BAB II

JUMP 1Klarifikasi Istilah dan Konsep

Dalam Skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:

1.TRIAGE :Suatu sistem seleksi pasien berdasakan tingkat kegawatdaruratan pasien yang ditangani dan dikategorikan menggunakan warna (biru,merah,kuning,hitam).2.Primary survey : Deteksi cepat dan koreksi segara terhadap kondisi yang mengancam jiwa.kemudian dilakukan tindakan life saving.3.Secondary survey : Dilakukan setelah primary survey,setelah keadaan mengancam jiwa diperbaiki.Lebih difokuskan pada riwayat pasien dan pemeriksaan fissik.4.Gurgling : Suara pernapasan abnormal seperti berkumur kumur karena ada cairan pada sekret atau darah5.Snoring : Suara pernapasan abnormal seperti mendengkur akibat adanya aliran udara yang tersumbat.6.Jejas : Lecet (tergores, luka sedikit, dsb) pd kulit7.Emfisema subcutis : Gas atau udara yang terdapat pada lapisan subkutis biasanya pada leher,wajah,dada.Paling sering ditemukaan saat pneumothoraks.8.Auskultasi vesiculer menurun : Suara pernapasan pada saat fase inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.Vesiculer menurun terdapat adanya cairan,udara,maupun jaringan 9.Deformitas : Kelainan bentuk biasanya tulang tertarik ke arah distal dan proksimal sehingga tulang memendek10.Krepitasi : Keadaan pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.11.Pneumothorax ventil kanan : Terdapat udara dalam cavum pleura.Udara dapat masuk ke dalam paru paru saat inspirasi dan tidak bisa keluar saat ekspirasi12.Thorakosentesis :Tindakan mengeluarkan akumulasi udara atau cairan dari clavum pleura menggunakan kateter/jarum pada SIC II line midclavicularis.

JUMP 2Menetapkan/Mendefinisikan Masalah

Dari skenario 1 kami menemuka beberapa masalah, yaitu :1. Apa hubungan usia,jenis kelamin dengan prevalensi kejadian kecelakaan?2. Mengapa pasien mengalami mengeluh nyeri dada dan sesak napas serta bahu kiri terasa nyeri?3. Bagaimana dokter jaga TRIAGE menggolongkan pasien?4. Bagaima dokter jaga dan perawat melakukan primary dan secondary survey?5. Apakah ada hubungan 3 jam SMRS dengan kondisi pasien?6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?7. Mengapa dilakukan cek lab darah dan radiologi?Apakah indikasinya?8. Bagaimana indikasi dan tatalaksana thorakosentesis?9. Apakah komplikasi dari thorakosentesis?10. Mengapa dokter menduga pasien mengalami pneumothoraks ventil kanan dan bagaimana penangan pertama pada pasien tersebut?11. Bagaimana mekanisme patofisiologi pemeriksaan fisik?12. Apakah Diagnosis banding dari kasus tersebut?13. Bagaimana penatalaksanaan secara keseluruhan?14. Bagaiman prognosis dari pasien tersebut?15. Apakah indikasi dari imobilisasi?16. Bagaimana alur informed consent untuk pasien gawat darurat?JUMP 3Analisis Masalah

