BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ENDOSKOPI

I. Definisi

Endoskopi ialah suatu tindakan yang memungkinan dokter untuk melihat kedalam

saluran atau bagian dalam tubuh, melakukan proses pemeriksaan terhadap struktur

internal dengan menggunakan suatu alat yang fleksibel. Secara harfiah endoskopi

memiliki makna melihat kedalam, dalam hal ini berarti melihat kedalam tubuh manusia

untuk suatu alasan medis. Endoskopi adalah suatu alat yang menggunakan sistem

fiberoptik dengan sistem pencahayaan yang memungkinkan visualisasi kedalam bagian

tubuh tertentu.

Endoskopi modern dimulai dengan dikembangkannya Endoskopi Fiberoptik dan

pada perkembangan selanjutnya dengan munculnya Video Chip Endoskopi3.

II. Prinsip Dasar

Prinsip dasar dari endoskopi fiberoptik ialah merupakan kumpulan serat fiber-

optik yang berdiameter 2-3 mm dan berisi sekitar 20.000 - 40.000 fiberglass yang halus

dengan diameter 10 meter. Sinar yang berasal dari sumber cahaya ditransmisikan

melalui refleksi internal secara sempurna sampai kebagian distal sampai ke obyek yang

akan dilihat. Masing-masing fiberoptik masih diliputi lapisan glass dengan optical density

yang lebih rendah sehingga dapat menghindari kerusakan akibat sinar yang melewati

bagian dalam fiber tapi lapisan ini tidak menghantarkan sinar disamping itu masih ada

ruang antar fiber yang memberikan bayangan gelap yang menyerupai jala kecil-kecil

yang biasa muncul pada gambar. Hal ini agak berbeda dengan bayangan dari lensa yang

rigid. Suatu keuntungan fiberoptik ini adalah sangat fleksible walaupun alat dalam

keadaan membelok maksimal tanpa mengurangi kualitas gambar. Pada instrumen modern

lensa bagian distal yang terfokus pada obyek betul-betul terfiksasi3.

Kedalaman fokus obyek  yang dapat diamati ialah 3mm sampai dengan 10-15cm.

Bayangan gambar ini direkonstruksi pada ujung distal alat dan diteruskan kemata melalui

suatu lensa yang dapat diatur menyesuaikan individu masing-masing..

2

Sedangkan prinsip dari video chip endoskopi menyerupai fiber-endoskopi tapi

disini menggunakan CCD (Charged Couple Device) Chip dan elektronik pembantu yang

diletakkan Diujung distal (tip). CCD Chip tersusun oleh 33.000-100.000 buah photo Cell

(pixel) sebagai penerima photon yang dipantulkan kembali dari permukaan mukosa. CCD

yang biasa hanya bisa memberikan respon tentang derajat gelap-terang belum bisa

memberikan respon terhadap warna, sedangkan CCD berwarna mempunyai extra piksel

yang bisa menyerap spektrum warna sehingga piksel hanya berespon terhadap sinar dari

warna tertentu. Sistem CCD ini dapat dibuat lebih kecil dengan kemampuan resolusi

yang tinggi sehingga memberikan gambar yang lebih baik3.

III. Perbandingan antara Video Chip Endoskopi dengan Fiber-Endoskopi

Kualitas gambar dari video chip Endoskopi dibanding dengan Fiber-Endoskopi

saat ini adalah sebanding baik dalam hal warna maupun resolusinya. Namun demikian

teknologi fiberoptik sudah mencapai titik maksimal karena diameter fiber yang lebih

kecil dari 6-8µm. Akan menyebabkan kehilangan transmisi sinar secara masif, tapi

dengan sistem piksel yang berukuran 10µm seperti pada CCD saat ini apabila diameter

bisa diturunkan lagi yang berarti jumlah piksel bisa ditingkatkan maka akan

meningkatkan resolusi3.

IV. Pemeliharaan Alat

Alat Endoskopi merupakan alat yang canggih dengan harga yang cukup mahal.

Perawatan Endoskopi beserta kelengkapannya merupakan salah satu faktor penting

didalam menunjang keberhasilan tindakan Endoskopi dan mempertahankan alat tetap

awet dan tidak mudah rusak.

Konsep pemeliharaan alat meliputi hal berikut :

1. Handling Alat

Alat harus diperlakukan dengan halus dan penuh kasih sayang. Tahapan yang harus

diperhatikan dengan sungguh-sungguh untuk mencegah kerusakan alat dimulai dari

cara mengambil alat dari lemari penyimpanannya, membawa alat ke tempat

pemeriksaan, meletakkan alat pada sandaran Endoskop atau meja pemeriksaan,

3

memasang alat pada sumber cahaya, saat memulai tindakan, waktu manuver,

observasi dan waktu menarik alat dari pasien, melepas alat dari sumber cahaya,

membersihkan alat, mengeringkan serta mengembalikannya lagi ke lemari

penyimpanan.

