 hari. Awalnya pasien berobat di RS satelit di Indrapuri

dan didiagnosa dengan Sindroma Nefrotik, pasien teratur berobat selama 2

bulan. Setelahnya pasien kembali mengeluhkan hal yang sama walaupun

sudah meminum obat 4 minggu ini. Kemudian pasien di rujuk ke RSUDZA.

Tidak ada riwayat alergi dan asma.

Riwayat Penggunaan Obat

Ibu pasien mengatakan pasien minum obat steroid, dengan durasi 3x

perhari.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien.

Riwayat Kehamilan

Ibu ANC teratur kebidan. Selama mengandung pasien, ibu tidak pernah

sakit dan mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat Persalinan

Pasien merupakan anak ketiga,lahir secara pervaginam dengan BBL 3200

gram. Segera menangis.

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi lengkap

Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI

6 bulan – 2 tahun : ASI + MPASI

2 tahun – sekarang : Makanan keluarga

5

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : delirium

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Heart rate : 90x / menit

Respiratory rate : 28x / menit

Temperatur : 36,4 ˚C

b. Antropometri

BB : 45 kg

BB koreksi : 45 – 30% : 31,5 kg

PB : 139 cm

Usia : 15 tahun

BBI : 32 kg

HA : 10 tahun

Status gizi

BB/U : < persentil 5 (kurus)

TB/U : < persentil 5 (pendek)

BB sekarang/BB ideal: 98%

Status gizi: Gizi Baik

Kebutuhan Cairan : 2000 + (25x50) : 3250 cc

Kebutuhan Kalori : RDA HA x BBI

: (50-62) x 32 : 1500 – 1984 kkal/hari

Kebutuhan Protein : RDA HA x 0,08 x BBI

: (50-62) x 0,08 x 32

: 32 – 39,6 gr/ hari

6

c. Status Generalis

1) Kulit

Warna : kuning langsat

Turgor : kembali cepat

Parut/skar : tidak dijumpai

Sianosis : tidak dijumpai

Ikterus : tidak dijumpai

Pucat : tidak dijumpai

2) Kepala

Bentuk : normocephali.

Rambut : hitam, sukar dicabut, distribusi merata.

Wajah : simetris

Mata : edema palpebrae (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), refleks cahaya (/), pupil bulat isokor 3

mm/3 mm.

Telinga : normotia, serumen(-/-).

Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret(-/-),

3) Mulut

Bibir : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-)

Lidah : Beslag (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

4) Leher

Trakhea : terletak ditengah

KGB : pembesaran KGB (-)

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar.

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar.

TVJ : R-2cmH2O

7

5) Thoraks

Inspeksi

Statis : simetris, bentuk normochest.

Dinamis :pernafasan torako-abdominal, Kusmaul (-), retraksi

suprasternal (-), retraksi intercostal (-).

Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri.

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru.

Auskultasi : suara napas dasar vesikular (/), suara napas tambahan

rhonki (-/-) dan wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea aksilaris anterior

Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra.

Kiri : ICS V, linea midclavicularis sinistra.

Kanan : ICS V, linea parasternal dextra.

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (), bising (-).

6) Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (+)

Palpasi : soepel (+), H/L/R tidak teraba

Perkusi : timpani (+), shifting dullness (+), undulasi (+)

Auskultasi : peristaltik 4x/menit, kesan normal

7) Genitalia

Skrotum edema (+)

8) Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan.

8

9) Kelenjar limfeinguinal

Pembesaran KGB : tidak dijumpai

10) Ekstremitas

Superior : ikterik (-/-), edema (+/+), pucat (-/-), akral hangat,

CRT <2”.

