BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTIFIKASI

Nama : FJS

Umur / Tanggal Lahir : 1 tahun 1 bulan / 12 -November - 2014

Jenis kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 9 kg

Tinggi Badan : 76 cm

Agama : Islam

Alamat : Desa Padang Gelai, Kab. Empat Lawang

Suku Bangsa : Sumatera

MRS : 13 Desember 2015, Pukul 18.00 WIB

2.2. ANAMNESA

(Alloanamnesis dengan orang tua penderita 13 Agustus 2015, Pukul 18.00

WIB)

Keluhan Utama : Badan Lemas

Keluhan Tambahan : BAB cair dan Perut Kembung

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami

BAB cair ± 10x, konsistensi cair banyak ampas, banyaknya ¼ gelas

belimbing, lendir (-), darah (-), muntah (-), demam (-), penderita tidak mau

makan hanya minum saat itu penderita belum dibawa berobat.

± 12 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita tampak semakin

lemas, kembung dan tidak mau makan serta malas minum. Dalam perjalanan

± 8 jam ke RSMH, penderita mengalami muntah frekuensi 15 – 20

kali sehari, sebanyak ± 3 – 4 sendok makan setiap kali

muntah, muntah isi apa yang dimakan dan tidak terjadi

secara tiba-tiba tanpa rasa mual/menyemprot, demam (-),

1

2

sesak nafas (-), batuk (-) dan kejang (-). Kaki dan tangan

mulai teraba dingin sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit,

BAB ± 8x, konsistensi cair banyak ampas, banyaknya ¼ gelas belimbing,

lendir (-), darah (-) dan BAK sangat sedikit, warna seperti teh

pekat, anak terakhir kali buang air kecil ± 6 jam sebelum

masuk rumah sakit.

Anak diterima di P2 anak IGD RSMH Palembang lalu

diperiksa dengan temuan anak berada dalam keadaan syok,

badan lemas, kaki dan tangan teraba dingin, nadi halus dan

cepat. Syok teratasi setelah cairan habis ± 150 cc dan

keluar urin sebanyak ± 100 cc, kaki dan tangan teraba

hangat. Anak kemudian dirawat di Bagian Anak RSMH

Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

- Penderita post dirawat di bagian bedah RSMH ± 28 hari dengan

Hirschprung disease dan direncanakan untuk menjalani

kolostomi, riwayat mekonium terlambat (+) umur 2 hari

penderita belum BAB.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Pedegree

Keterangan:

3

Ayah sehat Ibu sehat

Anak sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : 38 minggu

Partus : Spontan

Ditolong oleh : Bidan

Berat badan lahir : 3900 gram

Panjang badan lahir : 59 cm

Lingkar kepala : 49 cm

Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat injeksi vit.K : ada

Riwayat ibu demam : tidak ada

Riwayat KPD : tidak ada

Riwayat ketuban hijau, kental, bau : tidak ada

Riwayat Makan

ASI : Lahir s.d sekarang, 6-8x/hari selama 15 menit

Susu Formula : -

Bubur Susu : 6 - 12 bulan, frekuensi 3x/hari

Bubur Saring : 12 - 18 bulan, frekuensi 3x/hari

Nasi Tim : 7 - 8 bulan, frekuensi 3x/hari

Nasi Biasa : 21 bulan - sekarang frek 3x/hari

Daging : 9 bulan - sekarang

Tempe : 9 bulan - sekarang

Tahu : 9 bulan - sekarang

Sayuran : 9 bulan - sekarang

Buah : Sejak usia 9 bulan frek 2x/hari

Lain-lain : -

4

Kesan : Baik

Kualitas : Cukup

Riwayat Imunisasi

IMUNISASI DASAR

Umur Umur Umur

BCG 1 bulan

DPT 1 2 bulan DPT 2 4 bulan DPT 3 6 bulan

HEPATITIS B 1 Lahir HEPATITIS

B 2

1 bulan HEPATITIS B

3

6 bulan

Hib 1 2 bulan Hib 2 4 bulan Hib 3 6 bulan

POLIO 1 2 bulan POLIO 2 4 bulan POLIO 3 6 bulan

CAMPAK 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia

Riwayat Keluarga

Perkawinan : Pertama

Umur : 2 tahun

Pendidikan : Ayah (SMA) & Ibu (SMA)

