BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

Untuk memahami tentang gangguan pendengaran, perlu diketahui dan

dipelajari anatomi telinga. Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan

telinga dalam.4

2.1.1 Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran

timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga

berbentuk huruf S, dan tangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan

dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang, dengan panjang 2,5 – 3

cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar

serumen ( modifikasi kelenjar keringat ) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat

pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit

dijumpai kelenjar serumen. Serumen memiliki sifat antimikotik dan bakteriostatik

dan juga repellant terhadap serangga.4

Serumen terdiri dari lemak ( 46-73 % ), protein, asam amino, ion-ion

mineral, dan juga mengandung lisozim, immunoglobulin, dan dan asam lemak tak

jenuh rantai ganda. Asam lemak ini menyebabkan kulit yang tak mudah rapuh

sehingga menginhibisi pertumbuhan bakteri. Oleh karena komposisi

hidrofobiknya, serumen dapat membuat permukaan kanal menjadi impermeable,

kemudian mencegah terjadinya maserasi dan kerusakan epitel.

Otomikosis sendiri merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur yang

terjadi di telinga bagian luar, yang terkadang disebabkan oleh ketiadaan serumen.3

3

2.1.2 Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan :

- batas luar : membran timpani

- batas depan : tuba eustachius

- batas bawah : vena jugularis ( bulbus jugularis )

- batas belakang : aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis.

- batas atas : tegmen timpani ( meningen/otak )

- batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis

horizontalis, kanalis fasialis, tingkap lonjong ( oval window ) dan tingkap

bundar ( round window ) dan promontorium.4

Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah

liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut

pars flaksida ( membran sharpnell ), sedangkan bagian bawah pars tensa

( membran propria ). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah

lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia,

seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lagi di tengah,

yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan

secara radier di bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Tulang pendengaran

didalam telinga saling berhubungan . Prosessus longus maleus melekat pada

membran timpani, maleus melekat dengan inkus, dan inkus melekat pada stapes.

Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan

4

antar tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius

termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring, dengan

telinga tengah.4

2.1.3 Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari koklea ( rumah siput ) yang berupa dua setengah

lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung

atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani

dengan skala vestibuli.4

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan

membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea, tampak

skala vestibuli disebelah atas, skala timpani disebelah bawah, dan skala media

diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi cairan perilimfa, sedangkan

skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat pada perilimfa berbeda

dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli

disebut dengan membrane vestibuli ( Reissner’s membrane ), sedangkan dasar

skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak Organ of corti.

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran

tektoria, dan pada membran basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel

rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis Corti, yang membentuk Organ of

Corti.4

Gambar 2.2 Anatomi Telinga Dalam

2.2 Fisiologi Pendengaran

5

Telinga berfungsi sebagai indra pendengaran. Adapun fisiologi

pendengaran adalah sebagai berikut : Proses mendengar diawali dengan

ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang

dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan

membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang

pendengaran yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya ungkit tulang

pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap

lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan ini akan diteruskan ke stapes

yang menggerakkan tingkap lonjong, sehingga perilimfa pada skala vestibuli

bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong

endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan

membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan

terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan

terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan

proses depolarisasi sel rambut , sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam

sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius sampai ke

korteks pendengaran ( area 39-40 ) di lobus temporalis.4

2.3 Otomikosis

2.3.1 Defenisi Otomikosis

Otomikosis ( dikenal juga dengan Singapore Ear ), adalah infeksi telinga

yang disebabkan oleh jamur, atau infeksi jamur, yang superficial pada kanalis

auditorius eksternus.6

Otomikosis ini sering dijumpai pada daerah yang tropis. Infeksi ini dapat

bersifat akut dan subakut, dan khas dengan adanya inflammasi, rasa gatal, dan

ketidaknyamanan. Mikosis ini menyebabkan adanya pembengkakan,

pengelupasan epitel superfisial, adanya penumpukan debris yang berbentuk hifa,

disertai suppurasi, dan nyeri.6,7

2.3.2 Etiologi Otomikosis

Faktor predisposisi terjadinya otitis eksterna, dalam hal ini otomikosis,

meliputi ketiadaan serumen, kelembaban yang tinggi, peningkatan temperature,

6

dan trauma lokal, yang biasanya sering disebabkan oleh kapas telinga ( cotton

buds ) dan alat bantu dengar. Serumen sendiri memiliki pH yang berkisar antara

4-5 yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Olah raga air

misalnya berenang dan berselancar sering dihubungkan dengan keadaan ini oleh

karena paparan ulang dengan air yang menyebabkan keluarnya serumen, dan

keringnya kanalis auditorius eksternus. Bisa juga disebabkan oleh adanya

prosedur invasif pada telinga. Predisposisi yang lain meliputi riwayat menderita

eksema, rhinitis allergika, dan asthma.8

Infeksi ini disebabkan oleh beberapa spesies dari jamur yang bersifat

saprofit, terutama Aspergillus niger. Agen penyebab lainnya meliputi A. flavus, A.

fumigatus, Allescheria boydii, Scopulariopsis, Penicillium, Rhizopus, Absidia, dan

Candida Spp. Sebagai tambahan, otomikosis dapat merupakan infeksi sekunder

dari predisposisi tertentu misalnya otitis eksterna yang disebabkan bakteri yang

diterapi dengan kortikosteroid dan berenang.9,10

Banyak faktor yang menjadi penyebab perubahan jamur saprofit ini mejadi

jamur yang patogenik, tetapi bagaimana mekanismenya sampai sekarang belum

dimengerti. Beberapa dari faktor dibawah ini dianggap berperan dalam terjadinya

infeksi, seperti perubahan epitel, peningkatan kadar pH, gangguan kualitatif dan

kuantitatif dari serumen, faktor sistemik ( seperti gangguan imun tubuh,

kortikosteroid, antibiotik, sitostatik, neoplasia ), faktor lingkungan ( panas,

kelembaban ), riwayat otomikosis sebelumnya, Otitis media sekretorik kronik,

post mastoidektomi, atau penggunaan substansi seperti antibiotika spectrum luas

pada telinga.3

Aspergillus niger dilaporkan sebagai penyebab paling terbanyak dari

otomikosis ini. Pada dua penelitian di Babol dan barat laut Iran, A.niger

dilaporkan sebagai penyebab utama. Ozcan dkk, dan Hurst melaporkan A.niger ,

juga sebagai penyebab terbanyak otomikosis di Turki dan Australia. Tetapi, Kaur,

dkk, menemukan bahwa A.fumigatus sebagai penyebab terbanyak diikuti dengan

A.niger. Spesies Aspergillus lainnya yang dihubungkan dengan otomikosis adalah

A.flavus. Penicillum juga dilaporkan oleh Pavalenko. Jamur lainnya yang

berhubungan dengan terjadinya otomikosis adalah C.albicans dan C. parapsilosis.

7

Pada penelitian yang dilakukan Ali Zarei di Pakistan Tahun 2006, dijumpai

A.niger sebagai penyebab utama diikuti dengan A.flavus.9,10

Aspergillus niger, juga telah dilaporkan sebagai penyebab otomikosis pada

pasien immunokompromis, yang tidak berespon terhadap berbagai regimen terapi

yang telah diberikan. ( aspergillus otomikosis ).11

2.3.3 Epidemiologi

Angka insidensi otomikosis tidak diketahui, tetapi sering terjadi pada

daerah dengan cuaca yang panas, juga pada orang-orang yang senang dengan olah

raga air. 1 dari 8 kasus infesi telinga luar disebabkan oleh jamur. 90 % infeksi

jamur ini disebabkan oleh Aspergillus spp, dan selebihnya adalah Candida spp.