2. Peyimpanan

Tempat penyimpanan alat harus mempunyai suhu konstan di bawah 20ºC.

Kelembaban diusahakan stabil dengan memelihara silica gel yang harus selalu

diganti, bebas jamur dan bakteri. Lemari penyimpanan Endoscop didesain sesuai

kebutuhan, sandaran dibuat dengan kemiringan 60º dengan dilapisi peredam untuk

melindungi dari benturan sewaktu mengambil dan meletakkan Endoskop.

3. Pembersihan

Pembersihan alat endoskop melalui 3 tahapan yaitu: pembersihan, desinfektan dan

steril. Hati-hati terjadi kontaminasi infeksi yang sering terjadi pada paska

skleroterapi. Oleh karena itu perlu tindakan pembersihan yang baik. Kelalaian pada

proses ini dapat mengakibatkan terjadinya infeksi paska tindakan.

V. Teknik Endoskopi

Teknik Endoskopi dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu diagnostik dan

Terapeutik. Pemeriksaan saluran cerna bagian atas disebut Esofago-Gastro Duodenoskopi

(EGD) dan Saluran Cerna Bagian Bawah disebut kolonoskopi3.

Esofagogastroduodenoscopi (EGD)

a. Diagnostik:

Esofagogastroduodenoscopi (EGD) dan biopsi

b. Terapeutik:

Skleroterapi dan ligasi varises esofagus

Skleroterapi histoacryl varises esofagus           

Pemasangan stent esofagus

Pemasangan flowcare

Pemasangan Percutaneus Endoscopic Gastrostomy(PEG)

4

Dilatasi esophagus dengan busi Savary-Guillard

Polipektomi polip esofagus, gaster dan duodenum

Hemostatis endoskopi (perdarahan non varises : adrenalin +aethoxysclerol,

berryplast endoclip dll).

Endoscopic Mucosal Resection(EMR)

Terapi laser pada tumor, perdarahan dll.

VI. Indikasi dan Kontraindikasi Endoskopi

Indikasi

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)

Dispepsia

Disfagia

Odinofagia

Nyeri Epigastrium Kronis

Kecurigaan Obsruksi Outlet

Survey Endoskopi curiga keganasan

Nyeri dada tak khas

Kontraindikasi Absolut:

Tidak kooperatif

Psikopat

Alergi obat premedikasi

Syok

Infark miokard akut

Respiratori distress

Perdarahan masif

Kontraindikasi Relatif

Kelainan kolumna vertebralis

Gagal jantung

Sesak nafas

Gangguan kesadaran

Infeksi akut

5

Aneurisma aorta torakalis

Tumor Mediastinum

Stenosis esofagus

Gastritis korosif akut

Gastritis flegmonosis

 

VII. Persiapan Pasien Endoskopi

Pendekatan dan motivasi pasien sekaligus “Informed Consent”, sambil

diterangkan mengenai kegunaan pemeriksaan,jenis pemeriksaan yang akan dikerjakan,

serta keadaan-keadaan yang mungkin dirasakan pada waktu diperiksa seperti kembung,

mual, sedikit rasa tak nyaman, dsb. Diterangkan kemungkinan terjadi komplikasi

meskipun jarang3.

Puasa tidak makan tetapi dapat minum obat yang diperlukan, paling tidak 6 jam

sebelum pemeriksaan.

Gigi palsu dan kacamata dilepas.

Dilakukan penyuntikan xylocain spray pada tenggorokan.

Bila perlu dilakukan penyuntikan obat.

Cara menelan dan bernafas panjang disampilkan pada waktu pemeriksaan.

Berbaring dengan posisi miring kekiri,tangan kiri dibawah bantal dan tangan

kanan diatas paha kanan.

Diperlukan juga ditanyakan riwayat pasien diantaranya;

Abnormalitas dari sistem organ mayor

Snoring, stridor, atau apnea ketika tidur

Alergi obat-obatan, pengobatan sebelumnya, dan potensial interaksi obat.

Reaksi kurang baik terutama berhubungan dengan efek anastesi

Waktu dan jenis terakhir kali asupan makanan

Riwayat merokok, alkohol, atau penggunaan subtansi lainnya.

Dan dilengkapi dengan pemeriksaan vital sign, menentukan tingkat

kesadaran, dan pemeriksaan jantung dan paru-paru, juga airway anatomi.

Penyulit Endoskopi

Perforasi

6

Perdarahan

Gangguan kardio pulmoner

Reaksi obat-obatan

Penularan infeksi

Pneumonia aspirasi

Instrument Impaction

VIII. Perawatan Pasca Endoskopi

Perawatan pasca endoskopi meliputi:

Pasien boleh makan dan minum setelah 1-2jam pasca endoskopi untuk

menghindari aspirasi

Pasien diobservasi diruang pemulihan sampai sadar.

Pasien rawat jalan tidak boleh membawa kendaraan sendiri.