Pekerjaan orang tua : Ayah petani dan ibu IRT

Penyakit yang pernah diderita: tidak ada

Riwayat Perkembangan Fisik

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap : 6 bulan

Merangkak : 9 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 12 bulan

5

Berjalan : 18 bulan

Kesan : Perkembangan motorik kasar baik

Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol : tidak ada

Ngompol : lahir s.d sekarang

Sering mimpi : tidak ada

Aktivitas : aktif

Membangkang : tidak ada

Ketakutan : tidak ada

Kesan : Perkembangan mental dalam batas normal

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal Pemeriksaan: 13 Desember

2015, Pukul 18.00 WIB di IGD)

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisPosisi : supinasiBB : 9 kgPB : 76 cmBB/U : persentil 0PB/U : diantara persentil 0 dan -2 SDBB/PB : diantara persentil 0 dan -2 SDKesan status gizi : gizi baikEdema : tidak adaSianosis : tidak adaDispnea : tidak adaIkterus : tidak adaPucat : tidak adaSuhu : 37,60CFrekuensi napas : 30 x/menitTipe pernapasan : abdominothorakalNadi

Frekuensi : Tidak terabaIsi : cukupEqualitas : equal

Regularitas : regulerPulsus defisit : tidak ada

6

Pulsus alternans : tidak adaPulsus paradox : tidak adaPulsus tardus : tidak adaPulsus celler : tidak adaPulsus magnus : tidak adaPulsus parvus : tidak adaPulsus bigeminus : tidak adaPulsus trigeminus : tidak ada

7

KulitWarna : putihHiperpigmentasi : tidak adaHipopigmentasi : tidak adaEritema : tidak adaMakula, papula : tidak adaVesikel : tidak adaPustula : tidak adaSikatrik : tidak adaEdema : tidak adaTurgor : cubitan kulit perut kembali lambat (+)Hemangioma : tidak adaPtekie, purpura : tidak ada

A. Pemeriksaan KhususKepala

Ubun-ubun : cekung (+)

MataPalpebra : edema (-/-)Konjungtiva : pucat (-/-)Sklera : ikterik (-/-)Pupil : bulat, isokorDiameter : 3mm/3mmRefleks cahaya : +/+

Mata cekung : +/+ Air mata : tidak ada

HidungBentuk : normalNapas cuping hidung : adaSekret : tidak ada

MulutBibirBentuk : normalWarna : merah mudaUlkus : tidak adaRhagaden : adaSikatriks : tidak adaCheilosis : tidak adaSianosis : tidak adaLabioschizis : tidak adaBengkak : tidak ada

8

Vesikel : tidak adaOral trush : tidak adaTrismus : tidak adaBercak Koplik : tidak adaPalatoschizis : tidak ada

GigiKebersihan : cukupKaries : tidak adaHutchinson : tidak adaGusi : hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak ada

LidahBentuk : normalGerakan : normalTremor : tidak adaWarna : merah mudaSelaput : tidak adaHiperemis : tidak adaAtrofi papil : tidak adaMakroglosia : tidak adaMikroglosia : tidak ada

Faring TonsilWarna : merah mudaEdema : tidak adaSelaput : tidak adaPembesaran tonsil : tidak adaUkuran : T1-T1Simetris : simetris

TelingaBentuk : normalAurikula : normalCairan : tidak adaSerumen : tidak ada

LeherInspeksiStruma : tidak adaBendungan vena : tidak adaLimphadenopati : tidak adaTortikolis : tidak adaBullneck : tidak ada

9

Parotitis : tidak ada

PalpasiKaku kuduk : tidak adaPergerakan : luasStruma : tidak ada

Thoraks Depan dan ParuInspeksi StatisBentuk : normalSimetris : simetrisVousure cardiac : tidak terlihatClavicula : normalSternum : normalBendungan vena : tidak adaTumor : tidak adaSela iga : normal, sela iga tidak melebar

Inspeksi DinamisGerakan : simetrisBentuk pernapasan : abdominothorakalRetraksi : tidak ada

PalpasiNyeri tekan : tidak adaFraktur iga : tidak adaTumor : tidak adaKrepitasi : tidak adaStem fremitus : normal, kanan = kiri

PerkusiBunyi ketuk : sonor / sonorNyeri ketuk : tidak adaTumor : tidak ada

AuskultasiBunyi napas pokok : vesikuler (+) meningkatBunyi napas tambahan

Ronkhi : tidak adaWheezing : tidak ada

10

JantungInspeksiVousure cardiac : tidak terlihatIctus cordis : tidak terlihatPulsasi jantung : tidak terlihat

