BAB II

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis (03 Februari 2015)

A. Identitas

Nama : Tn. NN

No. rekam medik : 06.33.28

Tanggal masuk : 26 Februari 2015

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 75 tahun

Alamat : Jl. Beringin Jaya RT 09 /RW 06, Kelurahan 13 Ulu,

Palembang

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

B. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas hebat sejak satu hari sebelum masuk

rumah sakit.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas hebat. Sesak nafas

dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih

nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak

dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit

kepala, nyeri ulu hati, dan rasa mual.

± 1 minggu SMRS keluhan sesak nafas mulai dirasakan pasien.

Namun, sesak hanya muncul jika pasien melakukan aktivitas seperti

berjalan ke kamar mandi. Pasien masih merasa nyaman dengan posisi

berbaring, namun pasien perlu disanggah dengan 2-3 bantal. Pasien

3

4

mengaku kadang merasakan nyeri pada dada kiri yang menjalar ke ulu

hati. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar seperti merasa cemas

dan sering berkeringat.

± 1 tahun SMRS pasien pernah mengalami nyeri dada hebat. Pasien

sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit dan didiagnosa dokter

mengalami gangguan pada jantung. Selama 1 tahun terakhir pasien

mengaku sudah 3 kali keluar masuk Rumah Sakit untuk keluhan yang

sama.

± 2 tahun SMRS pasien mengaku sering mengalami batuk

berdahak. Pasien berobat ke Puskesmas dan dianjurkan menjalani

pemeriksaan dahak. Hasil dari pemeriksaan dahak menyatakan pasien

positif menderita penyakit TB paru. Pihak puskesmas lalu menyarankan

pasien untuk menjalani pengobatan TB selama 6 bulan. Pasien mengaku

selesai minum obat selama 6 bulan dan saat dilakukan pemeriksaan

dahak ulang, pasien dinyatakan sembuh.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kencing manis tidak diketahui karena pasien tidak pernah

memeriksakan diri ke dokter.

- Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga

disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pekerjaan : Tidak bekerja

- Perumahan : rumah sendiri

- Keuangan : kurang, golongan ekonomi menengah ke bawah

5

G. Kebiasaan

- Penderita memiliki riwayat kebiasaan merokok sekitar satu bungkus

perhari dan mengaku sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.

- Penderita mengkonsumsi kopi sebanyak 2 kali dalam sehari.

H. Gizi

- Penderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan dapat menghabiskan

1 porsi makanan, secara teratur.

- Nafsu makan baik sebelum sakit dan tidak ada perubahan selama

sakit, komposisi makanan berupa nasi, tahu/tempe, sayuran, dan ikan

dan ayam.

2.2. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Habitus : Astenikus

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukup

Heart Rate : 89 x/menit

Napas : 24 x/menit

Suhu aksila : 36,9 0C

B. Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, hiperpigmentasi ada, ikterus kulit tidak ada, kulit

teraba kering dan hangat, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada,

sianosis tidak ada.

6

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada

pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala

Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

Mata

Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada,

konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik kedua mata

tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur tidak ada,

gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, tidak ditemukan

adanya penyumbatan dan perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada.

Telinga

Liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran menurun.

Mulut

Lidah tidak tampak rhagaden, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada,

tonsil tidak ada pembesaran.

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid

tidak ada, JVP 5-2cmH2O.

Dada

Bentuk astenicus, sela iga tidak melebar, retraksi dinding toraks tidak ada,

tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.

7

Paru-paru

Palpasi : stem fremitus kiri melemah

Perkusi : sonor, pekak pada paru kiri

Auskultasi : ronki (-)/(-), wheezing(-)/(-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midaxillaris anterior

sinistra

Perkusi : batas atas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Suara jantung satu dan dua normal, ireguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris, scar (-), venektasi (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) pada regio epigastric, hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi : shifting dullness (-) undulasi (-)

Ekstremitas Atas

Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritem tidak ada, nyeri

otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan (+) 5, jari tabuh

tidak ada, eutoni, atrofi (+) , tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan

tangan tidak ada.

Ekstremitas Bawah

Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada,

kekuatan (+) 5, eutoni, atrofi (+) hiperpigmentasi tada, jari tabuh tidak ada,

pitting edema pretibia pada kedua tungkai (+).

8

2.3. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Tanggal 26 Februari 2015

Hemoglobin : 12,0 g/dl

Leukosit : 12.020 /cmm

LED : 63 mm/jam

Diffcount : 10/0/0/60/22/8

Trombosit : 439.000 /uL

Hematokrit : 36 %

Faal ginjal

Ureum : 53 mg/dL

Creatinin : 3,6 mg/dL

Uric Acid : 8,9 mg/dL

BSS Stick : 151 mg/dL

Tanggal 27 Februari 2015

Urine Lengkap

Bakteri : -

Berat Jenis : 1,020

Bilirubin Urine : -

Epitel Urine : ++

Kejernihan : 8-10

Keton Urine : Jernih

Kristal Amorf : -

Kristal Ca Oksalat : -

Kristal Uric Acid : -

Kristal Urine : -

Lekosit Urine : 4-5

Nitrit Urine : -

9

pH Urine : 6,0

Protein Urine : +++

Reduksi Urine : -

Silinder Urine : Granuler (+)

