BAB IISTATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIENa. Nama : Ny. ERb. Umur : 47 tahunc. Jenis Kelamin: Perempuand. Agama: Islame. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggaf. Alamat: Lorong Kompi No. 308 Sentosa Palembang g. No Rekam Medis: 898884h. Tgl masuk RS: 24 Juni 2015, pukul 23.35 WIB

II. ANAMNESIS(Dilakukan autoanamnesis pada 27 Juni 2015 pukul 14.00 WIB)Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas sejak 3 bulan SMRSRiwayat Penyakit Sekarang+ 3 bulan SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar ke punggung, nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk . Nyeri dirasakan terus menerus (+). Os berobat ke bidan dan dikatakan terkena penyakit lambung dan os lalu diberikan obat maag.+ 2 bulan SMRS, os mengeluh perut masih terasa nyeri di bagian kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), os juga mengeluh rasa penuh pada perutnya, mual (+), muntah (-), demam (-), BAB bewarna putih (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal. Os lalu berobat ke dokter umum dan dikatan sakit lambung+ 1 bulan yang lalu os mengeluh mengeluh perut masih terasa nyeri di bagian kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, frekuensi 4-5x sehari. Os juga mengaku badan os menjadi kuning (+).Os lalu datang ke poli RS Muhammadiyah dan di lakukan pemeriksaan USG, os dikatakan terdapat batu empedu.Os menolak untuk dirawat di RS Muhammadiyah. lalu os datang ke IGD RSMH Palembang

Riwayat Penyakit yang Pernah DideritaRiwayat penyakit dengan keluhan yang sama (-)Riwayat sakit kuning disangkalRiwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 23 Juni 2015, pukul 14.30 WIB)a. Keadaan UmumKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 64 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 20 x/menit, regular, abdominotorakalSuhu tubuh: 36,5 oCBerat badan: 48 kgTinggi badan: 158 cmRBW: 100 % (Normoweight)Kulit: Warna sawo matang, Pigmentasi (-), efloresensi (-), turgor baik

b. Keadaan Spesifik1. Kulit : Warna kuning (+) , efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi dalam batas normal, turgor baik.

2. KepalaBentuk: NormocephaliRambut: warna hitam-putih, alopesia (-)Nyeri tekan: -Deformasi: -

3. MataExopthalmus: -Emopthalmus: -Kelopak: Edema palpebra (-)Conjungtiva: Konjungtiva palpebral pucat (-/-)Sklera: sclera ikterik (+/+)Cornea: JernihPupil: Bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)Visus: Tidak diperiksaGerakan: Baik ke segala arahLap. Pandang: Defek lapang pandang (-)

4. HidungLubang: LapangSeptum: Deviasi septum (-)Selaput: Mukosa hiperemis (-)Ingus: -Nyeri tekan: -Pendarahan: Epistaksis (-)

5. MulutBibir: Pucat (-)Gusi: Hipertrofi ginggiva (-)Lidah: Atrofi papil lidah (-)Tonsil: T1-T1Faring: Faring hiperemis (-)

6. TelingaLubang: Meatus akustikus eksternus lapang (+/+)Selaput: Hiperemis (-)Pendengaran: BaikTophi: -Nyeri tekan: Nyeri tekan mastoid (-)

7. LeherKelenjar getah bening: Tidak terabaKelenjar gondok: pembesaran (-)Trachea: deviasi (-)Tekanan Vena: JVP (5-2) CmH20Kaku kuduk: -

8. DadaBentuk: NormalPembuluh darah: Venektasi (-)Buah dada: Ginekomastia (-)Nyeri tekan: -Nyeri ketok : -Krepitasi: -

9. Paru-paruParu Depan Inspeksi: statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela iga melebar -/- Palpasi: stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga melebar (-/-) Perkusi: sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-) Auskultasi: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Paru Belakang Inspeksi: statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela iga melebar -/- Palpasi: stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-), sela iga melebar (-/-) Perkusi: sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-) Auskultasi: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

10. Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: batas atas jantung ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas kiri: ICS V linea midclavikularis sinistra Auskultasi :HR= 64x/menit, reguler, HR=PR, M1>M2, T1>T2, A1