Bila dilakukan biopsi,dianjurkan makan makanan cair atau bubur saring selama

beberapa waktu tergantung apa yang ditemukan dan berapa banyak biopsi

dilakukan.

B. ANESTESI

I. Definisi

Menurut definisi, Anestesi mengacu pada hilangnya perasaan (analgesik) atau kesadaran

(sedasi).Sedasi dipergunakan untuk menyatakan segala sesuatu yang dapat

menghilangkan kecemasan, dengan cara menimbulkan tidur yang hampir ilmiah, dengan

obat-obatan. Sedangkan Analgesik berfungsi untuk menghilangkan rasa nyeri 4.

II. Tahapan Sedasi

Tabel 1 Tahapan sedasi berdasarkan American Society of Anesthesiologist’s Task Force

on Sedation and Analgesia of Nonanesthesiologist’s 2002.

Sedation Level Characteristic

Minimal sedation/anxiolysis a drug-induced state during which patients respond normally to verbal

commands

cognitive function and coordination may be impared

7

ventilantory and cardiovaskular functions are unaffected

Moderate sedation/analgesia a drug-induced depression of consciousness during which patients respond

purposefully* to verbal commans, either alone or accompanied by light tactile

simulation

No intervention are required to maintain a patent airway and spontaneous

ventilation is adequate

Cardiovascular function is ussually maintainded

Deep sedation/analgesia a drug-induced depression of consciousness during patients cannot be easily

aroused but respond purposefullly* following repeated or painful stimulation

Ability to independently maintain ventilantory function may be impaired

Patients may require assistance in maintaining a patent airway and

spontaneous ventilation may be in adequate

Cardiovascular function is ussually maintained

General anesthesia A drug-induced loss of consciousness during which patients are not

arousable, even by painful stimulation

Ability to independently maintain ventilantory function is often impaired

Patients often required assistance in maintaining a patent airway and positive

pressure ventilation may be required because of depressed spontaneous

ventilation or drug-induced depression of neuromuscular function

Cardiovaskular function may be impaired

*reflex withdrawal from a painful stimulus is not considered a purposeful response

Sehubungan dengan tahapan sedasi, harus sebanding dengan harapan pasien

terhadap level sedasi. Penentuan ASA sangat direkomendasikan karena berhubungan

dengan masukan cairan atau makanan keras untuk membuat lambung kosong, menurut

aturan ASA pasien diharuskan berpuasa selama minimum 2 jam setelah mengonsumsi

cairan jernih (air putih, teh, dsb) dan 6 jam setelah mengonsumsi makanan ringan

sebelum memasukkan obat sedasi. The American college of Emergency Physician2

mengatakan, “Masukan makanan sebelum dilakukan sedasi bukan merupakan

kontraindikasi obat sedasi, tapi sangat mempengaruhi waktu dan target sedasi.”

Fungsi dari kosongnya lambung diantaranya: (1) Level sedasi pada target,(2)

Prosedur yang harus ditunda, (3) airway harus dilindungi dari intubasi endotrakea.

8

III. Obat Sedasi dan Analgesia yang Digunakan untuk Endoskopi

Level sedasi membutuhkan prosedur yang berhasil mulai dari batas minimal

sedasi hingga anestesi umum. Umur pasien, status kesehatan, pengobatan sebelumnya,

premedikasi mengatasi kecemasan, dan toleransi nyeri mempengaruhi efek sedasi dibutuhkan

untuk memperoleh hasil yang diinginkan.

Variabel prosedur termasuk tingkat invasif, level ketidaknyamanan yang

berhubungan dengan prosedur, durasi pemeriksaan. Secara tipikal, diagnosis dan terapetik

dan unkomplikasi endoskopi saluran cerna bagian atas dan kolonoskopi dapat berhasil

dengan level sedasi sedang. Level sedasi yang lebih dalam lagi untuk prosedur yang lebih

lama dan lebih kompleks. Untuk tambahan, sedasi dalam atau anestesi umum digunakan pada

pasien yang tidak dapat diatasi dengan level sedasi sedang dan mengatasi pada pasien yang

tidak responsif terhadap level sedasi sedang. Ini juga berlaku pada pasien yang telah lama

menggunakan narkotika, benzodiazepin, alkohol, atau obat neuropsikiatri. Pilihan efek

sedasi sebagian besar bergantung pada operator yang berdasarkan pada kenyamanan pasien

dan meminimalkan resiko. Pemilihan sedasi umum yang terdiri dari benzodiazepin biasanya

dikombinasikan dengan obat opiat. Golongan benzodiazepin yang banyak digunakan adalah

midazolam dan diazepam. Kemanjuran sedasi dari 2 golongan dapat dibandingkan.5

Kebanyakan operator endoskopi menggunakan midazolam karena onset aksinya

cepat, lama durasi yang cepat, dan amnesi properti yang tinggi.6 Opioid, seperti meperidin