Inferior : ikterik (-/-), edema (+/+), pucat (-/-), akral hangat,

CRT <2”.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

20 Maret 2015

21 Maret 2015

6 April 2015 Nilai Normal

Darah RutinHb 11,6 gr/dl* 11,8 g/dL 12-14,5 gr/dlHt 33%* 35% 45-55 %Leukosit 25.500/

mm3*18.000/mm3 4.500-

10.500/mm3

Eritrosit 4,6x106 /µL 4,6x106/ µL 4,7-6,1 jt/ µLTrombosit 390.000/

mm3403.000/mm3 150.000-

450.000/mm3

Hitung JenisEosinofil 0 % 4% 0-6 %Basofil 0 % 1% 0-2 %Netrofil segmen 85 %* 69% 50-70 %

Limfosit 9 %* 20% 20-40 %Monosit 6 % 6% 2-8 %

DiabetesGula Darah Sewaktu 107 <200 mg/dL

ElektrolitNatrium (Na) 139 mmol/L 135-145

mmol/LKalium (K) 3,1

mmol/L*3,5-4,5 mmol/L

Klorida (Cl) 106 mmol/L 90-110 mmol/L

Ginjal-Hipertensi

9

Ureum 11 mg/dl * 13-43 mg/dlKreatinin 0,35 mg/dl* 0,67-1,17

mg/dlHati & Empedu

Protein Total 3,8 g/dL* 6,4 – 8,3 g/dLAlbumin 1,46 g/dL* 3,5 – 5,2 g/dLGlobulin 2,34 g/dL

Kimia KlinikpH 7,553mmHg

*7,35 – 7,45

mmHgpCO2 30,50mmHg

*35 – 45 mmHg

pO2 95 mmHg 80 – 100 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

26,9 mmol/L

23 – 28 mmol/L

Total CO2 28,0mmol/L*

23,2 – 27,6 mmol/L

Kelebihan Basa (BE) 5 (-2) – (+2)

Saturasi O2 98,0 % 95 -100 %

2.4.2 Pemeriksaan Urinalisis tanggal 23 Maret 2015

Pemeriksaan Laboratorium

UrinalisisHasil Normal

Makroskopis

Berat jenis 1,005 1,003-1,030

pH 7,0 5,0-9,0

Leukosit Negatif Negatif

Protein Positif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

10

Bilirubin Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Sedimen Urin

Leukosit 2-3 0-5

Eritrosit 0-1 0-2

Epitel 3-5 0-2

2.5 Diagnosa Banding

1. Sindroma Nefrotik dengan resisten steroid

2. Sindroma Nefritik

3. Glomerulonefritis akut

2.6 Diagnosa Sementara/Diagnosa Kerja

Sindroma Nefrotik dengan Resisten Steroid on CPA puls

2.7 TerapiFarmakalogis

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Inj. Furosemid 20mg/ 12 jam

- Spironolakton 1 x 25 mg

- Captopril 2 x 12,5mg tab

- Tranfusi Plasma 200cc

- Methyl prednisolon 4mg 1x12 tab

- IVFD NaCl 09% 500 cc INVF NaCl 0,9 % 250cc + CPA 700 mg

60 gtt/I mikro IVFD NaCl 0,9% 500 cc

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

11

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

2.9 Follow Up Harian

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

21/03/2015

H1

S/ Penurunan Kesadaran,

seluruh tubuh bengkak

O/ TD: 120/100 mmHg

HR: 110 x/i

RR: 28 x/i

T : 36,4 °C

PF/

Kepala :

Normocephali,karakteristik

dan distribusi rambut baik,

edema wajah (+)

Mata :

Konj.palp.inf .pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor, 3mm/3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+),

edema palpebra (+/+)

Telinga :

Normotia, serumen (-)

Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Th/

- IVFD D5% 10gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj Lasix 20 mg/12 jam

- Spironolakton 2 x 12,5mg

- Ranitidin 1 amp/12 jam

- Ondansetron 1 amp/8 jam

P/ - Tranfusi FFP 200cc

- Cek PH urin/hari

- Balance Cairan

P/

12

Mukosa bibir lembab (+),

sianosis (-), faring hiperemis

(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :

I : simetris, retraksi (-)

P : SF kanan = SF Kiri

P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :

BJ I >BJ II, reguler,

bising(-)

Abdomen :

I : simetris, distensi (-)

P : soepel, H/L/R tidak

teraba

P : timpani, asites (+)

A : peristaltik (+) normal

Extremitas :