PalpasiIctus cordis : tidak terabaThrill : tidak teraba

PerkusiBatas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistraBatas kanan : ICS IV linea parasternalis sinistraBatas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

AuskultasiBunyi jantung I

Mitral : normalTrikuspid : normal

Bunyi jantung IIMitral : normalTrikuspid : normal

Gallop : tidak adaOpening snap : tidak adaClick : tidak adaMurmur : tidak ada

Thoraks BelakangInspeksi StatisBentuk : normalProcessus spinosus : tidak terlihatScapula : normalSkoliosis : tidak adaKifosis : tidak adaLordosis : tidak adaGibbus : tidak ada

PalpasiNyeri tekan : tidak adaTumor : tidak adaKrepitasi : tidak adaStem fremitus : normal, kanan = kiri

11

PerkusiBunyi ketuk : sonor / sonorNyeri ketuk : tidak ada

AuskultasiBunyi napas pokok : vesikuler (+) meningkatBunyi napas tambahan

Ronkhi : tidak ada Wheezing : tidak ada

AbdomenInspeksiBentuk : datarUmbilikus : normalPtekie : tidak adaSpider nevi : tidak adaBendungan vena : tidak adaGambaran usus : tidak ada

PalpasiNyeri tekan : tidak adaNyeri lepas : tidak adaDefans muscular : tidak adaMeteorismus : tidak ada

PerkusiNyeri ketuk : tidak adaUndulasi : tidak adaShifting dullness : tidak ada

AuskultasiBising usus : normal

HeparTidak teraba

LienTidak teraba

GinjalTidak teraba

12

Lipat Paha dan GenitalKulit : normalKelenjar getah bening : pembesaran tidak adaEdema : tidak adaSikatriks : tidak adaGenitalia : dalam batas normalAnus : ada

Ekstremitas

Akral dingin, CRT > 3”

Pemeriksaan Neurologis

Fungsi motorik

Pemeriksaan Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri Lengan

Kanan

Lengan

Kiri

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan +5 +5 +5 +5

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal

Reflek patologis - - - -

Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal

GRM : Kaku kuduk tidak ada

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13 Desember 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil

HEMATOLOGIHemoglobinEritrositLeukositHematokritTrombositMCVMCHMCHC

11,5 g/dL4.560.000/mm3

13.100/mm335 %

487.000/uL85,7 fL25 pg

30 g/dL

13

LEDRetikulosit

KIMIA KLINIKHATIBilirubin totalBilirubin direkBilirubin indirekSGOTSGPTProtein TotalAlbumin

GINJALUreumAsam UratKreatinin

ELEKTROLITKalsiumNatriumKaliumKlorida

IMUNOSEROLOGICRP

8 mm/jam1,3 %

1,02 mg/dL0,1 mg/dL0,5 mg/dL35 U/dL20 U/dL5,7 g/dL3,8 g/dL

40 mg/dL5,2 mg/dL0,26 mg/dL

7,8 mg/dL121 mEq/L3,1 mEq/L107 mEq/L

7 mg/L

2.5. DAFTAR MASALAH

- Syok

- Diare akut dehidrasi berat

- Meteorismus

2.7. DIAGNOSIS KERJA

Syok Hipovolemik e.c diare akut dehidrasi berat (syok telah teratasi) + Meteorismus e.c

Hirschprung disease

2.8. PENATALAKSANAAN

a. Pemeriksaan Anjuran

- Cek darah rutin lengkap, darah lengkap, kimia klinik, elektrolit

- Konsul ke bagian bedah anak

14

b. Terapi ( Suportif –Simptomatis-Kausatif)

Non Farmakologis

- Menginformasikan kondisi penderita kepada orang tua.

- Mengedukasi keluarga mengenai tanda bahaya

Farmakologis

- Tanggal 13-12-2015, pukul 18.00 (IGD)

Nadi tidak teraba, SPO2 72 % IVFD RL 20 cc/kgBB 150 cc

secepatnya evaluasi vital sign, Nadi = 134 x/menit, RR 28x/menit,

SPO2 98% (Syok telah teratasi) Rehidrasi lambat dengan IVFD KAEN

3A 450 cc/4 jam gtt xxx/menit makro

- Ceftriaxone 1 x 750 mg (IV)

- Zinc tab 1x 20 mg (PO)

- Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cair

c. Monitoring

- Tanda vital (TD, N, RR, T, SpO2)

- Tanda umum bahaya (muntah, malas minum, dan kejang)

d. Edukasi

Mengedukasi keluarga untuk memberikan obat secara teratur kepada penderita.