Angka prevalensi Otomikosis ini dijumpai pada 9 % dari seluruh pasien yang

mengalami gejala dan tanda otitis eksterna. Otomikosis ini lebih sering dijumpai

pada daerah dengan cuaca panas, dan banyak literatur menyebutkan otomikosis

berasal dari negara tropis dan subtropis. Di United Kingdom (UK), diagnosis

otitis eksterna yang disebabkan oleh jamur ini sering ditegakkan pada saat

berakhirnya musim panas.8

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ali Zarei tahun 2006, Otomikosis

dijumpai lebih banyak pada wanita (terutama ibu rumah tangga) daripada pria.

Otomikosis biasanya terjadi pada dewasa, dan jarang pada anak-anak. Pada

penelitian tersebut, dijumpai otomikosis sering pada remaja laki-laki, yang juga

sesuai dengan yang dilaporkan oleh peneliti lainnya.9

Tetapi berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hueso,dkk, dari 102

kasus ditemukan 55,8 %nya merupakan lelaki, sedangkan 44,2% nya merupakan

wanita.3

2.3.4 Patogenesis

Otomikosis berhubungan dengan histologi dan fisiologi Meatus Acusticus

Eksternus (MAE). Sepanjang 2,5 cm dan lebar 7-9 mm dari kanal silinder dilapisi

dengan epitel skuamosa berlapis keratin yang terus sepanjang sisi luar membran

timpani (MT). Pada bagian interior dari membran timpani istirahat, bagian media

8

cenderung menumpukkan sisa-sisa keratin dan serumen, daerah tersebut sulit

dibersihkan. Serumen memiliki sifat antimycotic dan bakteriostatik dan penolak

serangga. Serumen terdiri dari lipid (46-73%), protein, asam amino bebas dan ion

mineral juga mengandung lysozym, imunoglobulin dan asam lemak tak jenuh

ganda. Asam lemak rantai panjang yang ada di kulit menghambat pertumbuhan

bakteri. Karena komposisi hidrofobiknya, serumen mampu menolak air, membuat

permukaan kanal kedap air dan menghindari kerusakan epitel.

Mikroorganisme yang normal ditemukan di MAE seperti Staphylococcus

epidermidis, Corrynebacterium sp, Bacillus sp, kokus Gram-positif

(Staphylococcus aureus, Sterptococcus sp, micrococci non-patogenik), basil

Gram-negatif (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus

influenza, Moraxella catharalis dll) dan jamur miselia dari Genus Aspergillus dan

Candida sp. Flora normal ini tidak patogen  patogen kecuali terjadi

ketidakseimbangan antara bakteri dan jamur.

Berbagai faktor mempengaruhi transformasi jamur saprofit menjadi

patogen seperti:

a. Faktor lingkungan (panas, kelembaban) umumnya pasien yang dirawat

di musim panas dan musim gugur ketika itu panas dan lembab.

b. Perubahan meliputi epitel (penyakit dermatologis, trauma mikro).

c. Peningkatan dari tingkat pH di MAE (mandi). Ozcan et al pada tahun

2003 menemukan bahwa berenang merupakan faktor predisposisi

untuk otomikosis.

d. Perubahan kualitatif dan kuantitatif dari serumen (mandi). Tampaknya

ada sedikit hubungan faktor-faktor predisposisi serumen untuk

otomikosis. Selain itu, serumen mendukung untuk pertumbuhan jamur.

e. Faktor sistemik (perubahan dalam kekebalan, penyakit yang

melemahkan, kortikosteroid, antibiotik, cytostatics, neoplasia).

Jackman et al pada tahun 2005 melaporkan ofloksasin dapat

berkontribusi untuk pengembangan otomikosis.

f. Riwayat otitis karena bakteri, otitis media supuratif kronik (OMSK)

dan pascaoperasi pada mastoid. Kontaminasi bakteri kulit MAE

9

awalnya terjadi otitis media supuratif oleh atau otitis eksterna akut.