Superior : pucat (-/-),

edema (+/+)

Inferior : pucat (-/-),

edema (+/+), Akral

hangat

CRT <2’

Ass/ Sindroma Nefrotik +

Penurunan Kesadaran ec

Susp Uremia

22/03/2015 s/ bengkak seluruh tubuh

Vs/ TD: 110/70 mmHg

Th/

IVFD D5% 10gtt/i

13

HR: 96 x/i

RR: 28 x/i

T : 36,7 °C

PF/

Kepala :



edema wajah (+)

Mata :




RCL (+/+), RCTL (+/+),


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :



(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :





- Ranitidin 1 amp/12 jam

- Ondansetron 1 amp/8 jam

- Metil Prednisolon 1x12 tab

(senin-rabu-jumat)

P/ Cek urinalisa

14

bising(-)

Abdomen :



teraba



Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+), Akral

hangat

CRT <2’

Ass/ Sindroma Nefrotik

resisten steroid

23/03/2015 s/ bengkak berkurang

vs /TD: 100/70 mmHg

HR: 135 x/i

RR: 30 x/i

T : 36,4 °C

PF/

Kepala :



edema wajah (-)

Mata :




RCL (+/+), RCTL (+/+),


Th /

IVFD D5% 10gtt/i





(senin-rabu-jumat)

p/

15

Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :



(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :


bising(-)

Abdomen :



teraba

P : timpani, asites (-)


Extremitas :


edema (-/-)


edema (-/-), Akral hangat

CRT <2’


16

resisten steroid

24/03/2015 s/ bengkak mulai berkurang

BAK (+)

VS/ /TD: 100/70 mmHg

HR: 135 x/i

RR: 30 x/i

T : 36,4 °C

PF/

Kepala :



edema wajah (-)

Mata :




RCL (+/+), RCTL (+/+),

edema palpebra (-/-)

Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :



(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

Th/


(senin-rabu-jumat)

- Captopril 2x 12,5 mg

17

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :


bising(-)

Abdomen :



teraba



Extremitas :


edema (-/-)


edema (-/-), Akral hangat

CRT <2’

Ass/ Sindroma nefrotik

resisten steroid


Vs/ TD: 110/70 mmHg

HR: 108 x/i

RR: 24 x/i

T : 36,3 °C

PF/

Kepala :



edema wajah (+)

Mata :



Th/

- IVFD NaCl 0,9% 500cc

IVFD NaCl 0,9% 200cc +

CPA 700mg 60 gtt/I micro

IVFD NaCl 0,9% 500cc

18


RCL (+/+), RCTL (+/+),


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :



(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :


bising(-)

Abdomen :



teraba



Extremitas :


edema (+/+)


19

edema (+/+), Akral

hangat

CRT <2’


resisten steroid on CPA puls


Vs/ TD: 110/60 mmHg

HR: 96 x/i

RR: 24 x/i

T : 36,6 °C

PF/

Kepala :



edema wajah (+)

Mata :




RCL (+/+), RCTL (+/+),


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :



(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :

Th/

- Metilprednisolon 4 mg 1x12

tab

- Inj. Furosemid 20mg/12 jam

- CPA puls selesai

20



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :


bising(-)

Abdomen :



teraba



Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+), Akral

hangat

CRT <2’



8/4/2015 s/ bengkak berkurang

Vs/ TD: 140/110 mmHg

HR: 108 x/i

RR: 24 x/i

T : 36,3 °C

PF/

Kepala :



Th/

- Metilprednisolon 4 mg

1x10tab

- Transfusi Plasma 200cc

- Inj. Furosemid 20mg/8 jam

- Spironolakton 1x25 mg

- Amlodipin 1x5mg

21

edema wajah (+)

Mata :




RCL (+/+), RCTL (+/+),


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :



(-), T1/T1, beslaq (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-),

Rh (-/-)

Jantung :


bising(-)

Abdomen :



teraba



22

Extremitas :


edema (-/-)


edema (+/+), Akral

hangat

CRT <2’



+ hipertensi stage II

BAB II

Documents

Transcript of BAB II