1. Prevalensi Trauma Pada Kecelakaan.

Dalam dua tahun terakhir ini, kecelakaan lalu lintas di Indonesia oleh Badan Kesehatan Dunia (WHO) dinilai menjadi pembunuh terbesar ketiga, di bawah penyakit jantung koroner dan tuberculosis/TBC. Data WHO tahun 2011 menyebutkan, sebanyak 67 persen korban kecelakaan lalu lintas berada pada usia produktif , yakni 22 50 tahun. Terdapat sekitar 400.000 korban di bawah usia 25 tahun yang meninggal di jalan raya, dengan rata-rata angka kematian 1.000 anak-anak dan remaja setiap harinya. Bahkan, kecelakaan lalu lintas menjadi penyebab utama kematian anak-anak di dunia, dengan rentang usia 10-24 tahun. Di Indonesia, jumlah kendaraan bermotor yang meningkat setiap tahunnya dan kelalaian manusia, menjadi faktor utama terjadinya peningkatan kecelakaan lalu lintas. Data Kepolisian RI menyebutkan, pada 2012 terjadi 109.038 kasus kecelakaan dengan korban meninggal dunia sebanyak 27.441 orang, dengan potensi kerugian sosial ekonomi sekitar Rp 203 triliun - Rp 217 triliun per tahun (2,9% - 3,1 % dari Pendapatan Domestik Bruto/PDB Indonesia). Sedangkan pada 2011, terjadi kecelakaan sebanyak 109.776 kasus, dengan korban meninggal sebanyak 31.185 orang.

2. Mekanisme patofisiologi dari :2.1 JEJAS

Mekanisme jejas secara umum

Injurious Stimulus dapat menimbulkan :

a. Penurunan jumlah ATP (Adenosin Tri Phosphat) menurun sehingga organela yang bergantung pada pasokan energi dari ATP terganggu.

b. Kerusakan membran dapat mengganggu mitokondria (organel penghasil ATP), merusak lisosom (yang memiliki enzim perncerna, sehingga enzim tsb bocor ke dalam sitoplasma dan melumatkan seluruh sel), merusak protein penyusun membran plasma (seisi sel mengalami kebocoran).

c. Peningkatan jumlah ion Ca (Kalsium) dalam sitoplasma yang akan mengganggu kinerja sel terutama DNA.

d. Peningkatan bentuk-bentuk OH reaktif, seperti ion Hidroksida (OH-) dan H2O2.

Salah satu efek jejas ireversibel adalah perubahan morfologi yang akhirnya menimbulkan kematian sel. Kematian sel ada dua macam, yakni nekrosis dan apoptosis. Meskipun sama-sama kematian sel, tapi keduanya berbeda secara morfologi, mekanisme, dan perannya.

Perbedaan Morfologis dan Mekanisme antara Nekrosis dan Apoptosis

Singkatnya, proses nekrosis diawali dengan kerusakan membran yakni proses pelepuhan membran sel. Tingkat keparahan kerusakan membran ini juga merusak lisosom sehingga membuat organel perncernaan tersebut mengeluarkan enzimnya ke dalam cairan sel (sitoplasma). Alhasil, seluruh organel dan komponen sel "dikunyah" oleh enzim tersebut.

Sedangkan proses Apoptosis adalah kebalikannya, kerusakan justru berawal dari satuan terkecilnya yaitu kerusakan DNA dan larutnya inti sel. Selanjutnya sel tersebut terpecah menjadi fragmen-fragmen kecil dan mengalami fagositosis.

2.2 NYERI DADA DAN BAHU (ASTRID INA)

Nyeri Dada :Trauma tumpul fraktur costae pembuluh darah pecah (hematoma) iritasi syaraf nyeriSemakin banyak udara di pleura, tekanan semakin positif dan peregangan ujung-ujung syaraf yang terdapat pada pleura menyebabkan rasa nyeri

2.3 SESAK NAFAS

Kecelakaan dada membentur stang trauma tumpul pada thorax Robekan pada pleura viseralis dan dinding alevolus Membentuk suatu fistula yang mengalirkan udara ke cavitas pleura ketika bernapas terjadi (one-way valve) cavitas pleura penuh udara alveolus paru2 kolaps kompensasi sesak napas

2.4 NAFAS CEPAT DAN DANGKAL

Dalam skenario dokter menduga pasien mengalami pneumothorax ventil kanan sehingga pasien mengalami beberapa keluhan setelah terjadi kecelakaan seperti sesak nafas, pergerakan nafas cepat dan dangkal hingga pergerakan dada kanan tertinggal.