Permukaan epitel terganggu adalah media yang baik untuk

pertumbuhan mikroorganisme. Kerusakan epitel juga menyebabkan

penurunan ekskresi dari apokrin dan kelenjar serumen yang mengubah

lingkungan MAE menjadi lebih cocok untuk mikroorganisme (pH

yang normal 3-4).

g. Kondisi dan kebiasaan sosial. Perempuan yang mengenakan penutup

kepala tradisional dilaporkan sebagai faktor predisposisi untuk

otomikosis. Penutup kepala tradisional dapat meningkatkan

kelembaban di saluran telinga dan menciptakan lingkungan yang ideal

untuk pertumbuhan jamur.

2.3.5 Gejala Klinis

Gejala klinik yang dapat ditemui hampir sama seperti gejala otitis eksterna

pada umumnya yakni otalgia dan rasa penuh ditelinga sebagai gejala yang paling

banyak dijumpai, kemudian diikuti dengan gatal, otorrhea dan kurangnya

pendengaran pada telinga.2

Pada Pemeriksaan fisik, liang telinga akan tampak berwarna merah,

ditutupi oleh skuama, dan kelainan ini ke bagian luar akan dapat meluas sampai

muara liang telinga dan daun telinga sebelah dalam.Tempat yang terinfeksi

menjadi merah dan ditutupi skuama halus. Bila meluas sampai kedalam, sampai

ke membran timpani, maka akan dapat mengeluarkan cairan serosanguinos.12

Pada pemeriksaan telinga yang dicurigai otomikosis, didapati juga adanya

akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana

putih dan panjang dari  permukaan kulit, hilangnya pembengkakan signifikan

pada dinding kanalis, dan area melingkar dari jaringan granulasi diantara kanalis

eksterna atau pada membran timpani.8

10

2.3.6 Diagnosis

Diagnosis dari otomikosis didasarkan pada:

a. Anamnesis

Adanya keluhan nyeri dalam telinga, rasa gatal, adanya secret yang keluar

dari telinga. Yang paling penting adalah kecendrungan beraktifitas yang

berhubungan dengan air, misalnya berenang, menyelam, dan

sebagainya.12

b. Gejala-gejala klinik yang khas, terasa gatal atau sakit di liang telinga dan

daun telinga menjadi merah, skuamos dan dapat meluas ke dalam hang

telinga sampai 2/3 bagian luar. 12

c. Pemeriksann laboratorium:

Preparat langsung

Skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH

10% akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadang-kadang

dapat ditemukan spora kecil dengan diameter 2-3 mikro.12

Pembiakan

Skuama dibiak pada media sabouroud dekstrosa agar dan

dikeram pada temperatur kamar Koloni akan tumbuh dalam 1 minggu

berupa koloni filamen berwarna pubh. Dengan mikroskop tampak

hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan sterigma

dan spora berjejer melekat pada permukaannya.12

11

Pemeriksaan Kultur

Pemeriksaan kultur jarang diperlukan. Jamur yang

menghasilkan otomikosis umumnya spesies jamur saprofit sering

terdapat di alam dan merupakan bagian dari flora normal dari  Meatus

Acusticus  Eksternus. Jamur ini umumnya Aspergillus dan Candida.

Aspergillus niger biasanya agen dominan meskipun A. flavus, A.

fumigatus, A. terreus (jamur berserabut), Candida albicans  dan C.

parapsilosis (ragi-seperti jamur) juga umum ditemukan.

Morfologi koloni memungkinkan kita untuk membedakan

antara  jamur ragi dan filamen. warna krem putih, koloni halus atau

kasar umumnya adalah ragi. Jamur filamen cenderung tumbuh

membentuk seperti debu, berbulu, wol, beludru dan tampak berbagai

warna seperti  putih, kuning, hijau, biru kehijauan, hitam, dan lain-

lain.