e. Prognosis

- Qua ad vitam : dubia ad bonam

- Qua ad functionam : dubia ad bonam

- Qua ad sanationam : dubia ad bonam

2.9. Follow Up

15

Senin , 13 Desember 2015 (pukul 18.00 WIB)S Bab Cair (+), Demam (-), Muntah (+)O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentisNadi : tidak terabaRR : 30 x/menitT : 37,6 0CKepala : mata cekung (+/+), air mata (-/-) napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal, cubitan pada kulit perut lambat kembali (+)Ektremitas : akral dingin, CRT < 3”, pucat (-)

A Syok Hipovolemik e.c diare akut dehidrasi beratP a. Nadi tidak teraba, SPO2 72 % IVFD RL 20 cc/kgBB 150 cc

secepatnya evaluasi vital sign, Nadi = 134 x/menit, RR 28x/menit, SPO2 98% (Syok telah teratasi)

b. 4jam pertama selanjutnya rehidrasi lambat IVFD KAEN 3A gtt 30x/m (makro)

c. Ceftriaxone 1x 750 mg (iv)d. Zink 1x20 mge. Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cairf. Observasi tanda-tanda dehidrasi

Senin, 13 Desember 2015, pukul 18.15 WIBS Bab Cair (+), Demam (-), Muntah (-)O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentisNadi : 128 x/menitRR : 30 x/menitT : 37,2 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal, cubitan pada kulit perut lambat kembali (+)Ektremitas : akral hangat, CRT < 3”, pucat (-)

A Post syok hipovolemik e.c Diare akut dehidrasi berat terehidrasiP a. 4jam pertama selanjutnya rehidrasi lambat IVFD KAEN 3A gtt

30x/m (makro)b. Zink 1x20 mgc. Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cairObservasi tanda-tanda dehidrasiKonsul ke bagian bedah anak Hirschprung disease

16

Senin, 14 Desember 2015 S Bab Cair (+), Demam (-), Muntah (-)O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentisNadi : 138 x/menitRR : 30 x/menitT : 36,5 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal, cubitan pada kulit perut lambat kembali (+)Ektremitas : akral hangat, CRT < 3”, pucat (-)

A Post syok hipovolemik e,c Diare akut dehidrasi berat terehidrasi meteorismus e.c hirschprung disease

P a. IVFD KAEN 3A + 5 cc NS 3% gtt 10x/m (makro)b. Zink 1x20 mgc. Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cairObservasi tanda-tanda dehidrasi

Selasa, 15 Desember 2015 S Bab Cair (+), Demam (-), Muntah (-)O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentisNadi : 138 x/menitRR : 30 x/menitT : 36,5 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal, cubitan pada kulit perut lambat kembali (+)Ektremitas : akral hangat, CRT < 3”, pucat (-)

A Post syok hipovolemik e.c Diare akut dehidrasi berat terehidrasi + meteorismus e.c hirschprung disease

P a. IVFD KAEN 3A + 5 cc NS 3% gtt 10x/m (makro)b. Zink 1x20 mgc. Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cairObservasi tanda-tanda dehidrasi

17

Rabu, 16 Desember 2015 S Bab Cair (+) berkurang, Demam (-), Muntah (-)O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentisNadi : 138 x/menitRR : 30 x/menitT : 36,5 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal, cubitan pada kulit perut lambat kembali (+)Ektremitas : akral hangat, CRT < 3”, pucat (-)

A Post syok hipovolemik e.c Diare akut dehidrasi berat (rehidrasi tercapai) + meteorismus e.c hirschprung disease

P a. IVFD KAEN 3A + 5 cc NS 3% gtt 10x/m (makro)b. Zink 1x20 mgc. Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cairObservasi tanda-tanda dehidrasi

Kamis, 17 Desember 2015 S Bab Cair (-), Demam (-), Muntah (-)O Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentisNadi : 138 x/menitRR : 30 x/menitT : 36,5 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal, cubitan pada kulit perut lambat kembali (+)Ektremitas : akral hangat, CRT < 3”, pucat (-)

A Post syok hipovolemik e,c Diare akut dehidrasi berat (rehidrasi tercapai) + meteorismus e.c hirschprung disease Perbaikan klinis

P a. IVFD KAEN 3A gtt 10x/m (makro)b. Zink 1x20 mgc. Oralit 150-300 cc tiap muntah dan BAB cairObservasi tanda-tanda dehidrasi