dan fentanil diberikan secara intravena, menyediakan efek analgesia dan sedasi. Fentanil

memiliki onset aksi yang cepat dan memiliki insidensi rendah pada mual dibandingkan

dengan meperidin. Kombinasi benzodiazepin dan opioit agen sering digunakan untuk

keseimbangan. Profil farmakologi antara opioid dan benzodiazepin telah didiskusikan pada

artikel yang telah dipublikasi oleh ASGE6. Antagonis spesifik opiat (nalokson) dan

benzodiazepin (flumazenil) telah tersedia dan harus disediakan dan siap digunakan pada

setiap unit endoskopi. Tambahan kombinasi benzodiazepin/narkotik termasuk

diphenhydramin, promethazin, dan droperidol. Obat-obatan ini memiliki potensiasi aksi dari

benzodiazepin/narkotik regimen; sehingga menimbulkan level sedasi yang lebih dalam.

Droperidol merupakan agen neuroleptik yang satu kelas dengan haloperidol dalam hal efek

sedasi. Trial randomisasi mendemonstrasikan efikasi dari droperidol pada pasien dengan

endoskopi terapetis, dalam hal ini pasien tersebut susah untuk disedasi7-10. The Food and

9

Drug Administration (FDA) memberikan peringatan terhadap status droperidol yang

menyatakan obat digunakan hanya ketika agen sedasi pertama gagal menyediakan efek

sedasi yang diinginkan.11

Penggunaan droperidol menjadi kontraindikasi pada pasien dengan perpajangan

interval QT (ditentukan > 440 millisekon pada pria dan > 450 milisekon pada wanita),

sehingga droperidol dihindari pada pasien dengan peningkatan resiko dan perkembangan

perpanjangan interval QT. Resiko ini termasuk riwayat CHF, bradikardi, penggunaan obat

diuresis, hipertrofi jantung, hipokalemia, hipomagnesium, dan penggunaan obat yang dapat

memperpanjang interval QT. Faktor resiko lain meliputi usia lebih dari 65 tahun, penggunaan

alkohol, dan penggunaan agen seperti benzodiazepines, anestesi volatil, dan opiate

intravena12. Droperidol harus diinisiasi pada dosis yang rendah dan dosis yang semakin

meningkat dengan memperhatikan dengan mencapai dosis yang ingin dicapai12. Guideline

Penggunaan droperidol dipublikasi pada isu konsensus oleh ASGE (Tabel 2)13. Sedasi selama

kehamilan dan laktasi meningkatkan isu spesifik telah didiskusikan pada dokumen ASGE

sebelumnya14. Guidelines untuk sedasi dan anestesi pada populasi anak-anak juga telah

dipublikasikan pada dokumen ASGE sebelumnya 15.

Table 2. Guideline for The Use of droperidol for endoscopic procedure

Use only in select patients with:

Inability to achieve an acceptable response or intolerance to standard sedatives

Anticipated long procedure

Obtain 12-lead ECG before procedure. Droperidol is contraindicated if the QTc is prolonged (>440

milliseconds in males, >450 milliseconds in females).

Patients should remain on a cardiac monitor during the procedure and for 2-3 hours afterward.

Use with caution in patients at high risk for development of prolonged QT syndrome such as congestive

heart failure, bradycardia, cardiac hypertrophy, hypokalemia/magnesemia, or other drugs known to

prolong the QTc interval.

Dosage: In adults, the initial dose should not exceed 2.5 mg. Additional doses should be in 1.25 mg

aliquots to achieve the desired patient sedation.

10

a) Propofol

Propofol (2,6-diisopropilfenol) diklasifikasi sebagai agen yang memiliki aksi

hipnosis yang sangat cepat yang menyediakan efek sedasi, amnesty, dan efek hipnosi dengan

tanpa efek analgesi. Propofol secara cepat melewati barier darah pada otak dan menyebabkan

depresi pada kesadaran dan berhubungan dengan potensiasi reseptor A asam g-aminobutyric

pada otak16. Propofol sangat lipofilik. Dua persiapan harus diketahui. Pertama adalah

mempersiapkan emulsi minyak atau air yang terdiri dari 1% propofol, 10% minyak kacang

kedelai, 2.25% gliserol, and 1.2% lesitin telur. Bagaimanapun juga, propofol kontraindikasi

pada pasien dengan alergi propofol atau hipersentivitas telur atau kacang kedelai17. Persiapan

lain adalah bisulfit; bagaimanapun juga, reaksi alergi pada bisulfit harus diperhitungkan juga.