Paru-paru dibungkus oleh dua lapisan yang terdiri dari satu membran yang membentuk pleura viceralis dan pleura parietalis. Diantara pleura viceralis dan parietalis terdapat cavum pleura. Dalam cavum pleura terdapat sekitar 1cc cairan pleura yang berguna sebagai pelumas paru saat mengembang. Tekanan intra pleura selalu negatif dalam keadaan normal. Tekanan negatifpadaintrapleuramembantudalamprosesrespirasi. Secara garis besar, semua jenis pneumotorak mempunyai dasar patofisiologi yang hampir sama. Mekanisme pada saat inspirasi oleh karena tekanan negatif pleura maka bila ada hubungan antara dunia luar dengan cavum pleura maka udara akan masuk ke dalam pleura dan paru tidak akan mengembang. Pada pneumothoraks, tekanan dalam cavum pleura menjadi semakin positif oleh karena terdapatnya udara di dalam rongga pleura. Pada keadaan tersebut paru akan mengganggu ekspansi paru oleh karena tekanan di rongga pleura yang negatif diperlukan untuk menjaga supaya paru mengikuti gerak dinding dada. Bila jumlah udara cukup banyak maka pada saat inspirasiterjadi hiperekspansi cavum pleura yang dapat mengakibatkan penekanan pada mediastinum yang kemudian menekan sisi dada yang sehat.Padasaatekspirasi, mediastinalkembalilagikeposisisemula. Proses yang terjadiini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisamenerimaudarasecara maksimal dan bekerja dengan sempurna. Bila karena luka yang bersifat ventil, udara akan masuk ke rongga pleura setiap kali inspirasi dan terperangkap saat ekspirasi, hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasimenekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada parudancavumpleura terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak. 2.5 PERGERAKAN DADA KANAN TERTINGGAL

Trauma toraks kebocoran udara di paru-paru masuk ke rongga pleura (terjebak) memperbesar dinding dada kanan asimetris hipersonor saat diperkusi

1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 PERKUSI HIPERSONOR

Perkusi dinding thorax, dengan cara mengetuk dengan jari tengah tangan kanan pada jari tengah-tangan kiri yang ditempelkan dengan erat di dinding dada dicelah intercosta (kecuali pemeriksa kidal tentu sebaliknya). Ilmu ini meniru para pembuat anggur yang bisa memeriksa tong-tong anggur yang mereka perkusi dan memastikan dimana batas permukaan cairan anggur mereka karena memberikan getaran suara yang jelas berbeda.Hipersonor/tympanyadalah suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti : daerah Caverne-caverne paru, penderita asthma kronik terutama dengan bentuk dada barrel-chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong, bergema. Perkusi dilakukan dengan cara membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan thorax.

2.7 AUSKULTASI VESIKULER MENURUN

Suara nafas vesicular terdengar di semua lapangan paru yang normal. Barsifat halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Suara nafas vesikuler dapat meningkat ataupun menurun/melemah bergantung pada keadaan paru pasien. Suara paru vesikuler dapat mengeras pada orang kurus atau post exercise dan melemah pada orang gemuk atau pada penyakit-penyakit tertentu. Suara vesikuler melemah kemungkinan adanya cairan, udara, jaringan padat pada rongga pleura dan keadaan patologi paru.

2.8 EMFISEMA SUBKUTIS

Kecelakaan dada membentur stang trauma tumpul pada thorax Robekan pada pleura viseralis dan dinding alevolus Udara berpindah dari alveoli yang rupture tadi menuju intersisium dan sepanjang pembuluh darah paru,menuju mediastinum dan ke jaringanEmfisema subkutis spontan dapat terjadi karena peningkatan tekanan udara di paruyangmenyebabkan rupturepada alveoli.Udara berpindah dari alveoli yang rupture tadi menujuintersisium dan sepanjang pembuluh darah paru,menuju mediastinum dan ke jaringan.

2.9 EDEMA