Urobiin Urine : -

Warna Urine : Kuning Muda

Elektrolit

Natrium Serum : 136 mEq/L

Kalium Serum : 3,7 mEq/L

B. Pemeriksaan EKG

Gambar 2.1. Hasil pemeriksaan EKG Tanggal 26 Februari 2015 di

IGD RSMP

10

C. Pemeriksaan Radiologi

Gambar 2.2 Pemeriksaan foto Thorax tanggal 27 Februari 2015

Hasil pemeriksaan:

Perselubungan homogen hemithorax kiri

Batas Jantung tidak jelas

Trachea deviasi ke kiri

Kesan :

Konsolidasi dan atelektasi paru kiri

2.4. Resume

11

Tn NN, seorang laki-laki berumur 75 tahun datang ke RS

Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat. Sesak nafas

dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih

nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak

dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit kepala,

nyeri ulu hati, nyeri dada dan rasa mual. Sekitar satu tahun terakhir pasien

mengaku sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan

nyeri dada. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan.

Dari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan keadaan umum

tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 110/80

mmHg , nadi 84 x per menit, isi dan tegangan cukup, heart rate 89x/menit

ireguler, RR 24x/menit, temperatur 36,9.0C Pemeriksaan leher tampak JVP

tidak meningkat. Pemeriksaan thorax interkostales tidak melebar,perkusi

redup disebelah kiri paru, auskultasi suara rhonki (-/-),batas jantung kiri

melebar. Pemeriksaan abdomen acites (-),hepatomegali (-), Pada ekstemitas

bawah edema pre tibia (-/-).

Pemeriksaan penunjang Laboratorium menunjukkan leukosit

meningkat, LED meningkat, Ureum meningkat, creatinin meningkat, uric

acid meningkat, BSS meningkat. Untuk pemeriksaan urine lengkat

didapatkannya protein urin +++, dan Silinder urine granuler (+). EKG

memperlihatkan adanya gambaran atrial fibrilasi, pemeriksaan rontgent

torax tampak batas jantung tidak jelas, konsolidasi dan atelektasi paru kiri.

2.5. Diagnosis Kerja

Atrial Fibrilasi et causa Kor Pulmonal

2.6. Diagnosis Banding

Atrial Fibrilasi et causa Congestife Heart Disssease

2.7. Tatalaksana

12

Penatalaksanaan di IGD

- IVFD D5% gtt 10x/menit (mikro)

- O2 4L

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Ambroxol syr 3x1 C

- Retaphyl 2x1/2 tab

- Furosemid 2x1/2 tab

- Combivent 3x1 flsh

- Cek Laboratoirum

- EKG

2.7. Prognosis

- Quo ad vitam : Dubia

- Quo ad functionam : Dubia Ad Malam

2.8. Pemeriksaan Anjuran

- Echocardiografi

2.9. Follow Up

Tanggal 04 Februari 2015S : Sesak nafas sudah tidak dirasakan os, os mengeluh tubuh terasa lemas.O : KU

SensoriumTD NRRTemperatur

Kepala

Leher

Thorax- Paru

InspeksiPalpasiPerkusi

:: ::::

:

:

:::

tampak sakit sedangKompos Mentis130/80 mmHg72 x/mnt, ireguler, isi dan tegangan cukup24 x/mnt36,60C

konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)

JVP (5-2) cmH2O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)vokal fremitus sinistra lebih lemah dari dextraTerdapat perubahan dari sonor ke pekak pada paru kiri.

13

Auskultasi

- CorInspeksiPalpasiPerkusiAuskutasi

Abdomen- Inspeksi- Palpasi

- Perkusi- Auskultasi

Ekstremitas- Superior- Inferior

:

::::

::

::

::

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

iktus kordis tidak tampaktrill tidak terababatas atas jantung sulit dinilaiS1/S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)

datarLemas, nyeri epigastric (-), turgor < 2”, hepar dan lien tidak teraba.Shifting dullness (-), undulasi (-)Bisinng Usus (+)

Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)Pitting pre tibia edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

A : Atrial Fibrilasi e. c Cor Pulmonale

P :

- IVFD RL gtt X/menit- Injeksi furosemid 1x 20 mg intravena- InjeksiRanitidin 2x50 mg intravena-Digoxin tablet 1x0,25 mg per oral-Spironolactone 1x25 mg-Aspilet 1x1 tab-Laxadyn syr 3x 1C

Tanggal 05 Februari 2015S : Os mengeluh nyeri ulu hati, tubuh masih terasa lemas.

14

O :

KU SensoriumTD NRRTemperatur

Kepala

Leher

Thorax- Paru

InspeksiPalpasiPerkusi

Auskultasi





:: ::::

:

:

:::

:

::::

:::::

::




simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)vokal fremitus sinistra lebih lemah dari dextraTerdapat perubahan dari sonor ke pekak pada paru kiri.

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)




A : Atrial Fibrilasi e.c Cor Pulmonale

P :


Tanggal 06 Februari 2015S : Os mengeluh demam, menggigil, dan sakit kepala

15

O :

KU SensoriumTD NRRTemperatur

Kepala

Leher

Thorax- Paru

InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi





:: ::::

:

:

::::

::::

::

::

::




simetris, retraksi (-)/(-), sela iga melebar (-/-)vokal fremitus sinistra lebih lemah dari dextraTerdapat perubahan dari sonor ke pekak pada paru kiri.Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)




A : Atrial Fibrilasi e.c Cor Pulmonale

P :


BAB II

Documents

Transcript of BAB II