Obat ini merupakan obat kehamilan kategori B dan harus digunakan dengan hati-hati selama

laktasi. Propofol mengandung 98% ikatan plasma-protein, dan dimetabolisme secara primer

di hati dengan dikonjugasikan menjadi glukoronid dan sulfat untuk memproduksi komposisi

yang dapat larut pada air yang diekskresikan oleh ginjal. Secara tipikal, waktu dari injeksi

hingga onset sedasi dari 30 sampai 60 detik. Durasi efeknya 4 sampai 8 menit. Mekanisme

Farmakokinetik tidak berubah signifikan pada pasien dengan gagal ginjal atau penyakit hati

kronis sedang hingga berat. Mengurangi dosis dibutuhkan pada pasien dengan disfungsi

jantung dan pada orang tua sebagai hasil dari menurunnya efek dari obat tersebut18. Propofol

memiliki potensiasi pada efek SSP dari analgetik narkotik dan sedatif seperti benzodiazepin,

barbiturat, dan droperidol; bagaimanapun juga, kebutuhan dosis agen ini mungkin dikurangi.

Nyeri pada saat injeksi sangat sering terjadi, muncul hingga 30% pasien yang menerima

injeksi bolus propofol19. Efek kardiovaskular dari propofol termasuk menurunnya kardiak

output, resisten sistem vaskular, dan tekanan arteri 20. inotropi jantung negatif dan depresi

respiratori dapat dilihat dengan penggunaan propofol. Efek ini dapat berbalik secara cepat

dengan mengurangi dosis atau interupsi dari infusi obat21 dan sangat jarang membutuhkan

ventilatori temporer pendukung. Tidak ada agen yang antagonis terhadap propofol 22,23.

Pelatihan spesifik pada tenaga kesehatan dalam menggunakan propofol, keahlian pada

kegawatan manajemen airway harus ada sebelum mulai memakai agenini, dan parameter

fisiologi pasien harus selalu dimonitor (tabel 3). Detail dari assesment pra-prosedur,

memonitor intraprosedural dan dokumentasi, juga perbaikan setelah prosedur pada saat

digunkan propofol untuk efek sedasi telah didiskusikan pada publikasi ASGE pelatihan

11

guideline24. Sebelumnya,propofol (fospropofol sodium) yang dapat larut dalam air telah

dikembangkan 25, bagaimanapun juga belum disetujui FDA (badan pengawasan obat dan

makanan). Obat pendukung telah disetujui menjadi propofol setelah dihilangkannya setelah

kelarutan dalam air oleh endothelial alkaline phosphatase. Studi preliminary mensugesti

bahwa propofol relatif aman ddan afektif untuk digunakan sebagai efek sedasi selama

kolonoskopi26. agen anestesi lain telah digunakan untuk prosedur endoskopi diantaranya

ketamin, dexmedetomidine, dan agen-agen inhalasi.

Penggunaan propofol untuk sedasi endoskopi meningkat tajam dalam jangka

waktu 10 tahun. 25 % responden di Amerika mengindikasikan bahwa propofol digunakan

secara rutin untuk prosedur endoskopi27.

Bagaimanapun juga pengadilan Amerika dan yurisdiksi memiliki perbedaan

standar dalam menangani kasus individual. Pada saat ini, data dan opini editorial ahli

mengakui penunjang menggunakan GDP, termasuk pengesahan oleh guideline spesialis

gastroenterologi. Jendela terapetik dari propofol mencirikan dari hipnosis konvensional

sedatif yang digunakan untuk endoskopi juga meningkatan resiko komplikasi

kardiopulmoner jika tidak diatur penggunaannya secara sewajarnya. Spesifik training dalam

penggunaan propofol dan memonitor pasien selama penggunaan agen ini sangat dibutuhkan.

Personel dan peralatan yang sesuai untuk penggunaan propofol ada di tabel 3.

Kriteria ASA merekomendasikan pasien yang menerima propofol harus menerima

perawatan yang konsisten dengan sedasi dalam dan personel yang menanganinya harus

mampu menyelamatkan pasien dari anestesi umum5. Ada banyak bukti yang mengayakan

propofol dapat digunakan secara aman oleh nonanesthesiologis. Dikarenakan ada data yang

menyokong keamanan dari GD-P dan kemampuan penggunaan propofol pada tingkat yang

adequate untuk sampai pada sedasi sedang ketika GDP di lakukan, pelarangan penggunaan

hanya untuk anesthesiologist harusnya dipertanyakan11.

ASGE, the American Gastroenterological Association, dan the American College

of Gastroenterology mendukung untuk menggunakan GD-P.

Tabel 3. Recommendations for propofol use during endoscopy

A sedation team with appropriate education and training. At least 1 person who is qualified in advanced life

support skills (ie, airway management, defibrillation and the use of resuscitative medications).

Trained personnel dedicated to the uninterrupted monitoring of the patient’s clinical and physiologic parameters

12

throughout the procedure

Physiologic monitoring must include pulse oximetry, electrocardiography, and intermittent blood pressure

measurement. Monitoring oxygenation by pulse oximetry is not a substitute for monitoring ventilator function.

Capnography should be considered because it may decrease the risks during deep sedation. Continuous

monitoring will allow recognition of patients who have progressed to a deeper level of sedation.