Penelitian yang telah dilakukan oleh Ahmad et al pada tahun

1989 membandingkan antara diagnosis otomikosis berdasarkan

pemeriksaan klinis dengan pemeriksaan laboratorium. Mereka tidak

menemukan perbedaan yang signifikan antara pemeriksaan tersebut

dan menyimpulkan secara umum bahwa otomikosis dapat didiagnosis

hanya dari pemeriksaan klinis saja.12

 

12

2.3.7 Diagnosis Banding

Otomikosis kadang-kadang sulit dibedakan atas bentuk lain dari otitis

eksterna terutama otitis eksterna difusa. Infeksi campuran kadang-kadang dapat

termasuk. pada penelitian Kumar tahun 2005 terdeteksi koinfeksi  bakteri di

antara 44 kasus dari total 82 kasus otomikosis. Umumnya bakteri staphylococci

koagulase, Pseudomonas sp. Staphylococcus aureus, E. coli dan infeksi jamur

Klebsiella sp. infeksi jamur juga dapat berkembang pada otitis media supuratif

kronis. 12

2.3.8 Penatalaksanaan

Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar liang telinga tetap kering ,

jangan lembab, dan disarankan untuk tidak mengorek-ngorek telinga dengan

barang-barang yang kotor seperti korek api, garukan telinga, atau kapas. Kotoran-

kotoran telinga harus sering dibersihkan.15

Pengobatan yang dapat diberikan seperti :

a. Larutan asam asetat 2-5 % dalam alkohol yang diteteskan kedalam

liang telinga biasanya dapat menyembuhkan.4,15. Tetes telinga siap beli

seperti VoSol ( asam asetat nonakueus 2 % ), Cresylate ( m-kresil

asetat ) dan Otic Domeboro ( asam asetat 2 % ) bermanfaat bagi

banyak kasus.16

b. Larutan timol 2 % dalam spiritus dilutes ( alkohol 70 % ) atau

meneteskan larutan burrowi 5 % satu atau dua tetes dan selanjutnya

dibersihkan dengan desinfektan biasanya memberi hasil pengobatan

yang memuaskan.8

c. Dapat juga diberikan Neosporin dan larutan gentian violet 1-2 %.8

d. Akhir-akhir ini yang sering dipakai adalah fungisida topikal spesifik,

seperti preparat yang mengandung nystatin , ketokonazole,

klotrimazole, dan anti jamur yang diberikan secara sistemik.2,16

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan anti jamur tidak

secara komplit mengobati proses dari otomikosis ini, oleh karena agen-agen diatas

13

tidak menunjukkan keefektifan untuk mencegah otomikosis ini relaps kembali.

Hal ini menjadi penting untuk diingat bahwa, selain memberikan anti jamur

topikal, juga harus dipahami fisiologi dari kanalis auditorius eksternus itu sendiri,

yakni dengan tidak melakukan manuver-manuver pada daerah tersebut,

mengurangi paparan dengan air agar tidak menambah kelembaban, mendapatkan

terapi yang adekuat ketika menderita otitis media, juga menghindari situasi

apapun yang dapat merubah homeostasis lokal. Kesemuanya apabila dijalankan

dengan baik, maka akan membawa kepada resolusi komplit dari penyakit ini.3

2.3.9 Komplikasi

Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari

membrane timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang

terjadi, dan cenderung sembuh dengan pengobatan. Patofisiologi dari perforasi

membran timpani mungkin berhubungan dengan nekrosis avaskular dari membran

timpani sebagai akibat dari trombosis pada pembuluh darah. Angka insiden

terjadinya perforasi membran yang dilaporkan dari berbagai penelitian berkisar

antara 12-16 % dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini untuk

memprediksi terjadinya perforasi tersebut, keterlibatan membran timpani

sepertinya merupakan konsekuensi inokulasi jamur pada aspek medial dari telinga

luar ataupun merupakan ekstensi langsung infeksitersebut dari kulit sekitarnya.2

2.3.10 Prognosis 

Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat

terapi dengan anti jamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi

(penyembuhan) yang baik secara imunologi. Bagaimanapun juga, risiko

kekambuhan sangat tinggi, jika faktor yang menyebabkan infeksi sebenarnya

tidak dikoreksi dan fisiologi lingkungan normal dari kanalis auditorius eksternus

masih terganggu.1,12

14