Personnel should have the ability to rescue a patient who becomes unresponsive or unable to protect his or her

airway or who loses spontaneous respiratory or cardiovascular function.

Age-appropriate equipment for airway management and resuscitation must be immediately available.

A physician should be present throughout propofol sedation and remain immediately available until the patient

meets discharge criteria.

b) GD-P

GD-P termasuk propofol yang tercatat langsung oleh gastroenterologist,

didaftarkan oleh perawat tercatat dibawah pengarahan gastroenterologist (NAPS), dan pasien

yang dikontrol system (Patient-controlled systems—PCS). NAPS terdaftar melibatkan

propofol dan memonitor pasien oleh perawat yang terdaftar dan terlatih yang tidak

mempunyai kewajiban perawatan pasien11. Protokol dosis NAPS sangat bervariasi28-30. Inisial

dosis bolus dari propofol 10 hingga 60 mg sangat tipikal didaftarkan; pilihan lain dosis bolus

yang terdaftar adalah setelah interval minimum 20 hingga 30 detik diantara dosis yang lain 11.

Jumlah dosis dan kedalaman efek sedasi dititrasi untuk mencapai keberhasilan prosedur.

Sangat penting untuk menggarisbawahi bahwa propofol tidak memiliki efek analgesic, jadi

jika digunakan sebagai agen dasar, sedasi dalam sangat membutuhkan membuat pasien tetap

nyaman11.

Propofol sangat mungkin digunakan sebagai agen dasar atau sebagai kombinasi

dengan obat hypnosis-sedatif lainnya (multidrug propofol sedation). Ketika menggunakan

protocol multidrugs dengan propofol, klinisi harus dapat mengetahui aksi terapetik setiap

agen individu sementar mengurangi kemungkinan komplikasi yang berhubungan dengan

dosis sedasi. Seperti yang telah disampaikan, ketika propofol digunakan sendiri sebagai obat

sedasi, dosis yang lebih tinggi secara tipikal dibutuhkan untuk mencapai efek sedasi yang

adequate, yang dapat menghasilkan level sedasi yang dalam. Beberapa efek yang

berhubungan dengan dosis propofol adalah termasuk hipotensi, depresi pernafasan, atau

bradikardi sering muncul31. Efek ini dapat minimalkan dengan menggunakan kombinasi

propofol karena analgesi dan amnesia dapat capai dengan menggunakan agen lain dan

13

menyebabkan dosis propofol menjadi lebih rendah. Sehingga, sedasi tingkat sedang dapat

dicapai32,33. Titrasi yang tepat dari propofol dapat dimungkinkan ketika dosis bolus lebih

rendah digunakan, kemampuan membalikkan secara bersamaan penggunaan pengobatan

opioid dan benzodiazepin dapat dipelihara dengan naloxon dan flumazenil berturut-turut 11,21,34.

Meskipun kombinasi propofol secara teori menurunkan kecepatan perbaikan jika

digunakan sendiri, namun belum memnuktikan praktik klinis33. Pada RCT dari propofol yang

dititrasi untuk sedasi dalam dengan 3 regimen berbeda yang menyeimbangkan sedasi titrasi

propofol hingga sedasi tingkat moderate pada subyek yan.g memilih melakukan kolonoskopi,

regimen penyeimbang sangat berhubungan dengan memendekkan waktu pemulihan secara

signifikan dibandingkan dengan propofol sendiri.

Target kontrol sedasi termasuk farmakokinetik yang berdasarkan pada moden

dengan sistem infus yang mungkin tidak dapat dikontrol menggunakan komputer. Kemudian

system melakukan penyesuaian dalam pengobatan untuk mencapai konsentrasi plasma atau

parameter fisiologis yang diinginkan. Sistem open loop untuk mencapai target konsentrasi

obat, sedang sistem closed loop menggunakan feedback pengukuran saat itu juga dari efek

obat dan ketika mencapai level sedasi. Hal ini juga mungkin termasuk pasien lain atau

kontrol dokter yang terdaftar dalam penggunaan obat. PCS menggunakan propofol telah

dilaporkan dalam beberapa RCT. Kulling et al35 150 pasien hingga 3 sedasi tangan. PCS

dengan propofol/alfentanil (grup I), infus propofol/alfentanil yang dilanjutkan (grup II), dan

perawat terdaftar midazolam/meperidin (grup III). Grup I menunjukkan kepuasan pasien

yang tinggi dan lebih baik perbaikannya dalam waktu 45 menit dibandingkan dengan sedasi

dan analgesi konvensional. Pada studi yang mirip, Ng et al36 88 pasien secara RCT

melakukan kolonoskopi hingga PCS dengan propofol sendiri atau midazolam sendiri. Pasien

menerima PCS propofol menunjukkan rata-rata perbaikan yang signifikan (43 menit vs 61

menit) dan meningkatkan kenyamanan. PCS untuk ERCP, bagaimanapun juga tidak berhasil.

Pada studi pilot dari sistem software yang mengirimkan sebuah “ceiling’’ untuk konsentrasi

propofol plasma, hanya 80% pasien menerimanya dengan aman dan mendapatkan sedasi

yang efektif37.

14

Tabel 4. Advantages and disadvantages of propofol for sedation

Advantages

Rapid onset

Favorable pharmacodynamics

Mild antiemetic properties

Potentially more effective

Rapid termination of effect

Expedited recovery

Disadvantages

Potency

Potential to induce general anesthesia

Potential to cause hemodynamic and respiratory depression

No pharmacologic antagonist

c) Keuntungan dan Keamanan Propofol untuk Endoskopi

Beberapa literatur telah mendemonstrasikan dari keuntungan penggunaan

propofol untuk sedasi pada endoskopi dibandingkan sedasi dengan menggunakan kombinasi

opioid/benzodiazepin dalam hal hasil yan penting, namun ada beberapa kerugian dalam

penggunaan propofol11. (Table 4). Data mendukung yang menyatakan bahwa penggunaan

propofol lebih baik dibandingkan dengan agen lain dalam hal waktu penyembuhan dan

kepuasan dokter11,38. Sebagai tambahan pasien yang diberikan obat sedasi propofol memiliki

skor yang lebih baik dalam hal penilaian psikomotor, refleksi atau pembelajaran, memori,

dan kecepatan mental32. Propofol yang sama menghasilkan hasil yang sama39,40 juga juga

menghasilkan kepuasan pasien lebih tinggi41-45. Penelitian menunjukkan tingginya keamanan

pada monoterapi propofol dan terapi kombinasi yang dibandingkan dengan agen sedasi

konvensional. Namun, belum ada penelitian yang memiliki kekuatan yang adekuat

menunjukkan keamanan yang superior pada penggunaan propofol dibandingkan dengan

regimen sedasi tradisional. Meta-analisis dari 12 RCT dengan jumlah pasien 1162

membandingkan keamanan relative antara GD-P dan kombinasi sedasi

benzodiazepin/opioid46.

15

Resiko dan komplikasi sedasi dengan study end points dari hipoksemia dan

hipotensi sangat mirip pada semua prosedur kecuali kolonoskopi, dimana resikonya lebih

rendah jika menggunakan propofol.

Ketika ASA 2002 mempraktikkan Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-

Anesthesiologists dipublikasikan, tidak jelas propofol yang memiliki efek sedasi moderate

hingga dalam berhubungan dengan hasil yang kurang baik ketika level sedasi yang sama

dengan agen lain yang diterima47. Sejak publikasi itu, lebih dari 500 ribu orang menggunakan

propofol untuk sedasi endoskopi 32,41,43-46,48-51 . Dari data ini, penggunaan propofol pada pasien

yang sesuai dengan personel terlatih berhubungan dengan profil keamanan yang sangat baik.

Transient hipoksia muncul 3% s.d 7% dari semua kasus sedangkan hipotensi transient 4%

sampai 7%. Waktu perbaikan diantara 14 sampai 18 menit.

Pada review retrospective dari NAPS pada beberapa pusat penelitian menyertakan

36 ribu endoskopi, tingkat kejadian yang kurang baik dibagi menjadi apnea atau airway

terkompromis yang membuntukan ventilasi (sungkup muka), diantara 0,1% sampai 0,2%31.

Tidak ada pasien yang membutuhkan intubasi endotrakea dan tidak ada yang mengalami luka

permanen atau meninggal. Ada beberapa penelitian yang menggambarkan hasil yang

sama11,29,49,52. Pada abstrak sebelumnya oleh Deenadayalu et al51,52, review world wide

multicenter safety lebih dari 521 ribu pasien telah terkonduksi. Sungkup ventilasi rata-rata

0,4:1000 pasien pada endoskopi saluran cerna atas dan 0,1:1000 pasien. Intubasi Endotrakea,

luka neurologis, dan kematia muncul pada 4, 1, dan 3 pasien secara berturut-turut. 3 kematian

muncul pada pasien yang penyakit komorbid yang signifikan seperti keganasan metastastis

yang meluas dan penyalagunaan polysubstance.

Propofol digunakan untuk kompleks prosedur gastrointestinal. Propofol mungkin

memiliki keuntungan klinis yang siginifikan dibandingkan agen konvensional sedative-

hipnosis lainnya ketika digunakan untuk memangjangkan atau untuk prosedur terapetik yang

kompleks ketika sedasi dalam menjadi tujuan dari sedasi. 2 RCT dengan 80 dan 198 pasien

secara berturut-turut, membandingkan propofol sendiri dengan midazolam pada ERCP50,51.

Telah meningkatkan kooperasi pasien dan memiliki onset yang lebih pendek signifikan dari

sedasi yang efektif dan reduksi prosedur dan waktu di ruang perbaikan yang juga dilihat pada

grup propofol. Tidak ada perbedaan pada assesment pasien dari kualitas pasien yang bisa

dilihat. 2 pasien pada propofol grup memiliki apnea yang panjang yang menjadikannya

16

menghentikan prosedur dan dukungan ventilatori kadang-kadang. Vargo et al40 RCT

membandingkan GD-P dengan meperidine/midazolam pada eleksi ERCP dan EUS pada 75

pasien. Pada studi ini gastroenterologist mendedikasikan administrasi dan melakukan

monitoring propofol ketik menggunakan kapnografi untuk mendeteksi apnea atau

hiperkapnea. Pasien terandomisasi memperlihatkan waktu induksi yang lebih cepat dan

waktu perbaikan yang lebih pendek (19 vs 71 menit). Studi terdahulu mendemostrasikan

keamanan penggunaan propofol ketika terdaftar sebagai resiko tinggi pada pasien usia lanjut

ERCP. 150 resiko tinggi (ASA kelas III) oktogenarian telah dirandomisasi untuk menerima

propofol atau kombinasi midazolam dan meperidine53.Grup propofol lebih kooperatif, namun

prosedur torebalitas hampir sama. Waktu perbaikan rata-rata lebih pendek dengan lebih

sedikit episode hipoksia pada grup propofol. Pada studi ini, efek tidak menguntungkan

seperti hipotensi dan hipoksemia muncul dengan kesamaan. Bagaimanapun juga, untuk

prosedur yang kompleks propofol dapat dibandingkan dalam hal kemanjuran dan keamaan

dibandingkan sedasi konvensional.

d) Monitoring Intraprosedural

Monitoring dapat mendeteksi perubahan nadi, tekanan darah, status ventilasi,

aktivitas elektrik jantung, dan status neurologis dan klinis sebelum kejadian klinis yang

signifikan terjadi. Untuk sedasi moderate dan dalam, tingkat kesadaran secara periodic dapat

diases dan didokumentasi nadi, tekanan darah, pernafasan, dan saturasi oksgen. Parameter

fisiologis harus dilakukan teratur tergantung jumlah obat yang dipakai, lamanya prosedur,

dan keadaan umum pasien. Pada keadaan minimum, monitoring harus dilakukan:

Sebelum prosedur dimulai

Setelah pemberian agen sedasi analgesik

Setiap interval teratur selama prosedur

Selama perbaikan inisial

Sesaat sebelum keluar

Jika perekaman dilakukan secara otomatis, pengaturan alarm peringatan harus

diatur sehingga tim media dapat mengetahui perubahan status kritis pasien47. Peralatan dan

pengobatan untuk resusitasi darurat harus selalu tersedia ketika memasukan obat sedasi dan

analgesik.

17

e) Asisten Anestesiolog Ketika Melakukan Prosedur Endoskopi

Sedasi berhubungan dengan faktor resiko, kedalaman sedasi, dan kepentingan dan

tipe prosedur memiliki peranan penting untuk menentukan asisten untuk anestesiolog. Faktor

resiko pasien termasuk kondisi medis seperti usia ekstrim; penyakit paru-paru berat, jantung,

ginjal, atau penyakit hari; kehamilan; penyalahgunaan obat atau alcohol; pasien yang tidak

kooperatif; potensial kesulitan melakukan airway untuk tekanan ventilasi positif; seseorang

dengan anatomi yang berhubungan dengan sulitnya untuk melakukan intubasi. The ASA Task

Force states mengatakan bahwa manajemen airway mungkin sulit pada pasien dengan

kondisi seperti ini:

(1) Permasalahan sebelumnya dengan anestesi atau sedasi

(2) Riwayat stridor, snoring atau sleep apnea

(3) Kelainan bentuk muka, seperti pada Pierre-Robin

syndrome atau trisomi 21

(4) Abnormalitas oral, seperti bukaan mulut kecil (<3 cm in an adult), edentulous,

gigi seri yang menonjol, tanpa gigi, arkus palates tinggi, macroglossia, hipertrofi

tonsillar, atau uvula yang tidak terlihat

(5) Abnormalitas leher, seperti kegemukan yang menyebabkan perubahan leher

dan struktur wajah, leher yang pendek, ekstensi leher yang terbatas, menurunnya

jarak mental hyoid (<3 cm in an adult), adanya massa pada leher, penyakit atau

trauma pada tulang servikal, deviasi trakea, atau arthritis rematik lanjut, dan

(6) Abnormalitas rahang seperti micrognathia, retrognathia, trismus.11

Secara umum guideline yang diperlukan sebagai asisten anestesiolog pada

prosedur endoskopik menurut tabel 5.

Tabel 5. Guideline for anesthesiology assistance during GI endoscopy

Anesthesiologist assistance may be considered in the following situations:

Prolonged or therapeutic endoscopic procedures requiring deep sedation

Anticipated intolerance to standard sedatives

Increased risk for complication because of severe comorbidity (ASA greater than class III)

Increased risk for airway obstruction because of anatomic variant

18